Клиническое исследование кожи

Идентификация кожных повреждений, или изменений, представляет собой проблему, сходную с таковой при распознавании клеток в мазке крови: мельчай­шие детали имеют огромное значение. На повреждения кожи может жаловаться сам больной или они могут быть обнаружены случайно при обычном медицинском обследовании больного или при предъявлении им жалоб более общего порядка, например на лихорадку, кашель, боли в суставах и др. Распознавание существен­ных и несущественных поражений кожи, с которыми обычно сталкиваются при рутинном обследовании больного, относится к обязательным элементам решения общей задачи, стоящей перед врачом.

Таблица 47-1. Типы кожных элементов

Плоские элементы (на уровне поверхности кожи)	Приподнятые элементы (над уровнем кожи)	Западающие элементы (ниже уровня кожи)
Макула (пятно)	Везикулы и пузыри	Атрофия (может быть на
Инфаркт (может быть	Пустулы	уровне кожной поверх­
ниже уровня кожной	Абсцесс (может быть как	ности )
поверхности)	в коже, так и над ее	Склероз (может быть и
Склероз (может быть как ниже, так и над уровнем кожной по­верхности)	уровнем)	над кожной поверхнос­ тью)
Киста
Папула	Эрозия
Волдырь	Экскориация
Телеангиэктазия (может быть и над уровнем кожной поверхности)	Бляшка Узелок (может быть в тол­ще кожи и ниже ее по­верхности)	Рубец (может быть и над поверхностью ко­жи)
	Язва
Вегетации	Свищ (может быть в
Кератозы	толще кожи и ниже ее
Десквамации (чешуйки)	поверхности)
Экссудат (корки) (может	Гангрена (может быть
быть ниже кожной по­верхности)	на уровне кожной по­верхности)
Лихенификация

Поскольку идентификация кожных поражений обязательна для постановки дерматологического диагноза, то глаз врача служит самым ценным инструментом, находящимся в его распоряжении. Необходимо обеспечить должную степень освещенности, желательно естественным светом. Осмотр всей поверхности кожи следует начинать с предварительной «поверхностной» оценки ее состояния у полностью раздетого человека. Порядок осмотра, как правило, следующий: вна­чале осматривают ногти, кожу передней и задней поверхности рук, затем после­довательно волосистой части головы, лица, туловища, ног, между пальцами ног, затем слизистые оболочки, в том числе полости рта и аноректальной области. Врач, обследующий больного, должен определить: 1) тип повреждения; 2) его форму; 3) расположение групповых кожных элементов (например, линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, лишаеподобное, зостероподобное, ползучее); 4) характер распределения повреждений.

Типы повреждений кожи могут быть классифицированы в зависимости от уровня их локализации по отношению к здоровой коже (табл. 47-1), например, различают поражения, располагающиеся в ее плоскости, распространяющиеся от нее, выступающие над ней и вдавленные в нее. Повреждения кожи, встречаю­щиеся в дерматологической практике, представлены на рис. 47-1 и в табл. 47-1, а их гистологические аспекты — на рис. 47-2—47-13.

Форма отдельного кожного элемента, расположение двух или более элементов по отношению один к другому иногда бывают диагностически очень ценными. Линейное расположение часто свидетельствует об их экзо­генном происхождении, они могут появляться при вовлечении в патологический процесс вены, компонентов лимфатической системы, артериолы. Линейный ха­рактер распределения кожных элементов часто обнаруживают в различных типах кожных гамартом, когда в процесс вовлекаются клетки эпидермиса, меланоциты или даже соединительная ткань дермы. В противоположность этому д у г о- и кольцеобразные формы кожных элементов и дуго- и кольцеобразное их скопление встречаются довольно часто, поэтому они в редких случаях могут помочь в установлении точного диагноза. Иридоподобное (называемое также мишенеподобным) повреждение вместе с тем относится к особым и важ­ным типам кольцеобразных элементов и имеет вид эритематозного пятна кольце­образной или концентрической формы или папулы с гноем или пузырьком в центре. Иридоподобные повреждения характерны для многоформной эритемы. Пятна кольцеобразной формы могут появляться при лекарственной болезни, вторичном сифилисе и красной волчанке. Элементы этой формы, покрытые че­шуйками, часто свидетельствуют о дерматофитозе, розовом лишае или псориазе. Волдыри, появляющиеся при ползучей сыпи, как и узелки в поздней стадии сифи­лиса, располагаются в ползучей (змеевидной) форме.

Рис. 47-1. Часто встречающиеся поражения кожи на туловище, определяемые при физикальном обследовании больного (данные Fitzpatrick и др.).

Рис. 47-2. Пятно. Это участок измененной кожи округлой формы, не выступаю­щий и не углубляющийся по отношению к окружающей коже. Пятно может быть любого размера и обусловлено гипо-(витилиго) или гиперпигментацией, связанной с меланином (Л) или гемосидерином (Г); в частности, это могут быть пятна цвета кофе с молоком и монгольские (Б), постоянные сосудистые изменения в коже, например при капиллярной гемангиоме или преходящем расширении капилляров, т.е. эритеме (В). Простым и надежным способом опре­деления экстравазации эритроцитов служит надавливание стеклянной пластин­кой (диаскопия) на край участка измененной кожи, имеющей красный цвет: если краснота остается, то изменение может носить характер розовой сыпи (Г), если же она исчезает, то повреждение имеет эритематозную природу и связано с расширением сосудов (ЕЗ).

Рис. 47-3. Папула. Обычно это уплотненный участок измененной кожи диамет­ром менее 1 см. Чаще всего он приподнят над окружающей поверхностью из-за метаболических отложений (А) или очаговых инфильтратов (Б) в дерме, а также местной гиперплазии клеточных элементов (В) в дерме или эпидермисе. Поверхностные папулы с четкими краями встречаются и при увеличении коли­чества эпидермальных клеток (В) или меланоцитов. Границы более глубоких дермальных папул, образующихся в результате клеточной инфильтрации, нечет­кие. Папулы или пластинки могут состоять из множественных небольших, тесно связанных, возвышений, называемых вегетациями (Б).

Рис. 47-4. Язва. При этом виде повреждения отмечается деструкция эпидермиса и верхнего сосочкового слоя дермы. В выявлении причины изъязвлений могут оказать помощь особенности их расположения, форма краев у основания, ха­рактер выделений, а также особенности взаимного расположения измененных участков, таких как узелки, ссадины, зоны расширенных сосудов, распределение волос или их отсутствие, пульсация.

Рис. 47-5. Узелок. Обычно в коже пальпируется плотное округлое эллипсовид­ной формы образование, расположенное глубже, чем папула, в дерме, под ко­жей (А) или в эпидермисе (Б). По глубине очага, в большей мере, чем по диа­метру, узелок изначально отличается от папулы. Узелки образуются в результате инфильтратов (А), неопластических процессов (Б), метаболических отложений в дерме или под кожей и часто указывают на системное заболевание. Поздние стадии сифилиса, туберкулез, глубокие микозы, лимфома и метастазирующие опухоли, например, могут проявляться в виде кожных узелков. Следовательно, возможна биопсия стойких неидентифицированных узелков с размель­чением части иссеченной ткани в стерильной ступе и последующим посевом с целью выявления грибов. Узелки могут формироваться и в результате доброкачественной или злокачественной пролиферации ксратиноцитов, например при кератоакантоме (Б), простой бородавке, плоскоклеточном или базальноклеточном раке.

Рис. 47-6. Волдырь. Это округлое или уплощенное бледно-красное возвышение кожи обычно непостоянно и исчезает в течение нескольких часов. Наблюдение за краями волдырей с помощью маркирующего кожу карандаша показывает, что они относительно быстро мигрируют в интактные участки прилегающей кожи. Волдырь образуется при отеке верхнего слоя дермы.

Рис. 47-7. Пузырек (размер менее 0,5 см) или пузырь (размер более 0,5см). Эти образования округлой формы возвышаются над поверхностью кожи и со­держат- жидкость. Их стенки часто истончены, в результате чего становятся прозрачными, поэтому в них можно видеть сыворотку, лимфу, кровь или внекле­точную жидкость. Образования формируются в результате расслоения кожи на разных уровнях: в эпидермисе (внутриэпидермальный пузырь) или в промежу­точной эпидермодермальной зоне (подэпидермальный пузырь).

Рис. 47-8. При расслоении кожи непосредственно под роговым слоем формиру­ется субкорнеальный пузырек или пузырь (А), например при импетиго или субкорнеальном пустулезном дерматозе. Внутриэпидермальные пузыри могут образоваться при межклеточном отеке или спонгиозе (Б), что обычно встре­чается при ^запоздалых реакциях эпидермиса с повышенной чувствительностью (контактный экзематозный дерматит) и при дисгидратической экземе (Б). Спон-гиотические пузырьки не всегда могут клинически определяться как пузырьки.

Рис. 47-9. Утрату межклеточных мостиков или десмосом называют акантолизом (А). Этот тип внутриэпидермальных пузырьковых образований встречается при обыкновенной пузырчатке: расслоение обычно происходит над базальным слоем (обыкновенная пузырчатка), но может произойти и сразу под субкорнеальным слоем (пузырчатка листовидная). Вирусы вызывают образование любопытного «раздувающегося поколения» эпидермальных клеток (Б), например при опоясывающем и простом лишаях, оспе и ветряной оспе. Пузыри вирусного происхождения часто имеют вдавленный пупкообразный центр.

Рис. 47-10. Пустула. Это округлое возвышение кожи содержит в себе белого, желтого или зеленовато-желтого цвета гнойный экссудат. Процесс может начинаться в волося­ном фолликуле (А) или вне его. Размер и форма пустул варьируют; фолликулярные пустулы вместе с тем всегда конической формы и в центре обычно содержат волос. Пу­зырьковые поражения при вирусных заболеваниях (ветряная оспа, оспа, коровья оспа, простой и опоясывающий лишаи) могут вторично превращаться в пустулезные. Для выявления грамположительных кокков во всех случаях необходима окраска по Граму и посев содержимого пустул.

Рис. 47-11. Бляшка. Образующееся над поверхностью кожи возвышение занимает боль­шую по отношению к высоте площадь. Часто оно образуется за счет слияния папул (при псориазе и грибовидном микозе). Лихенификация представляет собой пролифера­цию кератиноцитов и рогового слоя, приводящую к образованию бляшкоподобной структуры. Кожа представляется утолщенной, а детали ее строения подчеркнуты. Про­цесс обусловлен длительным трением и часто начинается при повышенной чувствитель­ности кожи. Лихенизация встречается при экзематозном дерматите.

Рис. 47-12. Чешуйки. Эпидермальные клетки полностью замещаются каждые 27 дней. Конечный продукт этого голокринового процесса представлен роговым слоем, клетки которого в норме не имеют ядер и безвозвратно утрачиваются. С ускорением пролифе­рации клеток эпидермиса, например при псориазе, роговой слой теряет нормальную структуру и клетки наиболее поверхностных слоев кожи продолжают содержать ядра. Эти десквамирующиеся слои клинически определяются как чешуйки. Из-за плотного прилегания они вызывают ощущение раздражения песком (кожа подобно наждачной бумаге). Они образуются вследствие местного усиления роста рогового слоя и типичны для солнечного кератоза (Б).

Рис. 47-13. Корки. Струпья образуются при высыхании на поверхности кожи сыворотки, крови или гнойного экссудата и служат признаком гнойной инфекции. Они могут быть тонкими, нежными, хрупкими (А) или утолщены и плотно фиксированы (Б). Струпья имеют желтый цвет при высыхании сыворотки, зеленый или желто-зеленый—гнойного экссудата, коричневый или темно-красный — крови. Поверхностные струпья представ­ляются в виде нежно-окрашенных тонких блестящих участков поверхности (А) и типич­ны для импетиго. Если экссудат распространяется на всю толщу эпидермиса, то струпья могут быть толстыми и фиксированными, т. е. эктима (Б).

Очаги слившихся элементов называют групповыми, они имеют относи­тельно небольшую диагностическую ценность, за исключением особой лишаеподобной формы, патогномоничной для простого или опоясывающего лишая Точно так же зостероподобная форма ограничена дерматомой в виде полосы и типична для опоясывающего лишая. Подобное распределение кожных узелков иногда встречается при метастазах рака молочной железы в кожу. Ретикулярная (сетевидная) форма повреждений часто появляется при расши рении сосудов и встречается при мраморной коже и livedo reticularis.

Распределению высыпаний на коже уделяют достаточно большое внимание при постановке дерматологического диагноза: значительно большее значение имеют их тип, форма и скопления. По распределению высыпания мож­но классифицировать на изолированные, очаговые и генерализованные. Термином «тотальный» обозначают вовлечение в патологи­ческий процесс всей поверхности кожи, включая ее волосистую часть и ногти. Если высыпания двусторонни и симметричны, то обычно они имеют эндогенную природу, т. е. распространяются гематогенным путем. Двусторонние симметрич­ные высыпания характерны для повышенной чувствительности и обычно свиде­тельствуют о реакции на лекарственные средства. При светочувствительности высыпания локализуются на участках тела, подверженных воздействию солнеч­ных лучей. На лице это обычно кожные складки на верхних веках, кожа воло­систой части головы, под подбородком и позади ушных раковин.