Этические основы психотерапии

Достаточно непросто обсуждать проблемы этической регуляции профессиональной деятельности, на сегодняшний день в нашей стране не имеющей ясного профессионального статуса. Рассматриваемая в контексте медицины, психотерапия обязана в качестве лечебной деятельности врачи руководствоваться принципом Гиппократа – "Самое главное – не навредить'". Учитывая современный "пограничный" статус психотерапии как междисциплинарной области знания, где наряду с естественнонаучными принципами медицинской модели все больший вес начинают набирать принципы гуманитарных наук, содержание гиппократовской максимы раскрывается как требование заботы о "благополучии" пациента, "принесении помощи без нанесения вреда или боли" (Поуп и Вазкез. 1991).

Между тем, очевидна неполнота и относительность подобного определения, поскольку никакое лечение, во-первых, не обходится без "неприятных процедур" прежде, чем выздоровление или облегчение будет иметь место – ведь даже чтобы избавить пациента от запора, порой не обойтись без клизмы, а чтобы снизить температуру, приходится пить горькие лекарства. Конечно, не стоит вульгаризировать проблему, ведь речь идет об этике психотерапии, т.е. о внутренних нравственных установках терапевта, которыми тот руководствуется по отношению к пациенту, в свете которых только и может оцениваться его конкретное действие, отдельная сессия или частный "эффект".

Правда, давление со стороны "рыночной политики" ощущается и в области психологической практики. В этом смысле поучителен пример современной медицины и психофармакологии, которые, идя на поводу требований своего потребителя, стремясь завоевать "своего" больного (клиента), все более стараются "подсластить пилюлю", обертывая горькие лекарства в сладкие оболочки и предлагая разборчивому пациенту все более совершенные и технически изощренные средства "усовершенствования" собственного здоровья. По аналогии с медициной, у психотерапии есть несколько выборов: один – шанс стать "сладкой", выбрав в качестве прообраза старца Луку из горьковского "На дне", цитировавшего известные строки: "Если к правде святой \Мир дороги найти не сумеет \Честь Безумцу, \Который навеет Человечеству сон золотой!".

Другой выбор состоит в адаптации психотерапии к модели высоко технологичной "службы сервиса", причем на сегодняшний день "почва" для подобного выбора пропахана и сдобрена вдруг выросшими, как опята после ливня, многочисленными психологическими консультациями. Что же, реалистично оценивая различные пространства отношений – "пациент-терапевт", "клиент-консультант", "клиент-целитель" и проч., по-видимому, следует всерьез задуматься о собственном профессиональном самоопределении, учитывая, в том числе, многообразие уже реально сформировавшихся клиентских ожиданий и разнообразие "психологических услуг", различие ценностных установок и тех и других.

Существует достаточно прагматичная "рыночно-товарная" точка зрения, согласно которой терапевт в той мере хорош и эффективен, в какой он приносит пациенту облегчение его страданий. Заключая терапевтический договор, терапевт, по мнению Страппа (1975), берется выполнить три основные функции по отношению к клиенту: 1) облегчение его эмоционального состояния путем понимания, поддержки и возвращения уверенности в себе; 2) обучение его, включая содействие его продвижению, росту, инсайту и зрелости; 3) обеспечение его "технический инструментарием" изменения собственного поведения. Что же можно добавить? С точки зрения продажи психотерапии в качестве научной технологии, кажется, договор составлен вполне грамотно, во всяком случая, до циничности ясно. Видимо, развивая именно это понимание отношений между пациентом и терапевтом, Страпп добавляет: клиент имеет право знать, что он приобретает в ходе данной сделки, а терапевт как производитель или продавец услуг отвечает перед покупателем (клиентом) и имеет определенные обязательства перед ним.

Подобный подход (наряду с иными), похоже, стихийно складывается и в нашей стране сейчас, но отвергать его "с порога" я бы не стала, хотя бы по той причине, что у него имеются сторонники и с "той", и с "другой" стороны; к тому же определенное рациональное зерно в нем содержится. Действительно, пациент имеет право на квалифицированную профессиональную терапевтическую помощь. Бесспорно, принимая пациента и заключая терапевтический альянс, терапевт вместе с пациентом должен сформулировать понятные пациенту и разделяемые им цели. Не вызывает сомнения требование от терапевта эффективности и ответственности за благополучие пациента. Вызывает протест (и известную долю брезгливости) попытка полного отождествления терапевтической практики с моделью "психологического сервиса" со всеми вытекающими требованиями к терапевту, понятными каждому работающему и рефлексирующему свою деятельность терапевту или консультанту.

Подойдем к обсуждаемой проблеме теперь с другой стороны, а именно, как понимать "благополучие" пациента и эффективность терапевта в его "обеспечении"? Предположим, пациенту стало лучше в результате использования плацебо-эффекта (хорошей рекламы, уютного помещения, мягкой манеры общения и т.д.), тем лучше, этический принцип не нарушен, хотя терапевт мог даже и не начать собственно работать. Возникает вопрос: терапевт действительно сделал все, что в его профессиональных силах для пациента или грамотно "поймал клиента на крючок", что вполне в духе идеологии социального манипулирования, но имеет ли это отношение к психотерапевтической этике, а говоря точнее – не противоречит ли ей? С другой стороны, если же пациент жалуется на ухудшение состояния в процессе психотерапии, то, следуя буквально принципу "не приноси вреда", терапевт обязан признать терапевтическое вмешательство неэффективным, либо пересмотреть и изменить лечение, либо проконсультировать пациента, у более опытного специалиста, либо порекомендовать альтернативное лечение. Кажется, все верно, но только по своей чисто внешней видимости. Всем известно, что психотерапия никогда не может быть уподоблена "хайвэю" к абсолютному, мгновенному и вечному благополучию, а терапевтический процесс полон порой весьма драматическими эпизодами во взаимоотношениях трансфера и контртрансфера; состояние пациента то улучшается, то ухудшается не только автохтонно, но и под воздействием динамики терапевтических отношений. Наконец, к психотерапевту обращается немалое количество "трудных пациентов" с расстройствами личности и сопутствующими психопатологическими синдромами, вообще проблематичных в отношении любого лечения. Безусловно, психотерапевт обязан использовать все средства контроля и проверки своей деятельности, в том числе, и перечисленные выше; но культура общества, в том числе, и профессионального сообщества, должна предоставлять терапевту известный "кредит доверия", предполагающий право личной ответственности за возможные риски и инциденты, включая и терапевтические неудачи. Примеры подобных прецедентов известны, вспомним хотя бы широко освещавшийся и дискутируемый "случай Эллен Вест", опубликованный, кстати, на русском языке в Московском психотерапевтическом журнале в 1993 году. Понятно, что обнародование неудачных случаев возможно только при достижении профессиональным сообществом довольно высокого уровня зрелости и открытости, пока еще не достигнутого у нас, но этическая и дидактическая ценность подобных публикаций, несомненно, очень высока, ведь, как известно, на ошибках учатся, а на своих учатся и учат еще лучше. Однако повторюсь, супервизия может достигнуть подобного уровня, без нанесения вреда самому терапевту, только параллельно с процессом реальной гуманизации и толерантности общества. Возможно было бы у нас, например, как это сделала очень известная американский терапевт, сотрудничающая с самим Кернбергом, Марша Линехан, опубликовать развернутое описание случая, закончившегося суицидом, и остаться в живых терапевту? (1993). Не думаю, так же как мне не известна ни одна публикация в нашей профессиональной печати по поводу пресловутых интимных отношений терапевта и пациента, хотя с потерпевшими от них мне, как терапевту, приходилось иметь дело.

Таким образом, проблема этических основ психотерапевтической деятельности на сегодняшний день существует. Она составляет предмет исследований и дискуссий во всем мире, а не только в нашей стране, где подобная профессия (немедицинского психотерапевта) только-только начинает формироваться, и поэтому мы позволим себе далее выделить и кратко обсудить несколько, на наш взгляд, основополагающих принципов, далеко не исчерпывающих всей сложности данной проблемы.

Конфиденциальность

Принцип сохранения конфиденциальности, т.е. буквально – секретности, предполагает сохранение в тайне, неразглашение информации, сообщаемой пациентом, а также анонимность его посещения терапевта для "третьих лиц". Терапевт, обсуждая с пациентом условия терапии. обязуется зашифровать истинное имя пациента в своих записях и протоколах, а также без согласия самого пациента не использовать транскрипты, аудио – и видеозаписи терапевтических сессий в научных публикациях или исследовательских целях. Соблюдение конфиденциальности само по себе служит мощным терапевтическим средством восстановления и укрепления разрушенных эмоциональных связей и отношений с людьми. Уверенность в соблюдении терапевтом принципа конфиденциальности возвращает пациенту доверие, позволяет становиться более открытым, способствует развитию позитивного переноса, а в качестве побочных следствий, ведет к уменьшению излишней тревожности, облегчает развитие "рабочего альянса" с терапевтом. Нарушение конфиденциальности допускается, если оно продиктовано экстренными обстоятельствами типа угрозы жизни пациента или в случае высокого риска гетероагрессии или иных форм антисоциального поведения. Очень важно сохранять возможность совместного с пациентом обсуждения случаев, когда, по мнению последнего, его конфиденциальность была нарушена.