Ведение больных с заболеваниями

КИШЕЧНИКА

В данной главе мы остановимся на особенностях ведения больных до и после операции, по поводу острой кишечной непроходимости, кишечных свищей различной локализации, опухолей и их осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация и непроходимость).

15.1. Особенности предоперационной подготовки 15.1.1. Острая кишечная непроходимость

Диагностика острой кишечной непроходимости подчас очень трудна, а результаты операции зависят от сроков хирургического вмешательства. «Врач не должен забы­вать, что непроходимость может иногда быть малоболез­ненной, иногда не осложняться рвотой, иногда при ней может быть и понос, и не вздутый, а плоский живот. Если хотя один из этих главных признаков выражен со всей присущей ему интенсивностью (жестокая боль, отврати­тельно пахнущая рвота, полная задержка газов, метео­ризм), для него этого будет достаточно, чтобы заподозрить непроходимость кишок» [Мондор Г. , 1937].

Острая кишечная непроходимость ведет к тяжелым расстройствам гомеостаза. Каждый орган при этом забо­левании претерпевает более или менее выраженные патоморфологические и патофизиологические изменения, которые в конечном итоге могут стать необратимыми и явиться причиной смерти.

Основные патогенетические механизмы, лежащие в основе тяжелейших нарушений при острой кишечной непроходимости, на которые должен быть направлен комплекс лечебных мероприятий в предоперационном и послеоперационном периодах, можно сформулировать следующим образом: 1) нарушение микроциркуляции в кишке выше зоны препятствия; 2) потери воды, электро­литов, ферментов,белка; 3) потери форменных элементов крови; 4) некротические процессы в стенке кишки; 5) пе­ремещение воды, электролитов и белков и проникновение инфекции в полость брюшины при развитии перитонита;

6) активация кишечной флоры, превращение ее в патоген­ную выше места препятствия; 7) воздействие экзоэндотоксинов на все органы и ткани; 8) расстройства пор­тального кровообращения в связи с тромбозом (воротной вены); 9) снижение функции печени; 10) вторичная ди­намическая кишечная непроходимость в связи с перитони­том; 11) сгущение крови; 12) ферментемия, токсемия;

13) болевой шок; 14) септический шок; 15) гипоксия в связи с высоким стоянием диафрагмы.

Предоперационный период ҿри острой кишечной непроходимости должен продолжаться не более 2—3 ч с момента поступления больного в стационар. За такой короткий промежуток времени устранить все указанные выше моменты не представляется возможным, особенно если учесть тот факт, что остается заболевание, обусловливающее тяжесть состояния больного. Однако можно добиться улучшения основных показателей гомеостаза и создать условия для благоприятного течения послеоперационного периода.

Основными задачами предоперационной подготовки являются: 1) декомпрессия желудочно-кишечного тракта (введение зонда в желудок и сифонная клизма); 2) па-ранефральная блокада; 3) борьба с нарушениями водно-электролитного баланса, КОС, гипопротеинемией; 4) дезинтоксикация организма (вливание 5—10 % растворов глюкозы, гемодеза, свежеконсервированной крови и т. д., а также введение гордокса, контрикала); 5) улучшение микроциркуляции (вливание реополиглюкина) и гемоди­намики (введение сердечных гликозидов, гормонов коры надпочечников); 6) антибактериальная терапия (приме­нение антибиотиков широкого спектра действия).

Все эти мероприятия следует начинать в предопера­ционном периоде, продолжать во время и после операции, помня о том, что патоморфологические и патофизиологи­ческие

изменения в органах не исчезают сразу же после оперативного вмешательства, а продолжаются иногда до 10—12-го дня послеоперационного периода.

Опухоли толстой кишки

Психологическая подготовка больного с опухолью толстой кишки часто приобретает большое значение, поскольку не исключена возможность и необходимость колостомии. Обслуживающий персонал не должен прояв­лять раздражительности или брезгливости при проведении больным ряда гигиенических мероприятий при подготовке кишечника к операции. Нужно помнить, что даже муже­ственные люди могут впасть в состояние крайней депрес­сии в связи с необходимостью колостомии, особенно в послеоперационном периоде. Врач обязан провести бесе­ду с больным. Родственники заранее должны быть готовы к этому, и их отношение к больному будет основой возвращения его к нормальной жизни и посильному труду.

На протяжении всего предоперационного периода больной получает высококалорийную, легко усвояемую пищу, богатую витаминами и с минимальным количест­вом шлаков. Накануне операции целесообразно назначить только жидкости (соки, кисель, чай)

Специальная подготовка больного к операции состоит в механическом очищении кишечника и борьбе с вирулен тной микрофлорой. Особенно тщательно подготовка должна быть проведена перед операциями на прямой и ободочной кишке.

Солевые слабительные следует назначить за 3—4 дня до операции (10% раствор сульфата магния по 5—6 столовых ложек в сутки). Можно использовать также по 100 мл в сутки отвар сенны из расчета 10 мг на 200 мл воды. Дополнительно больным с длительной задержкой стула целесообразно назначать вазелиновое масло по 20 мл 3 раза в сутки. За 2 дня до операции по вечерам больному ставят очистительные клизмы. Последнюю клиз­му (до чистой воды) делают за 2—3 ч до операции. А. Н. Рыжих (1968) считает, что для наилучшего опорож­нения кишечника от клизменной воды и остатков жидкого кала в день операции, кроме клизмы, необходимо ввести в прямую кишку резиновую трубку на глубину 5—6 см.

В последние годы предложена совершенно новая методика подготовки толстой кишки к операции — так называемый тотальный ортоградный лаваж кишечника [Корепанов В. И., Брехов Е. И., 1984; Amgwerd R., Ransh G.,1981]. Накануне операции вводят зонд в две­надцатиперстную кишку и со скоростью 3 л/ч перфузиру-ют подогретый до 37 °С изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера в количестве 10—12 л. Что­бы достичь снижения количества микробов в кишечнике, рекомендуют добавлять в солевой раствор 3—4 г неоми-цина, 2—4 г 1\линдамицина и 4 г метронидазола. Примерно у половины больных удается добиться полного исчезно­вения бактерий из кишечного содержимого. Известно, что в 1 мл содержимого толстой кишки находится 10⁷—10⁹ микробов — аэробов и анаэробов.

Антибиотикотерапия в предоперационном периоде в настоящее время применяется не всеми. Наши наблюде­ния подтверждают мнение других авторов [Ганичкин А. М., 1970; Steams M. ×., 1983, и др.] о том, что при снижении активности вирулентной флоры кишечника благодаря применению антибиотиков в значительной степени уменьшается частота осложнений в послеопера­ционном периоде. А. М. Ганичкин (1970) применяет один из антибиотиков по следующей схеме: неомицин по 1г, стрептомицин по 0,5 г, канамицин по 0,5 г через 6 ч в течение 2 сут. Мы назначаем невиграмон по 1 г 4 раза в сутки и фталазол по 1 г в сутки в течение 2 дней. Поскольку у больных, страдающих раком ободочной и прямой кишки, имҵется явное или скрытое нарушение проходимости кишечника, важное значение приобретает нормализация белкового и водно-солевого обмена. Дефи­цит ОЦК и его компонентов выражен тем больше, чем проксимальнее в ободочной кишке располагается опухоль, и находится в прямой зависимости от распространенности опухолевого процесса и вызванных им осложнений. Из­вестно, что гиповолемия служит благоприятным фоном для развития различных послеоперационных осложнений.

В предоперационном периоде могут наблюдаться кровотечения из опухоли, а также пенетрация с образо­ванием инфильтратов и абсцессов, перфорация в свобод­ную брюшную полость. При кровотечении из опухоли кишечника в большинстве случаев проводят гемостатическую терапию. При инфильтратах и абсцессах прихо­дится дренировать их и накладывать двуствольную колостому. Перфорация опухоли свидетельствует о далеко зашедшем процессе и требует немедленной лапаротомии, во время которой опухоль удаляют и формируют колосто-му или место перфорации дренируют, отграничивают тампонами и формируют двуствольную колостому. В настоящее время предпочтение при плановых операциях отдают одномоментной резекции

с наложением анастомо­за в сочетании с декомпрессивной операцией или без последней. При осложненных формах рака толстой кишки, когда больных оперируют в экстренных условиях, иногда возникают значительные трудности при выборе тактики. Единого подхода к выбору метода оперативного вмешательства по существу нет. Результаты лечения в значительной степени зависят от тактики. При плановых операциях по поводу рака прямой кишки в зависимости от распространенности и локализации опухоли в насто­ящее время производят брюшно-промежностную экстир­пацию прямой кишки, переднюю резекцию с формирова­нием анастомоза и брюшно-анальную резекцию с низве­дением.

Кишечные свищи

Известно, что кишечные свищи могут возникать как осложнение после любой операции на органах брюшной полости. Их накладывают и с лечебной целью. Иногда из лечебных они в связи с осложнениями превращаются в патологические, требующие специального лечения.

Трубчатые свищи чаще всего лечат консервативно. Если такое лечение не дает эффекта, то оно является предоперационной подготовкой к хирургическому вмеша­тельству. По мнению П. Д. Колченогова (1964), эта под­готовка заключается в освобождении кишечника с помо­щью слабительных средств, покое и голодной диете в течение 5—6 дней (3 стакана бульона, 3 стакана компо­та, 60 г сахара и 60 г масла в сутки), приема 3 раза в сутки настойки опия по 8 капель. Положение больного на боку, противоположном расположению наружного отверстия свища. При таких условиях задняя стенка кишки («шпора») отходит от свищевого отверстия, улуч­шается проходимость кишки и, следовательно, создаются условия для его заживления. Проводят парентеральное питание (интралипид и аминозол, 10—20 % растворы глюкозы). Можно рекомендовать ежедневное введение в свищ 2—3 мл 10 % раствора йодида калия. В большинст­ве случаев неосложненных трубчатых свищей подобная тактика бывает эффективной. При осложненных свищах прибегают к фистулографии для выяснения характера осложнения. Если по ходу канала имеются полости или гнойные затеки в мягких тканях, то их вскрывают и дренируют, а затем проводят курс консервативной тера­пии.

Губовидные свищи в большинстве случаев требуют хирургического лечения. При этом большое значение приобретает вопрос о выборе сроков операции.

Помимо общих принципов предоперационной подго­товки, у больных с кишечными свищами особое значение приобретают мероприятия по ликвидации гипопротеинемии и коррекции нарушенного водно-электролитного об­мена. Борьба с обезвоживанием и гипопротеинемией осу­ществляется путем парентерального введения жидкостей и белковых препаратов, свежеконсервированной крови, плазмы и альбумина. П. Т. Волков (1968) рекомендует следующую схему подготовки больного к операции закрытия кишечного свища: 1) лечение свища только открытым способом (под каркасом); 2) постельный режим (больной должен лежать на стороне, противопо­ложной локализации свища); 3) ежедневные общие ван­ны, под влиянием которых улучшается кровообращение в коже, больной становится более бодрым; 4) уход за кожей вокруг свища; 5) назначение специальной диеты;

6) непосредственно перед операцией постановка очисти­тельных клизм Последняя должна быть сделана не позднее чем за 10—12 ч до операции. За 3—4 дня до опера­тивного вмешательства назначают антибиотики по схеме, аналогичной той, которую применяют при раке толстой кишки.

Диету меняют в зависимости от локализации кишеч­ного свища, увеличения или уменьшения размеров свищевого отверстия, общего состояния больного.

Вопрос об уходе за кожей, окружающей свищ, приоб­ретает особое значение в общем, плане подготовки боль­ного к операции, так как инфекция, всегда имеющаяся вокруг свища, попадая на мацерированную кожу, может осложнить течение послеоперационного периода. Иногда защита кожи от действия кишечного содержимого пред­ставляет сложную задачу. Применяемые для борьбы с дерматитом способы делятся на способы механической (обтураторы, повязки, кишечные протезы), биологической (мясо, мясной сок, ацидофильная паста, буферные раство­ры) и физической (мази, присыпки, пасты и др.) защиты.

Существует много методов обтурации свищей. Можно с уверенностью сказать, что если удается успешно решить проблему обтурации, то питание больного будет полноценным, а борьба с дерматитом успешной. Методы обтурации делятся на эндокишечные, экзокишечные и сме­шанные. Однако при несоблюдении показаний к обтура­ции и в отсутствие определенных условий (хорошая прохо­димость отводящей кишки, неполные кишечные свищи, наличие сформировавшегося свища, отсутствие гнойных затеков,

абсцессов, флегмоны передней брюшной стенки) такая манипуляция может принести вред.

Особо следует остановиться на поведении больных с несформировавшимися кишечными свищами. Как прави­ло, все существующие методы обтурации, особенно эндо­кишечные, противопоказаны при свищах, открывающихся в гнойную рану. Применение обтураторов, как правило, приводит к превращению неполного свища в полный, что сразу же ухудшает прогноз.

При несформировавшихся свищах можно использо­вать лишь нетравматичные экзокишечные методы обту­рации: давящие повязки, пелоты, повязки из поролоновой губки и т. д. Наиболее рационально открытое (под карка­сом-) ведение больного с обеспечением постоянной аспи­рации кишечного содержимого из раны (об этом свиде­тельствует и наш собственный опыт). При сформировав­шихся свищах надежными являются методики обтурации по Колченогову, Вицину и др. В некоторых случаях

большую помощь оказывает нетравматичный и легко заменяемый ватно-марлевый обтуратор.

При высоких свищах и больших потерях кишечного содержимого следует попытаться с помощью эндоскопа провести тонкий катетер в отводящую петлю, собрать все отделяемое из свища, пропустить его через сито, добавить этиловый спирт и гидролизаты. Указанную смесь вводят капельно в отводящую петлю. Если это не удается, а потери при тонкокишечном свище превышают 1000 мл в сутки, то необходимо произвести отключение свища. Чем раньше выполнено такое оперативное вмеша­тельство, тем благоприятнее прогноз.

В качестве иллюстрации трудностей, которые возни­кают при ведении больных с кишечными свищами, приво­дим следующее наблюдение.

Больной М., 45 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии, с полным губовидным свищом в тонкой кишке. Три года назад получил ножевое ранение печени. После операции на протяжении 3 лет 4 раза был оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости. Послед­няя операция, произведенная 2 мес назад, осложнилась образованием свища тонкой кишки. Попытки консервативного лечения по месту жите­льства оказались неэффективными. При поступлении больной резко истощен (дефицит массы тела 20 кг). Чуть выше пупка по средней линии определяется губовидный полный, сформировавшийся свищ тон­кой кишки. Умеренно выражен дерматит. Потери кишечного содержи­мого достигали 1500 мл в сутки. В отводящую петлю удалось провести катетер на глубину 30 см. Начаты энтеральное питание и интенсивная терапия, включающая парентеральное введение плазмы, альбумина, раствора глюкозы. Однако катетер выскочил через 3 дня, и состояние стало ухудшаться. В таких условиях решено произвести отключение свища.

Под эндотрахеальным наркозом косым разрезом от середины рас­стояния между пупком и мечевидным отростком по направлению к передней верхней ости правой подвздошной кости вскрыта брюшная по­лость. В рану предлежит конгломерат петель тонкой кишки, спаянных, инфильтрированных и припаянных к передней брюшной стенке в. проек­ции свища. Выделен участок подвздошной кишки протяженностью 35—40 см от илеоцекального клапана. Стенка ее на этом. участке оказа­лась резко инфильтрированной с Рубцовыми перетяжками. С большими техническими трудностями, с помощью введенного в приводящую петлю свища катетера, обнаружена приводящая петля, но вывести ее в рану или мобилизовать не представлялось возможным. Удалось сформиро­вать анастомоз в глубине брюшной полости между приводящей петлей тонкой и печеночным углом ободочной кишки. Течение послеоперацион­ного периода тяжелое. Постепенно на фоне интенсивной терапии состоя­ние больного улучшилось. Резко уменьшилось количество отделяемого из свища. Масса тела увеличилась на 8 кг. Стул ежедневный. Через 5 мес предпринята повторная операция — резекция тонкой кишки со свищем и формированием тонко-тонкокишечного анастомоза с оставле­нием ранее наложенного анастомоза для отключения. Больной осмотрен черсч год. Жалоб не предъявляет.

Таблица 15.1. Результаты лечения больных с несформировавшимися свищами

Локализация свища	Число больных
всего	со сви­щами , переве­денны­ми в сформи­ровавшиеся	опери­ровано с несформировавшими ся свищами	умерло после ранних опера­ций	умерло без опе рации	выздо­ровело
Свищ тонкой кишки
Множественные сви­щи тонкой кишки					-
Свищ толстой кишки					—
Сочетанные свищи					—
Итого...

Эффективность лечения больного с несформировавши­мися свищами иллюстрирует табл. 15.1.

Таким образом с помощью консервативного лечения удалось перевести несформировавшиеся свищи в сформи­ровавшиеся у 47 из 86 больных. В дальнейшем им была успешно произведена радикальная операция. Операции при несформировавшихся свищах носили вынужденный характер и заключались в одно- или двустороннем отключении свища. Из 34 таких больных 16 умерли в послеоперационном периоде.

Надо подчеркнуть, что к каждому больному с кишеч­ным свищем необходим индивидуальный подход. Один и тот же метод может быть эффективным у одного больного и привести к ухудшению состояния у другого.