Особенности ведения больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде

Коренные социальные преобразования в СССР, рост материального благосостояния народа, повышение куль­туры населения, успехи медицинской науки позволили в значительной степени увеличить продолжительность жиз­ни. По данным переписи населения 1979 г., по сравнению с дореволюционным периодом она увеличилась более чем в 2 раза. Средний возраст составляет 76 лет.

За последние 50 лет прослойка лиц, достигших 60 лет, в ряде республик страны превышает 17 % населения [Петровский Б. В., 1974]. Даже на Севере, где наметил­ся процесс «омоложения» населения, связанный с мигра­цией трудоспособных людей из других районов, удельный вес лиц старше 50 лет, например в Архангельской об­ласти, по переписи 1979 г. составляет 20,7 % населения области [Бычихин Н. П., 1980]. По данным ООН, тенден­ция к значительному увеличению доли лиц старших возрастов в общей структуре населения в той или иной степени отмечается и в экономически развитых странах.

Естественно, что с ростом числа людей пожилого и преклонного возраста из года в год увеличивается и контингент больных этой возрастной группы. По данным Московского городского научно-исследовательского ин­ститута скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, еже­годно увеличивается число лиц старше 60 лет, нуждаю­щихся в срочной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости. Так, число по­жилых лиц, оперированных по поводу острого аппенди­цита в 1966 г., возросло почти вдвое по сравнению с 1946 г. Более чем в 2 раза увеличилось поступление в клинику пожилых людей по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Значительно чаще такие больные поступают с различными формами острой ки­шечной непроходимости, острым холециститом, панкреа­титом, ущемленной грыжей.

По нашим наблюдениям, контингент лиц пожилого и старческого возраста составляет примерно 25 % хирурги­ческих больных стационара, причем с каждым годом уве­личивается и число оперативных вмешательств, выполня­емых в этой возрастной группе. us

Ослабление регулирующего влияния высших отделов ЦНС, падение функциональной активности желез вну­тренней секреции (половые, надпочечники, щитовидная), трофические изменения в тканях делают стареющий ор­ганизм особенно уязвимым при хирургическом вмеша­тельстве. Общеизвестно, что люди пожилого и преклонно­го возраста более тяжело переносят различные заболе­вания, а тем более хирургические вмешательства. У них чаще возникают общие и местные осложнения, что связано с понижением реактивности, проявляющимся снижением адаптационных возможностей стареющего организма. Так, показатели послеоперационной леталь­ности больных старше 50 лет в 6,5 раза превышают аналогичные показатели лиц молодого и среднего воз­раста [Бычихин Н. П., 1980].

Отсюда понятен интерес к гериатрии, как в нашей стране, так и за рубежом. Разработка методов повыше­ния сопротивляемости организма и его реактивности у лиц пожилого и преклонного возраста стала одной из актуальных проблем теоретической и практической меди­цины. Следует подчеркнуть, что в настоящее время в геронтологии, особенно в ее новом разделе, который стал развиваться в последние годы, — хирургической гериат­рии, много неясного, спорного. Некоторые вопросы тре­буют накопления фактов, тщательной проверки и даль­нейших научных исследований. Так, недостаточно четко классифицированы возрастные группы. Как известно, на Международном конгрессе геронтологов в Киеве (1972) большие споры вызвал вопрос о том, с какого периода определяется пожилой возраст. Отсутствие единой клас­сификации возрастных групп мешает сравнению данных различных авторов. Наибольшее признание получила ра­бочая классификация, принятая геронтологической конференцией в Ленинграде в 1962 г. Согласно этой классификации, лиц 45—59 лет относят к среднему во­зрасту, 60—74 лет — пожилому, лиц 75 лет и старше считают старыми, а лиц старше 90 лет — долгожителями. Разумеется, подразделение на возрастные группы услов­но. При определении степени операционного риска у пожилого и старого человека хирург руководствуется не только его фактическим возрастом, но и «биологиче­ским», определяющим степень соответствия состояния здоровья особенностям функции данной возрастной группы.

Вместе с тем следует напомнить, что чем глубже выражены функциональные изменения в организме пожи­лого человека, обусловленные как основной болезнью, так и сопутствующими возрастными сердечно-легочными заболеваниями, тем более простои и щадящий вариант операции должен быть выбран для данного больного.

Мы неоднократно убеждались в том, что при эффек­тивной предоперационной подготовке, направленной на коррекцию возникших нарушений гомеостаза и измене­ний в органах и системах, правильном выборе обезболи­вания, хорошо продуманном ведении больного в после­операционном периоде, своевременной профилактике ос­ложнений и борьбе с ними

можно добиться благоприят­ного исхода даже при большом объеме оперативного вмешательства у лиц пожилого возраста. Однако это требует от хирурга и анестезиолога-реаниматолога зна­ний основ хирургической гериатрии, что позволит инди­видуализировать лечение.

Решение вопроса о переносимости операции больными пожилого и старческого возраста порой наталкивается на значительные трудности. В этой возрастной группе особое значение приобретает утонченная диагностика заболевания, по поводу которого предполагается опера­тивное вмешательство, а также определение характера и степени выраженности, сопутствующих сердечно-сосуди­стых, легочных и других заболеваний, отдельные из кото­рых могут быть противопоказанием к операции. Следует иметь в виду, что начальные симптомы тех или иных заболеваний, особенно онкологических больных такой возрастной категории, часто бывают стертыми, неопре­деленными. Тщательное и хорошо продуманное обследо­вание позволяет определить хирургическую тактику, вы­брать метод обезболивания, операционный доступ и т. д. Вместе с тем, как указывают П. В. Рыжов и И. Е. Клоч­ков (1969), исследования не должны быть слишком утоми­тельными и тягостными для больного преклонного воз­раста.

Как известно, при старении в результате морфологи­ческих изменений дыхательной системы, заключающихся в потере эластичности легочной ткани, уплотнении легоч­ных мембран, в значительной степени затрудняется га­зообмен между альвеолярным воздухом и капиллярной кровью. Пожилые люди часто страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, эмфизема легких).

Все это отражается на функции дыхания. Так, у пожилых людей уменьшается ЖЕЛ примерно в 2 раза по сравнению с этим же тестом у молодых. С возрастом в значительной степени снижается и максимальная венти­ляция легких (МВЛ). Дыхательные движения становятся более поверхностными, увеличивается частота дыхания. Снижение ЖЕЛ, увеличение объема остаточного воздуха уменьшают эффективность вентиляции легких у пожилых людей, что особенно проявляется при повышенной по­требности к дыхательной функции (операции на органах грудной полости). Эти особенности легочного газообмена у лиц пожилого и старческого возраста должны быть тщательно оценены в дооперационном периоде и учтены при выработке показаний к операции и выборе мето­да ее.

В послеоперационном периоде необходимо принять меры, не допускающие усиления обструкции бронхиаль­ного дерева. Для этого нужно уменьшить бронхоспазм, отек слизистой оболочки, секрецию мокроты.

Замедление выделения лекарственных средств из ор­ганизма вследствие снижения экскреторной функции почек и основного обмена, повышенная чувствитель­ность у лиц пожилого и старческого возраста к действию обезболивающих и наркотических веществ диктуют необ­ходимость уменьшить дозу медикаментов на половину обычной дозы взрослого [Рыжов П. В., Клочков И. Е., 1969].

Изменение активности ферментативных процессов, принимающих участие в метаболизме, с возрастом часто приводит к извращенной реакции организма на введение медикаментозных препаратов. Пожилым людям следует с осторожностью назначать сочетание многих лекарств, тем более на длительное время.

Для лиц старческого возраста опасен морфин из-за его угнетающего действия на дыхательный центр с ос­лаблением кашлевого рефлекса. Связанное с этим нару­шение дренажной функции легких у ослабленного боль­ного, длительно находящегося в постели, способствует возникновению ателектазов и пневмоний. В пожилом и старческом возрасте после больших операций на органах брюшной и грудной полостей при длительном постельном режиме особое значение приобретают активное поведение больного, частое изменение положения, общий массаж тела, назначение бронхолитических, сердечно-сосудистых средств и др.

Особое внимание мы придаем дыхательной и лечебной гимнастике. Ее должен проводить методист кабинета лечебной физкультуры, умеющий дозировать упражнения и предупредить перегрузку организма при их выполнении. В нашей клинике в обязанность среднего медицинского персонала, а иногда и лечащих врачей входит обучение больного откашливаний мокроты.

Особенно хорошо зарекомендовали себя периодиче­ские ингаляции закиси азота с кислородом в отношении 1:3 с помощью наркозного аппарата прерывистого потока (НАПП). Это мероприятие способствует снятию болевого синдрома и хорошему откашливанию. В отличие от промедола указанная смесь не угнетает дыхательный центр.

У большинства больных старше 60 лет отмечаются явления атеросклероза и кардиосклероза, поэтому компенсаторные возможности сердечной мышцы ограничены. Вследствие этого в послеоперационном периоде обяза­тельно после консультации кардиолога назначение сер­дечных гликозидов (строфантин или коргликон). Необхо­димо помнить, что у больных пожилого и старческого возраста признаки интоксикации

гликозидами могут на­ступить раньше, чем будет достигнут терапевтический эффект, поэтому доза должна быть уменьшена до полови­ны обычной. Для улучшения коронарного кровотока больным с явлениями стенокардии в анамнезе или с рубцовыми изменениями в миокарде вследствие перенесенно­го в прошлом инфаркта показаны нитропрепараты.

Возникающая в послеоперационном периоде мерца­тельная аритмия опасна развитием тромбоэмболических осложнений. При тахисистолической форме могут раз­виться аритмический коллапс, сердечная недостаточность. В таких случаях не стоит добиваться восстановления правильного синусового ритма. Достаточно уменьшить число желудочковых сокращений при помощи сердечных гликозидов, изоптина и др.

Однако следует иметь в виду, что возникающая в послеоперационном периоде у пожилых людей мерцатель­ная аритмия нередко приобретает упорное течение и трудно купируется антиаритмическими препаратами. В таких случаях, если мерцательная аритмия не связана с произведенной операцией или с ее последствиями, не стоит игнорировать электрическую дефибрилляцию, кото­рая и предназначена для людей пожилого возраста.

Больным пожилого возраста в послеоперационном периоде особенно важно назначить витамины группы В. Известно, что тиамин, никотиновая кислота благоприятно

влияют на венечное кровообращение. Однако, у пожилых людей витамины группы В часто вызывают аллергиче­ские реакции.

В последние годы установлено [Тертичная Ж. М., 1974] благоприятное влияние на миокард анаболических стероидных гормонов, в частности неробола. Эти гормоны стимулируют синтез белка в некоторых органах, в том числе в сердечной мышце, а также нормализуют углевод­ный и жировой обмен. Препарат особенно показан в послеоперационном периоде лицам пожилого и старче­ского возраста при истощении для улучшения компенсаторных и адаптационных процессов. Неробол назнача­ют внутрь в дозе от 1 до 5 мг в сутки в течение 1 мес (длительность лечения зависит от его эффективности). Неробол противопоказан при раке предстательной желе­зы и острых заболеваниях печени, так как способен выз­вать внутрипеченочный холестаз с желтухой.

Известно, что действие сердечных гликозидов на мышцу сердца возможно лишь при определенном соотно­шении внутри- и внеклеточных электролитов (калий, натрий, кальций, магний), поэтому у пожилых больных в послеоперационном периоде следует каждые 2—3 дня исследовать плазму на содержание этих электролитов и своевременно восполнять их дефицит, а также тщательно следить за диурезом. У таких больных легко развивается гиперкалиемия, что обусловлено, с одной стороны, осо­бенностями электролитного обмена, с другой — меньшей устойчивостью тканей к операционной травме [Ашра-фов А. А., 1974]. В связи с этим следует осторожно ис­пользовать натрийсодержащие растворы.

Значительные изменения претерпевают свертывающая и противосвертывающая системы крови. Как показа­ли исследования, провҵденные В. А. Студничко (1968), уже в дооперационном периоде у больных данной воз­растной группы преобладают гиперкоагуляционные свой­ства крови, которые особенно проявляются при злокаче­ственных новообразованиях и острых воспалительных процессах в органах брюшной полости (перитонит, де­структивный аппендицит, холецистит и панкреатит), а также при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосуди­стой системы, выраженном атеросклерозе. При этом по­казатели тромбоэластограммы меняются следующим образом: время тромбҾпластино- и тромбинообразования укорочено, формирование фибринного сгустка (К) проис­ходит быстро, максимальная амплитуда кривых (МА) высокая, эластичность сгустка (Е) больше, общий индекс свертывания и гиперкоагуляции увеличен. По дан­ным коагулограммы, время рекальцификации находится в пределах нормы, толерантность плазмы к гепарину повышена, количество фибриногена увеличено, фибринолитическая активность понижена, содержание протромбина в крови несколько выше, чем у лиц среднего возраста.

Под влиянием обезболивания и операции нарушения равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови у людей пожилого и старческого возраста еще больше усугубляются. При анестезии за­кисью азота с фторотаном и закисью азота с эфиром воз­никает гиперкоагуляция. Коагуляционная активность не меняется при обезболивании азеотропной смесью фторотана с эфиром и понижается при использовании спирто-во-глюкозной смеси с эндотрахеальной оксигенацией. При тенденции к гиперкоагуляции крови и особенно при претромботическом состоянии вопрос о методе анестезии решается в пользу применения азеотропной смеси фторотана с эфиром или спиртово-глюкозной смеси с эндо­трахеальной оксигенацией. При гипокоагуляции показано обезболивание закисью азота в сочетании с циклопропаном.

Характер, продолжительность, травматичность опера­тивного вмешательства также могут вызывать диспро­порцию показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови. Гиперкоагуляционные свойства более вы­ражены при холецистэктомии, резекции желудка,

особен­но на 3—7-е сутки после операции, что обусловлено по­вышением толерантности плазмы к гепарину, увеличени­ем количества фибриногена, снижением фибринолитиче-ской активности.

Для того чтобы провести профилактическую терапию антикоагулянтами, необходимо учитывать особенности соотношений показателей свертывающей и антисвертыва­ющей систем крови. Больным, которым предстоит хирур­гическое вмешательство при сопутствующих сердечно­сосудиӁтых заболеваниях, выраженном атеросклерозе, ожирении, В. А. Студничко (1968) рекомендует профи­лактически назначать антикоагулянты (фенилина) даже при нормальных тромбоэластограмме и коагулограмме. В послеоперационном периоде очень осторожно применя­ют гепарин. Хорошо себя зарекомендовали дезагреганты (трентал, реополиглюкин).

Многие авторы отмечают у больных старческого возраста частые гнойные осложнения, что объясняется пониженной сопротивляемостью стареющего организма инфекции. Исследование иммунологичеӁкой активности больного пожилого возраста в различные сроки после операции часто свидетельствует об угнетении факторов неспецифической защиты, что в прогностическом плане может указывать на возникновение нагноительного про­цесса. Нагноению послеоперационной раны способствует сахарный диабет, нарушение обмена веществ, обильное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и измененная трофика тканей, плохо переносящих гипо­ксию или анемию, вызванную операционной травмой. Естественно, что все изложенное выше диктует необходи­мость соблюдения асептики при хирургических вмеша­тельствах у лиц пожилого возраста.

Учитывая, что в данной возрастной группе нагноение раны может протекать при нормальной температуре тела и без характерных болей, П. В. Рыжов и И. Е. Клочков (1969) рекомендуют чаще осматривать рану после опера­ции, даже если больной не предъявляет жалоб. Регене­ративные способности тканей у пожилых людей снижены, поэтому швы рекомендуется снимать на 9—10-й день, а у лиц, оперированных по поводу онкологических заболева­ний, на 15—16-й день после операции. Чем старше боль­ной, тем чаще наблюдаются послеоперационные ослож­нения вообще и нагноение послеоперационной раны в частности. При нагноении раны широкое применение на­ходят метилурацил и пентоксил. У больных пожилого возраста использование этих пиримидиновых производ­ных особенно оправдано, так как они улучшают течение некротических процессов в ране, стимулируют фагоцитоз и ускоряют регенерацию. Метилурацил назначают внутрь по 0,3 г 3 раза в сутки.. После очищения раны от некроти­ческих масс рекомендуется использовать 10 % метилура-циловую мазь.

Кислото- и ферментообразующая функции желез сли­зистой оболочки желудка имеют особенности у лиц пожи­лого и старческого возраста. При старении количество вырабатываемого желудочного сока и его перевариваю­щая сила уменьшаются, кислото- и ферментообразующая функция его понижается [Волощенко И. И., 1965]. В старческом возрасте нарушается и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Гипокинезия мускулатуры желудка и кишечника, гастро- и колоптоз, снижение физической активности — все это способствует возникнове­нию «старческого» запора, что следует учитывать при назначении диеты в до- и послеоперационном периоде.

Течение острого аппендицита у лиц пожилого и стар­ческого возраста имеет особенности. Снижение реактив­ности организма, частый привычный запор, атония ки­шечника, атрофия мускулатуры передней брюшной стен­ки приводят к появлению стертой клинической картины острого аппендицита. На фоне вяло текущего процесса в этом возрасте довольно часто формируются плотные, малоболезненные аппендикулярные инфильтраты, кото­рые иногда трудно дифференцировать от опухоли слепой кишки. Существует мнение, что быстрота течения местно­го процесса при остром аппендиците у больных данной возрастной категории объясняется инволюционными из­менениями червеобразного отростка, заключающимися в полной или частичной облитерации его просвета, а также склерозом питающих сосудов и склонностью их к тромбозам, что ведет к раннему развитию некрозов всех слоев отростка. Чаще встречаются деструктивные формы .острого аппендицита, который также отличается сравнительно слабой выраженностью и атипичностью клинических симптомов.

Все это ведет к ошибкам в диагностике, несвоевре­менной госпитализации в хирургическое отделение и за­поздалому оперативному вмешательству. Быстрое про-грессирование деструктивных процессов в червеобразном отростке, интоксикация, нарушение гемодинамики и функции жизненно важных органов на фоне возрастных изменений ослабленного пожилого больного часто приво­дят к тяжелым послеоперационным осложнениям и до­вольно высокой летальности. Так, если принять среднюю летальность после аппендэктомии, равной 0,23 %, то среди больных старше 60 лет она возрастает до 3,2 % [Матяшин И. М., Бальайтис Ю. В., 1977], а по данным Р. М. Нурмухамедова (1978), составляет 3,6%.

По нашим наблюдениям, главными причинами леталь­ного исхода после аппендэктомии у больного пожилого и старческого возраста являются перитонит, пневмония и тромбоэмболия ветвей легочной артерии, а также сер­дечно-сосудистая недостаточность.

Значительное место в структуре хирургических забо­леваний лиц пожилого и старческого возраста занимают грыжи. Одной из особенностей клинического течения этого заболевания является частое их ущемление, которое редко наступает внезапно и сопровождается сильны­ми болями. Чаще отмечается вялое течение с отсутствием выраженных болей в месте ущемления, что служит осно­вной причиной позднего обращения к врачу.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц старше 60 лет имеет особенности: отсутствует длительный язвенный анамнез, слабо выражен болевой синдром, часто язва протекает на фоне сопутствующих заболеваний, симптомы которых нередко маскируют клиническую картину язвенного по­ражения. В связи с этим диагностика осложнений яз­венной болезни, которые также протекают атипично, часто происходит несвоевременно.

Наши наблюдения показывают, что больные старше 60 лет составляют 25 % больных, страдающих раком верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. В литературе имеются противоречивые суждения об осо­бенностях клинического течения рака кардиоэзофагеальной зоны у больных этой возрастной группы, частоты сопутствующих заболеваний и целесообразности ради­кальных операций. С этих позиций мы проанализировали течение заболевания у 109 больных, находившихся под нашим наблюдением.

Исследования показали, что у 86 % больных этой группы имелись сопутствующие заболевания других орга­нов, главным образом сердечно-легочной системы. Сопут­ствующие заболевания, позднее обращение этих больных за помощью, поздняя постановка диагноза сказываются на операбельности и исходах хирургического лечения. Из 109 больных раком верхнего отдела желудка с пере­ходом на пищевод в возрасте старше 60 лет радикальную операцию удалось произвести только у 33 больных (28%), а из числа остальных больных более молодого возраста — у 40—47 %. Послеоперационная летальность лиц старше 60 лет, особенно при расширенных операциях и трансторакальных гастрэктомиях, довольно высокая (погибают почти 50% больных).

Летальность лиц более молодого возраста при анало­гичных операциях колеблется в пределах 25—30 %. Ос­новной причиной ее является несостоятельность швов пи-щеводно-желудочных (кишечных) анастомозов. Среди причин послеоперационной летальности лиц старше 60 лет легочно-сердечные осложнения по частоте стоят на одном уровне с несостоятельностью швов пищеводных соустьев.

Из 15 больных, умерших после операции по поводу различных форм холецистита за период 1981—1986 гг., в клинике старше 61 года были 12, старше 51 года—3 человека. Среди 12 больных, умерших после резекции желудка, старше 51 года были 8 больных

Таким образом, хирургическое лечение больных пожи­лого и старческого возраста представляет сложную задачу, так как, во-первых, своевременная диагностика затруднена из-за сопутствующих заболевании, а деструк­тивные процессы (например, в кишке при острой кишечной недостаточности) развиваются бурно, во-вторых, в после операционном периоде чаще наблюдаются осложнения, ко­торые протекают очень нетипично.

Глава 8