Осложнения, связанные с нарушениями в свертывающей и антисвертывающей системах крови

Тромбозы и тромбоэмболии

Ведущими причинами тромбообразования являются нарушения в свертывающей и антисвертывающей систе­мах. Тем не менее, нужно отметить и такие моменты, как повреждение сосудистой стенки, изменения водно электролитного баланса, влияние различных лекарствен­ных (в частности, кортикостероидов) и наркотических веществ, гипоксию, кровопотерю, аллергические реакции, гипопротеинемию и т. д.

Можно ли до операции предсказать опасность тром­бообразования и необходимость антикоагулянтной тера­пии у больного и на основании каких факторов? Коагу-лограмма позволяет судить о состоянии свертывающей и противосвертывающей систем лишь в момент регистра­ции показателей, которые могут меняться в ходе обезбо­ливания, операции и в послеоперационном периоде Мы наблюдали больных, у которых коагулограммы до операции свидетельствовали о гипокоагуляции, но в первые дни послеоперационного периода развились флеботромбозы нижних конечностей и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Наряду с этим у других больных, у которых коагулограммы до операции свидетельствовали о тромбо­зе, во время оперативного вмешательства развилось фибринолитическое кровотечение. Следовательно, ошибочно, брать за основу только результаты коагулограммы. По­следние могут служить лишь исходными данными для более правильного понимания послеоперационных измене­ний в свертывающей системе.

Выявление опасности тромбообразования более реально, если наряду с соответствующими изменениями коагулограммы учитывают и другие факторы: наличие в анамнезе перенесенного тромбофлебита, неблагополучно проте­кающего послеродового периода, осложнений после пре­рывания беременности, нарушения жирового обмена, со­путствующих заболеваний сосудов, варикозного расши­рения вен нижних конечностей и др Некоторые авторы используют для выявления больных, склонных к тромбо­зам, эмпирические таблицы Рапперта и Венцеля, а также схему Доманига (табл. 61).

Таблица 61Схема Доманига

Факторы, влияющие на	Оценка	Факторы, влияющие на	Оценка
свертывающую систему	. баллы	свертывающую систему	, баллы
Возраст, годы		Тяжесть заболевания
20—50		легкое
51—90		средней тяжести
Пол		тяжелое
мужской		Варикозное расширение вен
женский
Конституция		Вид операции
астеническая		абдоминальная
нормостеническая		торакальная
адипозная

Если сумма баллов, рассчитанная по Данной схеме,равна 11 или превышает эту цифру, то есть опасность тромбоза. В совокупности с коагулограммой указанными таблицами и схемами можно пользоваться для выявле­ния больных, склонных к тромбозам Однако нужно еще раз подчеркнуть, что тромбозы и эмболии могут возник­нуть у любого больного даже в отсутствие до операции нарушений в свертывающей и антисвертывающей систе­мах и при сумме баллов по таблице Доманига ниже кри­тической Любому больному, готовящемуся к операции, необходимо проводить мероприятия по неспецифи­ческой профилактике тромбообразования

Если обнаружены варикозное расширение вен или посттромбофлебитический синдром, то конечности бинту­ют эластичными бинтами Больных обучают многократно в течение дня сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе в последние годы для улучшения кровотока в венах нижних конечностей предложены такие лекарствен­ные препараты, как эскузан и гливенол, однако опыт их использования для профилактики послеоперационных тромбозов недостаточно велик при наличии сопутствую­щих сердечно-сосудистых заболеваний (кардиосклероз, гипертоническая болезнь и др.) проводят лекарственную терапию, направленную на нормализацию артериального давления и сердечной деятельности Обязательна дыха­тельная гимнастика До операции очень важно по воз­можности нормализовать картину периферической крови. Витаминотерапия, переливание небольших доз свежекон­сервированной крови и белковых препаратов призваны уменьшить анемию и гипопротеинемию За несколько дней до операции, особенно перед тяжелыми вмешательствами, назначают оксигенотерапию с повторными сеан­сами в течение суток. Применение антикоагулянтов до операции опасно, ибо свертывающая и антисвертываю-цая системы очень лабильны и динамичны. Самое главное, трудно предвидеть заранее, как будут протекать наркоз и операция, не создадутся ли условия для развития фибринолитического кровотечения.

Во время операции безопаснее производить венесек­цию на верхних конечностях, поскольку в последних скорость кровотока выше. Обычно пользуются полихрол-виниловыми или силиконовыми катетерами, так как они меньше травмируют внутреннюю оболочку вен. Не реко­мендуют использовать одну и ту же вену для массивных вливаний, длящихся более 4 ч, так как это чревато опас­ностью возникновения флебитов поверхностных и глубо­ких вен. При необходимости длительного вливания преи­муществами обладает пункционная катетеризация под­ключичной вены при условии технически правильного ее выполнения. Грубые манипуляции во время операции, гематомы, длинные культи сосудов способствуют образо­ванию тромбов и эмболов. Важность восполнения кровопотери, обеспечение стабильных показателей гемодинами­ки, достаточной глубины наркоза, соответствующей объ­ему и травматичности операции, и особенно адекватной вентиляции являются хорошо известными истинами. От скрупулезного выполнения этих требований зависит тече­ние послеоперационного периода, а следовательно, и судьба больного.

Одним из важных моментов неспецифической профи­лактики тромбообразования является борьба с инфекци­ей, ибо частота тромбообразования значительно повыша­ется у больных с гнойными послеоперационными ослож­нениями. Асептике придают особое значение: в последние годы появились такие штаммы микробов, которые не только чувствительны к антибиотикам, но могут суще­ствовать только в их присутствии.

Неспецифическая профилактика в послеоперационном периоде заключается в ранней дыхательной гимнастике. нагрузке на мышцы нижних конечностей, ежедневном массаже всего тела, раннем вставании больного. Большое значение придают борьбе с болью, для чего используют послеоперационный наркоз закисью азота, нейро лаптаналгезию, перидуральную анестезию, инъекции промедола. В борьбе с болевым синдромом хорошо зарекомендовали себя вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (особенно после операцийна органах грудной полости) и загрудинная блокада по Казанскому.

В послеоперационном периоде в определенных случа­ях целесообразна специфическая профилак­тика. В настоящее время для этого используют анти­коагулянты прямого (гепарин) и непрямого (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.) действия и вещества, усиливающие фибринолиз (фибринолизин, уро- и стрепто-киназа, никотиновая кислота и др.). Действие гепарина проявляется уже через 10—15 мин. Он тормозит переход протромбина в тромбин, активирует фибринолиз, препят­ствует реакции тромбина и фибриногена и является анта­гонистом серотонина.

Антикоагулянты непрямого действия нарушают синтез протромбина в печени, блокируя К, а также вызывают дефицит факторов VII, IX и X. По характеру действия непрямые антикоагулянты делятся на препараты корот­кого действия (пелентан, синтрон), мало кумулирующи-еся в организме, и длительного действия (дикумарин, варфарин, фенилин).

Оно проявляется через 24—72 ч и длится 3—14 дней. Фибринолизин является патогенетиче­ским средством лечения тромбозов, но эффективность ле­чения зависит от раннего применения этого препарата.

Прежде чем перейти к обсуждению специфической профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде, остановимся на изменениях, происходящих в свертывающей системе крови после различных операций. По данным большинства авторов, в послеоперационном периоде независимо от вида оперативного вмешатель­ства в первые 3 сут отмечаются некоторая активация факторов противосвертывающей системы и угнетение по­казателей свертывающей системы, а по истечении этого срока происходят значительные изменения в противосвер­тывающей системе. Известно, что с возрастом у человека активируются свертывающие и угнетаются антисвертыва-ющие факторы. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких независимо от возраста преобладает влияние антисвертывающих систем [Диби-лей В. В., Гарцуева Т. Н., 1970], причем активность их сохраняется и в послеоперационном периоде в течение 3—4 дней.

Особенно высокий фибринолиз наблюдается у боль­ных с хроническими абсцессами легких. Повышение фибринолитической активности крови в первые дни после операций на легких объясняется увеличением выброса гепарина в кровь при выделении легкого из сращений, а возможно каких-то других неизвестных ферментов, превращающих неактивный профибринолизин крови в активный фибринолизин. У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное вме­шательство, как правило, вызывает повышение коагуляционной способности крови на 3—4-й день послеопераци­онного периода, причем особенно резкое у больных с осложненными формами язвенной болезни (перфорации и кровотечения).

В первый же день послеоперационного периода у больных с варикозно-расширенными венҰми нижних ко­нечностей, посттромбофлебитическим синдромом и злока­чествҵнными новообразованиями отмечается активация свертывающих факторов.

Согласно исследованиям В. М. Панченко (1967), больных в послеоперационном периоде можно подразде­лить на три группы. К первой группе относят больных, у которых повышенное или нормальное содержание в крови фибриногена сочетается с пониженной толерант­ностью плазмы к гепарину и повышенной фибринолитической активностью. Они не нуждаются в назначении антикоагулянтов. Во втҾрую группу входят больные, име­ющие относительные показания к назначениӎ антикоагу­лянтов. У таких больных увеличенное содержание фибри­ногена сочетается с повышенной фибринолитической ак­тивностью. Больным, составляющим третью группу, абсо­лютно показана антикоагулянтная терапия, так как у них повышенный уровень фибриногена сочетается с угнете­нием фибринолитической активности и с повышенной толерантностью плазмы к гепарину. Подобной схемой можно пользоваться на практике, однако она является только схемой и в нее нельзя уложить все многообразие наблюдений, встречающихся в повседневной хирургиче­ской практике.

Кроме изменений в свертывающей системе крови, при решении вопроса о начале проведения антикоагулянтной терапии приходится учитывать и другие факторы; трав-матичность оперативного вмешательства, сопутствующие сердечно-сосудистые изменения и т. д. Например, боль­ной с посттромбофлебитическим синдромом по характеру коагулограммы может относиться ко второй или даже к первой группе, однако ему рекомендуются антикоагу­лянты с 3—4-го дня послеоперационного периода, особен­но после операции по поводу рака легкого или желудка. Противопоказаниями к антикоагулянтной терапии явля­ются цирроз печени, гепатит, обтурационная желтуха, заболевания почек с нарушением их функции, тромбоцитопения, низкое содержание фибриногена в крови.

Антикоагулянтную профилактику тромбообразования, начиная с 3—4-го дня послеоперационного периода, следует проводить: 1) больным, у которых увеличено содержание фибриногена и одновременно угнетена фибринолитическая активность; 2) больным, у которых пока­затели коагулограммы нормальные, но в анамнезе отме­чаются варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, тромбофлебиты, во­спалительные процессы в полости малого таза после ро­дов и прерывания беременности; 3) больным старше 50 лет после тяжелых оперативных вмешательств; 4) боль­ным с заболеваниями сосудов (эндартериит, облитери-рующий атеросклероз, гипертоническая болезнь). При выборе терапии учитывают несовместимость гормонов коры надпочечников с антикоагулянтами, так как их сочетанное использование может привести к тяжелым кровотечениям. Сульфаниламиды и антибиотики нельзя назначать внутрь вместе с антикоагулянтами непрямого действия.

Обычно гепарин вводят по 5000 ЕД внутримышечно или подкожно в переднюю брюшную стенку через 6 ч под контролем тромбинового времени. Если тромбиновое время в 2 раза превышает нормальную величину, то пропускают одну инъекцию гепарина и после снижения тромбинового времени продолжают лечение. Гепарин вводят в течение 4—5 дней; за сутки до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (пелен-тан по 0,1 г 3 раза в сутки или фенилин по 0,03 г 3 раза в сутки, или синкумар по 0,012 г 1 раз в сутки и

др.). Указанные препараты применяют в течение 8—10 дней, постепенно уменьшая дозу. Критериями прекращения антикоагулянтной терапии служат активность больного, нормализация температуры тела, отсутствие болей в икроножных мышцах.

При лечении периферических тромбозов применяют гепарин по 20 000 ЕД внутривенно, а затем по 10 000 ЕД через 6 ч внутримышечно под контролем тромбинового времени и времени свертывания крови. При тромбозах поверхностных вен местно используют гепариновую мазь, которую тонким слоем наносят на кожу. Через 3—4 дня

после начала лечения гепарином последний отменяют и назначают антикоагулянты непрямого действия в указан­ных выше дозах под контролем индекса протромбина, который поддерживают на уровне 50—40 %.

При глубоких тромбозах, а также при эмболиях ле­гочной артерии следует назначить фибринолитические препараты — стрептокиназу или фибринолизин. Стрепто-киназу вводят внутривенно, начиная с дозы 100 000 — 250 000 ЕД в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 30 капель в минуту. Через 6 ч после первой дозы вводят еще 750 000 ЕД в 400 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия. Такую же дозу вводят в последующие 6—7 ч. Лечение осуществляют под кон­тролем содержания фибриногена в крови.