Манчестерская операция (operatio Manchester)
Манчестерская операция - рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле. Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки - кардинальных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции.
Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элон-гированной шейки матки и укорочение кардинальных связок, переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику. Ампутация шейки матки, выполняемая при манчестерской операции, не исключает в будущем беременности, но роды через естественные родовые пути после данной операции не рекомендуются.
Последний этап операции - кольпоперинеорафия по обычной методике.
3)Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Возможные осложнения для матери и плода.
Общеравномерносуженный таз.
Общеравномерносуженный таз – таз, который имеет форму нормального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 1,5 см и более. При данной форме таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга и высота симфиза уменьшены. Наблюдается преимущественно у женщин небольшого роста, правильного телосложения.
При общеравномерносуженном тазе; при первом моменте биомеханизма родов происходит сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза. Чем уже таз, тем больше сгибается головка и тем ближе к центру таза перемещается малый родничок.
Сагиттальный шов, опускающийся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа (косое клиновидное вставление по Редереру). При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот ближе к тазовому дну, разгибание, наружный поворот. Разница заключается в том, что все движения происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы.
Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Ткани промежности, из-за сильного давления на них головки, растягиваются сильнее и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка выраженная долихоцефалическая конфигурация, а в области малого родничка образуется родовая опухоль.
4) Дискоординация родовой деятельности. Этиология. Клиника. Ведение. Влияние на плод.
В настоящее время под дискоординацией родовой деятельности (ДРД) понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки. Формы ДРД разнообразны:
✖ распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки);
✖ отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
✖ спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).
Причины. Известно, что ДРД более чем в 90 % случаев формируется на фоне «незрелой» шейки матки. При ДРД матка, пытаясь любой ценой преодолеть повышенное сопротивление со стороны «незрелой» шейки, проделывает данные этапы в течение одной латентной фазы. Помимо «незрелости» шейки матки также выделяют следующие факторы риска ДРД:
✖ патологический прелиминарный период (ППП);
✖ преждевременное излитие вод;
✖ крупный плод;
✖ анемия.
Клиника (симптомы ДРД). Несомненным признаком ДРД (в отличие от других видов аномалий родовой деятельности) является базальный гипертонус. Увеличение базального тонуса приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, и появляются первые признаки гипоксии плода, снижается продуктивность схватки, изменяется порог болевой чувствительности.
Согласно данным современных учебников и руководств по акушерству, основными клиническими проявлениями при ДРД являются:
✖ резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности;
✖ отсутствие динамики раскрытия шейки матки;
✖ предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз.
При наружной кардиотокографии регистрируются нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия.
Лечение (коррекция). Разработанные схемы коррекции ДРД направлены в основном на устранение имеющихся ее клинических проявлений. В современной концепции лечения ДРД основное место занимает токолитическая терапия, направленная на устранение дискоординированных сокращений миометрия. Для этой цели используют в основном β-адреномиметики в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, которые потенцируют действие друг друга.
С целью терапии ДРД в ряде случаев проводят внутривенное или внутримышечное введение спазмолитиков, холинолитиков, анальгетиков. В то же время назначение данных препаратов является патогенетически необоснованным подходом, так как данные препараты не влияют на сократительную деятельность матки.
Учитывая данные взаимосвязи ДРД с нарушением функционального состояния плода, рекомендуют применять препараты, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения (милдронат, актовегин) и влияющие на окислительно-восстановительные процессы (унитиол, аскорбиновая кислота).
В родах необходимо применение эпидуральной анестезии с целью длительного и максимально полного выключения болевой чувствительности как патогенетически обоснованного подхода к лечению ДРД (при раскрытии маточного зева не менее 4 см).
Несмотря на то, что в настоящее время накоплено достаточное количество научных и практических данных по развитию и коррекции ДРД, применяемые в настоящее время с целью регуляции сократительной деятельности матки β-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, спазмолитики и эпидуральная аналгезия не обеспечивают полного эффекта терапии ДРД, до настоящего времени не сформирован единый подход для ведения беременных с ДРД, и все чаще встает вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.
Целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения, если не удается достичь эффекта от лечения ДРД у женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез, аномалии развития половых органов, экстрагенитальные заболевания, а также у первородящих старшего возраста. При появлении признаков нарушения функционального состояния плода на фоне ДРД также показано оперативное родоразрешение.
Профилактика. Немаловажными являются и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития ДРД в родах. Основные мероприятия: подготовка шейки матки (при «зрелой» шейки матки риск развития ДРД снижается в 3 раза); коррекция ППП; профилактика утомления роженицы и профилактика истощения энергетических резервов утеромицитов (т.е. мышечных клеток матки).
1. Пузырный занос. Этиопатогенез. Классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
2. Гиперпластические процессы эндометрия.Диагностика, лечение.
3. Острый жировой гепатоз. HELLP-синдром. Интенсивная медикаментозная терапия. Оценка эффективности лечения. Принципы и методы родоразрешения при преэклампсии. Показания к досрочномуродоразрешению. Особенности ведения родов через естественные родовые пути. Показания к операции кесарево сечение. Особенности клинического течения и ведения послеродового периода
4. Травматизм в акушерстве. Разрывы наружных половых органов и промежности. Методика зашивания разрывов наружных половых органов и промежности. Профилактика разрыва промежности
1) Пузырный занос. Этиопатогенез. Классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
(или Хорионаденома, болезнь персистирующая трофобластическая)
Пузырный занос — это заболевание беременной женщины, в основе которого лежит аномалия развития плодного яйца. Суть его в том, что происходит потеря материнских генов и дублирование отцовских хромосом.
Иногда пузырный занос вызван оплодотворением пустой (безъядерной) или обычной яйцеклетки двумя сперматозоидами.
В результате всего этого в ворсистой оболочке зародыша (хориона) вместо нормальных ворсинок образуются гроздья пузырьков с прозрачным жидким содержимым, которые по внешнему виду напоминают кисть винограда.
В большинстве случаев зародыш погибает на самых ранних сроках развития.
Симптомы пузырного заноса
Кровянистые выделения из половых путей (влагалища). Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4–5 месяце беременности.
Размеры матки больше, чем при соответствующем сроке неосложненной беременности (разница в 3-4 недели).
Отсутствие достоверных признаков беременности — частей плода при ощупывании, сердечных тонов и движений плода.
Частое возникновение токсикоза беременных (тошнота и чрезмерная рвота, слюнотечение, симптомы нарастающей печеночной недостаточности, истощение, преэклампсия и эклампсия), анемии в связи с повторяющимися кровотечениями.
Резкое повышение уровня гормона беременности хорионического гонадотропина (ХГЧ) в моче и крови. Уровень этого гормона в несколько раз выше, чем при нормальной беременности.
Нередко развитие двусторонних кист яичников.
Формы
Виды пузырного заноса:
полный пузырный занос (простой) — патологические изменения происходят на всем хорионе;
частичный пузырный занос — эти изменения захватывают лишь часть хориона;
деструирующий пузырный занос — измененные ворсины прорастают в стенку матки. Самая тяжелая форма проявления заноса, так как возможно развитие опасных внутрибрюшных и наружных кровотечений, а сама опухоль приобретает злокачественное течение.
Причины
Причины возникновения пузырного заноса окончательно не установлены, но наиболее вероятными принято считать:
инфекционную – перерождение ворсин хориона происходит под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм;
гормональную – причина пузырного заноса заключается в недостаточности эстрогенов;
генетическую – нарушение развития плодного яйца вследствие хромосомных мутаций.
Диагностика
Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием (гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, подвижность, болезненность и пр.):
присутствие множества пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища;
несоответствие размеров матки сроку беременности;
консистенция матки становится плотно-эластичной, местами определяются участки чрезмерного размягчения (при нормальной беременности консистенция матки тестовидная).
Ультразвуковое исследование органов малого таза:
« снежная буря» – пестрая картина вместо плодного яйца;
Определение уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина):
в несколько раз превышает норму при нормальной беременности (более 100 000 мМЕ/мл).
Лечение пузырного заноса
Метод невмешательства – выделение пузырного заноса без вмешательства происходит более, чем у половины больных.
Хирургический метод (удаление опухоли) – удаление пузырной ткани из полости матки: пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки (до 12 недель) или метод вакуум-аспирации (до 20 недель). Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации. Удаленные массы и соскоб должны быть направлены на гистологическое исследование (изучение структуры ткани под увеличением).
При деструирующем пузырном заносе, особенно при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки или метастазах во влагалище первым этапом лечения должен быть хирургический – удаление матки. Далее:
Химиотерапия (применение препаратов для уничтожения опухолевых клеток).
Лучевая терапия (высокочастотные рентгеновские лучи, действие которых направлено на уничтожение злокачественных клеток) - ее иногда применяют при распространенности процесса на другие органы и ткани.
Обязательное послеоперационное наблюдение:
контроль уровня ХГЧ по специальной схеме,
УЗИ органов малого таза;
ренгенография легких.
Осложнения и последствия
Бесплодие.
Аменорея (отсутствие менструаций).
Повышенный риск патологии родов (кровотечения, аномалии родовой длительности и т. д.).
Патологические изменения у детей, рожденных после перенесенного пузырного заноса, встречаются несколько чаще, чем у детей здоровых женщин.
Профилактика пузырного заноса
Специфической профилактики пузырного заноса не существует, так не установлены истинные причины данного заболевания.
Опосредованными мерами профилактики пузырного заноса можно считать:
осознанное планирование беременности, заблаговременное прохождение всех рекомендуемых обследований;
полный отказ от курения, приема алкоголя и наркотических веществ;
прием фолиевой кислоты в течение 3-х месяцев до планирования беременности и в течение I триместра беременности;
регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре);
своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недели беременности).
2) Гиперпластические процессы эндометрия.Диагностика, лечение.
· Гиперплазия слизистой оболочки матки служит проявлением многих патологических состояний женского организма. Гиперпластические процессы эндометрия могут переходить в предраковые заболевания и рак эндометрия.
· Основные формы гиперпластических процессов эндометрия:
· 1) Железистая гиперплазия:
· - железисто-кистозная форма;
· - полиповидная форма (полипоз);
· 2) Эндометриальные полипы:
· - железистые;
· - железисто-фиброзные;
· 3) Атипическая гиперплазия (нерезкая и выраженная формы):
· - аденоматоз;
· - аденоматозные полипы;
· 4) Рецидивирующие формы железистой гиперплазии.
· Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщины. Они возникают при ановуляции и сопровождаются кровотечениями цикличного или ацикличного характера.
· Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено, расположение их неравномерное, часть из них кистозно изменена, ядра вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть аргирофильных волокон.
· Эндометриальные полипы имеют овальную форму, в них различают тело и ножку. Чаще всего полипы располагаются в области дна и углов тела матки.
· Различают полипы эндометрия, в структуре которых преобладает ткань его базального слоя. Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы.
· Полипы из функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40 лет) и сопровождаются симптомами гиперполименореи.
· Полипы базального типа нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также сопровождаются длительными и обильными менструациями, реже ациклическими кровотечениями.
· Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются кровотечения.
· Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия желез и сравнительно часто переходят в рак.
· К предракам тела матки относят:
· 1) процессы с клеточной атипией;
· 2) процессы с атрофией эндометрия.
· Основные патогенетические варианты развития гиперпластических процессов эндометрия:
· 1-й вариант:
· - нарушение менструального цикла (ановуляторные маточные кровотечения), склерокистоз яичников, бесплодие;
· - длительное воздействие на эндометрий эстрогенов при дефиците прогестерона;
· - в эндометрии гиперпластические изменения;
· - сочетание с фибромиомой матки, внутренним эндометриозом;
· - сочетание с нейро-эндокринными нарушениями (гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
· - нет нарушений со стороны иммунной системы.
· Этот вариант чаще отмечается в возрасте после 50 лет, поддается терапии гестагенами.
· 2-й вариант:
· - нет нарушений менструального цикла;
· - нет гормональных нарушений;
· - в эндометрии отмечается атрофия;
· - матка в норме или атрофична;
· - нет гиперлипидемии, сахарного диабета, гипертонической болезни;
· - отмечается иммунодепрессия.
· Этот вариант отмечается у женщин в возрасте до 50 лет, не поддается терапии гормонами, необходимо хирургическое лечение. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия:
· 1) Определение эстрогенной насыщенности организма с помощью тестов функциональной диагностики;
· 2) Цитологическое исследование аспирата или смыва из полости матки;
· 3) Раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба;
· 4) Гистероскопическое исследование;
· 5) Радиометрия с радиоактивным фосфором – позволяет выделить патологические процессы в повышенным уровнем обмена веществ, что характерно для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака матки;
· 6) Гистерография (выявляется неровность контуров матки, обусловленная избыточным разрастанием слизистой оболочки).
· Лечение:
· 1. Железистая гиперплазия:
· - у женщин репродуктивного возраста при достаточной насыщенности организма эстрогенами во второй половине цикла назначают внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней или прегнин по 0.01г 3 раза в день под язык в течение 18 дней . Подобных циклов проводится 4-6;
· - при ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней с 14-15 дня применяют гестагены в течение 8 дней (всего 4-6 циклов);
· - при рецидивировании процесса большой давности заболевания применяют эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25 день цикла в течение 4-6 месяцев
· - в пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты ежедневно в течение 4-6 месяцев или 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
· 2. Эндометриальные полипы:
· - больным до 45 лет назначают эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 9-12 месяцев;
· - больным старше 45 лет и при рецидиве полипов применяется 17-оксипрогестерона капронат по 2 мл 12,5 % раствора внутримышечно 2 раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 месяцев.
· 3. Атипическая гиперплазия
· 1) Консервативная терапия:
· - введение 17-оксипрогестерона капроната в непрерывном режиме: 1-й этап – внутримышечно по 500 мг 3 раза в неделю в течение первых 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю (3-й и 4-й месяц лечения), в последующие 5-й и 6-й месяцы лечения – по 500 мг 1 раз в неделю; 2-й этап – с 3-5-го дня менструальноподобной реакции назначают эстроген-гестагенные препараты типа однофазных оральных контрацептивов по 1 таблетке в течение 21 дня, всего 6 циклов. У молодых женщин, для которых желательна беременность, на втором этапе лечения показано применение препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифена);
· - введение 17-оксипрогестерона капроната во вторую фазу условного менструального цикла (с 14-го по 19-й день) в дозах 750-1000 мг в месяц. Длительность лечения 9-12 месяцев.
· - в случае полной уверенности отсутствия злокачественных изменений в эндометрии можно назначать эстроген-гестагенные препараты по обычной противозачаточной схеме (в репродуктивном возрасте)
· - в предменструальном периоде назначают 17-оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 250 мг 2-3 раза в неделю. Длительность лечения 8-12 месяцев;
· 2) Хирургическое лечение:
· - при обнаружении анатомических изменений в яичниках и неэффективности адекватной гормональной терапии объем операции зависит от варианта гиперпластического процесса эндометрия и состояния яичников;
· - при рецидиве процесса методом выбора является пангистерэктомия;
· - в период постменопаузы экстирпация матки с придатками показана при аденоматозных изменениях эндометрия, при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, особенно в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение.
3) Острый жировой гепатоз. HELLP-синдром. Интенсивная медикаментозная терапия. Оценка эффективности лечения. Принципы и методы родоразрешения при преэклампсии. Показания к досрочномуродоразрешению. Особенности ведения родов через естественные родовые пути. Показания к операции кесарево сечение. Особенности клинического течения и ведения послеродового периода
Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ)
Одно из самых тяжелых осложнений беременности с материнской летальностью до 60-85% по данным отечественных авторов. Относится к редким видам гестоза, встречается с частотой от 11:13000 родов.
Синонимы ОЖГБ: острая жировая инфильтрация печени беременных, острая жировая дистрофия печени беременных, острая желтая дистрофия печени беременных, острая жировая печень беременных, с-м Шихана (не путать с одноименным при массивных акушерских кровотечениях!).
Этиология до конца не выяснена. Основная теория – генетическая: недостаточность 3-гидроксил-СоА-дегидрогеназы → нарушение окисления жирных кислот в митохондриях → жировое перерождение печени. Эту патологию относят к системным митохондриальным цитопатиям (поражается не только печень, но и другие органы и системы).