Послеродовый мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.

В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.

Клиническая картина и диагностика . Особую роль в возник­ новении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается по­ вышением температуры тела до 38—38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменя­ ется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков. При лактостазе целесообразно применять антибиотики — полусинтети­ ческие пенициллины или цефалоспорины; ультрафиолетовое облучение, со­ гревающий компресс на 3—4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.

Классификация мастита :

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой;

б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);

в) флегмонозный, гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную. Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выра­ жены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, мало­ подвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных под­ мышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита на­ блюдается через 5—10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4—5 дней. Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической карти­ ной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышеч­ ных лимфатических узлов. При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с пере­ ходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипо- тензией и проведение профилактики септического шока.

Диагностикапослеродового мастита не представляет особых трудностей. Заболевание начинается в послеродовом периоде, характерные жалобы и клинические проявления позволяют поставить правильный диагноз. Только в случае атипично протекающего мастита диагноз затруднителен. Из лабо раторных методов исследования наиболее информативен клинический ана­ лиз крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — "пчелиные соты". УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильт­ рации. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяже­ лом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже — к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1—3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резис­ тентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флег- монозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболева­ ниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.

Лечение. Основным компонен­ том комплексной терапии являются антибиотики. Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с ка-намииином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол). При комбинированной антибиотикотерапии обеспечивается высокий лечебный эффект. В некоторых случаях среди возбудителей гнойного мастита могут быть анаэробы, в частности бактероиды, которые чувствительны к линкомицину, клиндамицину, эритромицину, рифампицину и левомицетину. Большинство штаммов чувствительно к метронидазолу, некоторые — к бензилпеницил- лину. Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага. В первые 3—4 дня доза бактериофага составляет 20—60 мл, затем ее снижают. В среднем на курс лечения необходимо 150—300 мл бактериофага. В комплексном лечении больных с маститом важное место занимают средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспеци­ фическую защиту организма. Для этого применяют ряд средств. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внут­ римышечно, на курс — 3—5 инъекций. Применяют антистафилококковую плазму (по 100—200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3—4 дня, на курс 3 инъекции). Показаны переливание плазмы по 150—300 мл, введение гамма-глобулина или поли­ глобулина по 3 мл внутримышечно через день, на курс 4—6 инъекций. Гидратационную терапию необходимо проводить всем больным с ин­ фильтративный и гнойным маститом, при серозном — в случае наличия интоксикации. Для гидратационной терапии используют растворы на дек- страновой основе: реополиглюкин, реомакродекс, полифер; синтетические коллоидные растворы: гемодез, полидез; белковые препараты: альбумин, аминопептид, гидролизин, аминокровин, желатиноль. Применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор кальция хлорида, 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната. Кроме того, используют антигистаминные препараты: супрастин, димед­ рол, дипразин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил. При резистентных к терапии формах, а также при склонности больной к артериальной гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды. Преднизолон, гидрокортизон назначают одновременно с антибиотиками. Физические методы лечения При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы. При гнойном мастите показано оперативное лечение. Своевременное и правильное выполнение операции позволяет предупредить распространение процесса на другие участки молочной железы, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению благоприятного косметического результата.

Обезболивание родов.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания роженицы, спо­собность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного вли­ яния на лактацию и течение послеродового периода; простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция, гидротерапия (теплые ванны) и др.

Медикаментозные методы. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препара­ тов и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3—4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9—10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод. Схематически последовательность действий при проведении обезболи­ вания во время родов можно представить следующим образом. 1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3—4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин — 0,6 г или эле­ ниум — 0,05 г, седуксен — 0,005 г и др.). 2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выра­ женной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легко внушаемых ро­ жениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной электронейростимуляции. 3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно при­ менение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов: • 20—40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы; • 20—40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина; • 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; • 50—100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубе­ жом). Указанные препараты следует вводить внутримышечно для более бы­ строго достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10—20 мин после их введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраженной болезненности схваток (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода (по данным KIT), родовая деятель­ ность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30—60 % рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значитель­ ного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между вве­ дениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, по­ вышенной кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординация ро­ довой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Для лечебного акушерского наркоза применяют 20 % раствор натрия оксибутирата, 2 % раствор промедола (1 мл) или 2,5 % раствор пипольфена (1 мл), 1 % раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора из расчета 50—65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества) через 5—20 мин после преме- дикации. Сон наступает через 3—8 мин после введения препарата и про­ должается обычно в течение 2,5 ч. Препарат противопоказан при тяжелой форме гес- тоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Эпидуральная анестезия.Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и вхо­ дящих в спинной мозг на уровне Тпхл— TTixn и L|, а также 5ц—Sjv- ДПА показана при сильных болях в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, у бере­ менных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы. Кроме того, ДПА может служить методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении. Помимо общепринятых противопоказаний (наличие инфекционного поражения в месте пункции, кровотечения, неврологических заболеваний, применение антикоагулянтов, шок), специфическим акушерским противо­ показанием к применению ДПА во время родов является угроза разрыва матки по рубцу. Проводить ДПА в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой. Начинают ДПА, как правило, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см. ДПА может быть использована на протяжении всех родов. В связи с тем что ДПА снимает рефлексы с тазового дна, введение анестетиков в перидуральное пространство, если нет необходимости в выключении потуг, прекращают во втором периоде родов. При ДПА отмечаются некоторое удлинение второго периода родов и связанное с этим увеличение числа возможных оперативных вмешательств (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, эпизиотомия). Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне L-U_IU—Liu—iv- Дозу местного анестетика (2 % раствор лидокаи- на, 2,5 % раствор тримекаина, 0,25—0,5 % раствор бупивакаина) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу — 2 мл, затем в зависимости от массы тела и роста — основную дозу, величина которой колеблется от 6 до 12 мл. Интервал между введениями в начале активной фазы родов 60—90 мин, в конце первого периода родов 30—40 мин. К катетеру присоединяют перфузор и инфузию анестетика осущест­ вляют со скоростью 6—12 мл/ч в зависимости от анальгетического эффекта.

1. Эндометриоз. Определения понятия. Теории возникновения эндометриоза, классификация.

2. Кандидозныйвульвовагинит. Этиология, клиника, лечение.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний.Послеродовый эндометрит. Патогенез, клиника, лечение.

4. Тазовоепредлежание плода. Классификация. Механизм родов при тазовомпредлежании. Пособия. Исход родов для матери и плода.

Эндометриоз. Определения понятия. Теории возникновения эндометриоза, классификация.
Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.
Классификация. генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке — внутренний.

Наружный:

-Эндометриоз яичников,

-маточной трубы,

-тазовой брюшины,

-ректовагинальной перегородки и влагалища,

Внутренний:

эндометриоз матки (аденомиоз)

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани,

Этиологияокончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.

Факторы риска:

-нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;

-нарушения менструальной функции у подростков;

-генетические и семейные факторы.

Патогенез. В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:

-эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;

-имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;

-метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;

-дисгормональную;

-нарушения иммунного баланса.

2. Кандидозный вульвовагинит. Этиология, клиника, лечение.
Кандидозный вульвовагинит — инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, реже встречается у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы.
Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы — в качестве сапрофитов обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей.
В настоящее время различают три клинические формы кандидозного вульвовагинита:

· кандидоносительство;

· острая форма кандидозного вульвовагинита(до 2мес)

хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.(более 2мес)
Клиника:
Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Сandida присутствуют в небольшом количестве (<10⁴ КОЕ/мл). Бессимптомное носительство Сandida отмечается у 15 — 20% небеременных женщин репродуктивного возраста.

Острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемия, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Сandida присутствуют в высоком титре (<10⁴ КОЕ/мл). Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяцев.

Хронический кандидозный вульвовагинит характеризуется длительностью заболевания — более 2 месяцев. А на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

· Лечение:
полиенового ряда: натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В;

· имидазолового ряда: кетоконазол, омоконазол (микогал), клотримазол, миконазол (гинезол-7), бифоназол;

· триазолового ряда: флуконазол (флюкостат), итраконазол;

· прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и т. д.