Больные с почечной недостаточностью
Хроническая почечная недостаточность обусловлена смешанной дислипидемией (высокое содержание триглицеридов, высокое содержание Х-ЛПНП и низкое содержание Х-ЛПВП).492
Микроальбуминурия является фактором риска ССЗ, который постепенно повышается с нормальной СКФ до терминальной стадии почечной недостаточности. ХПН (стадии 2 – 5, т.е. СКФ – менее 90 мл/мин/1,73 m2) аналогично приводит к риску КБС, а целевое значение Х-ЛПНП у этих больных установили с учетом степени почечной недостаточности (см. страницу 19).42
Доза статинов должна быть изменена с учетом СКФ. Статиновая терапия оказывает благоприятное воздействие на исходы ССЗ при 2 и 3 стадиях ХПН, а также замедляет скорость потери функции почек.493
4.9.14 Больные после трансплантации
Дислипидемия распространена у больных, подвергшихся трансплантации органов, из-за совокупности факторов, связанных с исходной болезнью, образом жизни и курсами лечения, включая иммуносупрессивную терапию. У данной группы больных, в первую очередь, следует управлять рисками ССЗ и проводить фармакотерапию. Рекомендуется проводить статиновую терапию в качестве лекарственной терапии первой линии.
Следует начинать терапию с низких доз при медленном титровании «вверх» и необходимо соблюдать осторожность в отношении возможных взаимодействий между лекарственными средствами, особенно на основе циклоспоринов. У больных с непереносимостью статинов или значительной дислипидемией, а также высоким остаточным риском, несмотря на применение максимально допустимой дозы статинов, возможно применение альтернативной или дополнительной терапии: эзетибиб больным с высоким уровнем Х-ЛПНП в качестве основного показателя, фибраты (осторожно при комбинировании со статинами) или ниацин больным с гипертриглицеридемией и/или низким уровнем Х-ЛПВП.494
Больные с острым коронарным синдромом
Следует как можно раньше начинать статиновую терапию в высоких дозах у всех больных с ОКС, пока они находятся в стационаре, стремясь достижения уровня холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл)466,467.
Следует комбинировать раннее медикаментозное лечение с эффективным изменением образа жизни, включая диетические рекомендации после выписки из больницы. Следует проверить уровень липидов в крови через 4-6 недель после ОКС, чтобы определить фактическое достижение целевого уровня, а также необходимость продолжения терапии с той же дозировкой или ее корректировкой.
Лекарственные средства
Доступные на сегодняшний день липид-снижающие препараты включают ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнзима Аредуктазы (статины), фибраты, секвестранты жёлчных кислот (анионообменные смолы), ниацин (никотиновая кислота) и (холиномиметическая кислота), и селективные ингибиторы абсорбции холестерина (например, эзетибиб).
Влияя на понижение уровня Х-ЛПНП, статины уменьшают число ССЗ и смертности, а также необходимость вмешательства на коронарных артериях166,436 Статины в дозах, которые эффективно понижают уровень Х-ЛПНП на 50%, могут также останавливать прогрессию или даже способствуют рецидиву коронарного атеросклероза.495 Следовательно, они должны использоваться в качестве наиболее предпочтительных препаратов у больных гиперхолестеринемией или смешанной гиперлипидемией.
Более высокая активность ферментов печени в плазме встречается редко, и в большинстве случаев обратимая: у 5-10% пациентов, принимающих статины, развивается миопатия, а рабдомиолиз встречается крайне редко. Риск миопатии можно снизить путем определения уязвимых пациентов и/или избегая взаимодействия статинов с указанными препаратами (Таблица 17). Так как статины прописываются на длительное время, следует обращать особое и постоянное внимание на их возможное взаимодействие с другими препаратами, поскольку многие пациенты получают фармакологическую терапию при сопутствующих осбстоятельствах.496
Как правило, профиль безопасности статинов приемлемый. При этом отсутствуют более ранние наблюдения того, что липид-снижающая терапия может влиять на повышение несердечно-сосудистой смертности (например, рак, суициды, депрессия), или психические расстройства. Существуют данные, подтверждающие повышение уровня сахара и HbA1c в крови, т.е. повышенный риск диабета 2 типа как возможное неблагоприятное воздействие длительного применения статиновой терапии, а преимущество статинов значительно перевешивает риски для подавляющего большинства больных.497,498
| Таблица 17 Выбранные препараты, которые могут повышать риск миопатии и рабдомиолиза при исходно временном использовании со статинами (ингибиторы/субстраты CYP3A4 или другие механизмы) | ||
| Циклоспорин, такролимус Макролиды(азитромицин, кларитромицин, эритромицин) Азоловые фунгициды (итраконазол, кетоконазол, флюконазол) Антагонисты кальция (мибефрадил, дилтиазем, верапамил) Нефазодон Ингибитор протеазы ВИЧ (ампренавир, индинавир, нелфинавир,ритонавир, саквинавир) Силденафил Другие препараты Дигоксин, ниацин, фибраты (в частности гемфиброзил) | ||
Нестатиновая терапия: селективные ингибиторы абсорбции холестерина не используются в качестве монотерапии для понижения концентраций Х-ЛПНП. Секвестранты жёлчных кислот также влияют на понижение общего уровня Х-ЛПНП, но могут приводить к повышению концентраций триглицеридов. Фибраты и ниацин используются, прежде всего, для понижения уровня триглицеридов и повышения уровня Х-ЛПВП, в то время как рыбий жир (омега-3 жирные кислоты) в дозировке 2-4 г/день используется для понижения уровня триглицеридов.479,499
Когда триглицериды превышают 10 ммоль/л (900 мг/дл), следует понижать уровень триглицеридов не только с помощью лекарственных средств, но также путем ограничения приема алкоголя, лечения диабета инсулинов, отмены эстрагеновой терапии и т.д., чтобы предотвратить панкреатит. В редких случаях у пациентов с тяжелой исходной гипертриглицеридемией необходимо полностью ограничить употребление алкоголя и строго ограничить жиры с длинной цепью животного и овощного происхождения. Фибраты являются наиболее предпочтительными препаратами у этих пациентов. Можно дополнительно прописывать омега-3 жирные кислоты, в случае отсутствия адекватного понижения повышенного уровня триглицеридов.