Холестерин липопротеинов низкой плотности

Большая часть холестерина в плазме крови обычно вводится в ЛПНПы и концентрации холестерина в широком диапазоне. Существует сильная и прогрессивная положительная связь между общим Х-ЛПНП и риском ССЗ.457

Рекомендации по управлению гиперлипемией

Рекомендации	Классa	Уровеньb	СТЕПЕНЬ	СсылкаC
Рекомендованные целевые уровни составляют<5 ммоль/л (менее ~190 мг/дл) для общего уровня холестерина в плазме и <3 ммоль/л (lменее ~115 мг/дл) для Х-ЛПНПу субъектов с низким или умеренным риском	I	A	Сильная	457,458
У больных с высокой степенью риска ССЗ рекомендованное целевое значение Х-ЛПНП составляет <2,5 ммоль/л (менее ~100 мг/дл).	I	A	Сильная	459–461
У больных с очень высокой степенью риска ССЗ, рекомендованное целевое значение Х-ЛПНП составляет<1,8 ммоль/л (менее~70 мг/дл) или снижение Х-ЛПНП на ≥50% при невозможности достигнуть целевого уровня.	I	A	Сильная	459, 462, 463
Все больные с наследственной гиперхолестеринемией должны рассматриваться как больные с высокой степень риска и подвергаться лечению липид-снижающей терапии.	I	A	Сильная	464, 465
У больных ОКС следует начинать лечение высокими дозами статинов, пока они находятся в больнице.	I	A	Сильная	466–468
Профилактика негеморрагического: нужно начинать лечение статинами у всех пациентов с установленной атеросклеротической болезнью сердца и у пациентов с высокой степенью риска развития ССЗ. Следует начинать лечение статинами у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом в анамнезе.	I	A	Сильная	469, 470
Окклюзионная артериальная болезнь нижних конечностей и стеноз сонной артерии приводят к риску КБС, поэтому рекомендуется липид-снижающая терапия	I	A	Сильная	471, 472
Необходимо использовать статины в качестве средств первой линии у больных после трансплантации с дислипидемией.	IIa	B	Сильная
Хроническая почечная недостаточность (стадии 2–5, т.е. СКФ<90 мл/мин/1.73 м2) приводит к риску КБС, поэтому следует приводить целевое значение Х-ЛПНП у этих больных в соответствие со степенью почечной недостаточности.	IIa	C	Сильная

ОКС= острый коронарный синдром; КБС= коронарная болезнь сердца; ССЗ = сердечнососудистое заболевание; СКФ= скорость клубочковой фильтрации; ЛПНП= липопротеин низкой плотности.

a Класс рекомендации.

b Уровень доказательства.

C Литература.

Данная связь распространяется на людей (женщины и мужчины) без ССЗ, а также больных с установленным заболеванием.

Доказательство того, что снижение Х-ЛПНП в плазме сокращает риск ССЗ, однозначное; результаты эпидемиологических исследований и испытаний с ангиографическими или клиническими результатами подтверждают, что снижение Х-ЛПНП должно стоять на первом месте при профилактике ССЗ.42

Мета-анализы многих испытаний показывают ясное дозозависимое относительное сокращение ССЗ с понижением Х-ЛПНП. Каждое снижение Х-ЛПНП на 1,0 ммоль/л связано с соответствующим снижением смертности и нефатального инфаркта миокарда при ССЗ на 20 – 25%. Более поздние испытания подтвердили, что понижение Х-ЛПНП до ≤1.8 ммоль/л (около 70 мг/дл) связано с самым низким риском рецидивных событий ССЗ событий в популяциях, подвергавшихся вторичной профилактике.459 Следовательно, целевой уровень Х-ЛПНП у субъектов с высокой степенью риска должен быть менее 1,8 ммоль/л (около70 мг/дл) или снижение начального Х-ЛПНП должно быть ≥50%.

Аполипопротеин B

Поскольку уровни апоВ (главный апопротеинатерогенных липопротеинов) часто измерялись в исследовании исходов параллельно с Х-ЛПНП, апоВ можно заменить холестерином ЛПНП475, но он не добавляется при оценке степени риска. Исходя из имеющихся доказательств, апоВ представляет аналогичный маркер риска, что и Х-ЛПНП и лучший индекс соответствия ЛПНП-снижающей терапии.476 Кроме того, он возникает меньше лабораторных погрешностей при определении апоВ, чем в случае с Х-ЛПНП, особенно у больных с гипертриглицеридемией, а лаборатории могли бы легко и недорого предоставлять стандартизированные измерения апоB. Однако апоB теперь не измеряется в большинстве лабораторий, а, в случае его измерения, он должен быть менее 80 и менее 100 мг/дл у людей с очень высоким или высоким риском ССЗ, соответственно.

Триглицериды

Гипертриглицеридемия это значительный независимый фактор риска ССЗ, но, складывается ощущение, что связь не настолько сильная, как при гиперхолабдоминальной эстеролемии.55 Риск больше всего связан с умеренной, а не очень тяжелой гипертриглицеридемией (более 10 ммоль/л или около 900 мг/дл), который является, с другой стороны, фактором риска панкреатита. Однако отсутствуют рандомизированные исследования, обеспечивающие достаточные доказательства для получения целевых уровней триглицеридов.

Это часть особенности нарушения липопротеинов в плазме, вызванного тройным повышением триглицеридов, наличием мелких, плотных и очень атерогенных частиц ЛПНП, а также низких концентраций Х-ЛПВП. Низкие концентрации холестерина ЛПВП могут даже соперничать с гиперхолестеринемией (из-за высоких концентраций Х-ЛПНП), как фактор риска КБС.479

Однако до сих пор существуют недостаточные доказательства любых значений Х-ЛПВП, чтобы рассматривать их как целевые значения терапии, хотя Х-ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (около 40 мг/дл) у мужчин и менее 1,2 ммоль/л (около 45 мг/дл) у женщин можно рассматривать как маркер повышенного риска.

4.9.6 Липопротеин(a)

Липопротеин(a) это липопротеин низкой плотности, к которому прикрепляется дополнительный белок под названием аполипопротеин(a). Высокие концентрации Лп(a) связаны с высоким риском КБС и ишемического инсульта, хотя и отсутствует рандомизированное вмешательство, показывающее, что снижение Лп(a) влияет на снижение риска ССЗ.480 На сегодняшний день нет подтверждения скрининга общей популяции на Лп(a), а также нет доказательств того, что нужно рассматривать любое значение как целевое значение.