Исследование когнитивных функций

Адекватная оценка познавательных функций возможна, если больной находится в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, в своей личности; если у него нет афазии.

Клиническая оценка интеллектуальных и психических функций включает в себя: изучение – речи

- памяти (кратковременной, недавней,

долговременной)

- счета

- абстрактного мышления

- способности принимать решения

- способности воспринимать информацию

- способности конструировать

- ориентацию в правой и левой стороне

- распознавать пальцы

Речь (функция понимания и произношения отдельных слов и групп слов

для целей общения и обмена идеями и чувствами):

1. оценивается спонтанная речь (смысл высказываний, наличие дизартрий, афазических ошибок, плавность, беглость);

2. оценка понимания и воспроизведения речи – по выполнению команд врача (устных и письменных); повторение за врачом слов, предложений и т.д.

3. оценка способности пациента правильно распознавать и называть предметы (просят описать показываемую картину, предмет);

4. оценка способности понимать письменную речь и читать вслух (для выявления алексии);

5. оценка способности писать (диктует врач).

Память

1. оценка кратковременной (немедленной памяти):

попросить пациента повторить по истечении 5 минут названную ему

последовательность случайных чисел или названий предметов;

2. оценка памяти на недавние события:

просить пациента назвать наиболее важные события последних дней

или описать его настоящее пребывание в больнице с момента поступления.

3. оценка долговременной памяти: пациента просят назвать дату его

рождения, домашний адрес, года начала Второй мировой войны или

детали других событий, происшедших более 5 лет назад.

Для оценки психической функции с успехом используются краткие скрининговые шкалы.

Некоторые нейропсихологические тесты для выявления когнитивных нарушений.

1.Психические функции

Оцениваются после оценки речи (речевых расстройств не должно быть).

Для общего исследования когнитивных функций в повседневной клинической работе можно использовать краткий опросник клиники Мэйо (США, 1987г.) или краткую шкалу оценки психического статуса (английская – ММ Е, 1975).

Исследование выполняется после обнаружения отклонений в предварительной беседе, при осмотре, сборе анамнеза, с общей оценкой памяти, мышления, эмоциональной сферы.

Краткий опросник для исследования психических функций.

(клиника Мэйо)

Наименование теста	Максимальное возможное количество баллов
ориентация
внимание
запоминание число запоминаемых слов /max 4/ число требуемых попыток /max 4/ для условий теста
арифметическое вычисление
абстракция
информированность
конструирование
память
Общее число баллов

Ориентация /максимальное количество баллов – 8/:

Способность назвать - свое полное имя

- свой адрес

- настоящее место пребывания

- город

- область

- текущий день недели или день месяца

- текущий месяц

- текущий год

Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Внимание: /7 баллов/ Пациенту говорят: «Я назову Вам серию цифр. Пожалуйста, слушайте внимательно и ждите, пока я не кончу называть эти

цифры, затем постарайтесь назвать мне эти цифры в том же порядке, в котором я их Вам называл.»

Обычно дается серия из 5-7 цифр. Количество правильно названных цифр является оценкой теста; 44

Запоминание: /4 балла/ Пациенту говорят: «Я назову Вам сейчас четыре слова. Я прошу Вас запомнить как можно лучше и повторить их мне,

когда я попрошу Вас об этом».

Этими четырьмя словами могут быть «яблоко», «господин Сидоров», «ясность», «туннель». Затем пациента просят повторить эти слова. Если пациент повторяет все 4 слова, то ему дается оценка 4. Если пациент не в состоянии запомнить и повторить все 4 слова, то количество правильно названных им слов является его оценкой за этот тест.

Количество раз повторений слов врачом (максимум 4 повторения) для того, чтобы пациент запомнил слова, фиксируются отдельно. При этом если количество попыток превышает 1, то это количество попыток вычитывается из общей оценки пациента за тест.

Арифметическое вычисление:/4 балла/ Пациенту предлагают помножить 5 на 313, отнять 7 из 65, разделить 58 на 2, добавить 11 к 59. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Абстрактное мышление:/3 балла/ Оценивается по способности пациента находить общность в парах слов: «апельсин /банан», «лошадь /собака»,

«стол /шкаф». Один балл дается только за правильное абстрагирование общности называемых пар слов, например: «лошадь /собака» - животные. Буквальная интерпретация или невозможность обнаружить сходство между парами слов оценивается нулем баллов за каждую такую пару слов.

Способность к конструированию: /4 балла/ Просят пациента нарисовать циферблат со стрелками, показывающие 11 часов 15 минут, а так же скопировать предварительно нарисованный на бумаге трехмерный куб.

За каждую концептуально правильно выполненную задачу по конструированию дается 2 балла. Менее правильно выполненный рисунок оценивается в 1 балл, а невозможность выполнить задачу 0 баллов.

Информированность пациента:/4 балла/ Оценивается по способности пациента назвать первого и настоящего президента страны, свое настоящее место жительства, назвать число недель в месяце, дать определение острову.

Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Память (запоминание):/4 балла/ Пациента просят повторить ранее названные ему слова «яблоко», «господин Сидоров», «ясность», «туннель». Никаких напоминаний или подсказок при этом не дается. За каждое правильно названное слово дается 1 балл.

По окончанию тестирования баллы за каждый из 8 тестов суммируются.

Максимальное число баллов – 38.

При набранных баллах менее 29 – пациент должен пройти дополнительное обследование для выявления деменции и связанных с нею заболеваний.

В обобщенном виде протокол исследования психических функций оформлен на одной странице (см. далее).

Он может быть помещен в медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного (с диагнозом ДЭП).

Однако этот краткий опросник для оценки психических функций в изолированном виде не может быть достаточным основанием для диагностики деменции, или какого - то иного нарушения когнитивных функций.

ПРОТОКОЛ

Исследования психических функций

(краткий опросник клиники МЭЙО, США).

Ф.И.О., возраст, клинический диагноз:

1.Ориентация (8 баллов, по1 баллу за вопрос): Ответы пациента

• назовите свое полное имя
• назовите свой адрес
• назовите, где сейчас находитесь
• город
• область (край)
• текущий день недели
• текущий месяц
• текущий год

Кол – во баллов:

2.Внимание (максимально 7 баллов):

• запомните цифры 3, 8, 17, 22, 35, 49, 56.

В том же порядке повторите.

Количество правильно названных цифр является

оценкой теста.

Кол – во баллов:

3.Запоминание (4 балла):

Запомните слова: «яблоко», «туннель», «ясность»,

«сосед Воробьев».

Количество правильно названных слов являются

оценкой за тест.

Если врач повторяет по просьбе больного, то количество

повторений вычитается из общей оценки.

Кол – во баллов:

4.Арифметические вычисления (4 балла):

• помножьте 5 на 313
• отнимите 7 из 65
• разделите 58 на 2
• добавьте 11 к 59

Каждый правильный ответ = 1 балл.

Кол – во баллов:

5.Абстрактное мышление (3 балла):

- найдите общность в парах слов: «апельсин-банан»,

«лошадь-собака», «стул- шкаф».

Правильное абстрагирование = 1 балл.

Кол – во баллов:

6.Способность к конструированию (4 балла):

• нарисуйте циферблат со стрелками,

показывающий 11 часов 15 минут,

• сканируйте рисунок куба.

Каждое правильное решение – 2 балла,

менее правильное – 1 балл, невозможность

выполнения 0 баллов.

Кол-во баллов:

7.Информированность пациента (4 балла):

• назовите первого и настоящего президента страны
• назовите свое постоянное место жительства
• назовите число недель в месяце
• дайте определение острову.

Каждый правильный ответ – 1 балл.

Кол-во баллов:

8.Память

Повторите ранее названные слова (п. 3)

(без напоминаний и подсказок).

За каждое правильно названное слово 1 балл.

Кол-во баллов:

Итог: сумма балов максимальная – 38, при 29 и менее – подозрение на деменцию,

требуется дополнительное обследование. 47

Проба Бурдона

Больному дается карандаш, стандартный бланк и следующая инструкция:

- «Вы должны просматривать эти буквы слева направо и строчка за

строчкой и вычеркивать все буквы К и Р.

Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок. Начнем.»

Длительность эксперимента 5 минут.

Оценивается количество проработанных больным строк и количество допущенных ошибок (пропуски букв либо вычеркивание не нужных букв).

Проба Шульте

Имеется 5 стандартных таблиц с числами от 1 до 25 и секундомер.

Таблица показывается больному мельком и дается следующая инструкция:

«Показывайте и называйте вслух все числа по порядку от 1 до 25.

Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь».

После этого предъявляется таблица и включается секундомер.

Измеряют время выполнения задания для каждой из 5 таблиц.

Кинетическая проба

а) сжатие пальцев руки в кулак:

Фиксируется количество сжатий (за 10 сек.) – для каждой руки отдельно.

б) переборы пальцев:

большим пальцем руки нужно по очереди дотронуться до 2, 3, 4, 5 пальца

той же руки, а затем перебрать пальцы в обратном порядке (начиная с пятого).

Фиксируется время, за которое больной осуществляет 3 перебора (каждый

перебор включает движения со 2 по 5 и с 5 по 2 палец).

Проба на речевую активность

Называние глаголов: больного просят называть глаголы.

Фиксируется число глаголов за минуту, число повторов одних и тех же

слов и неадекватные слова (не глаголы).

1 балл – нарушений нет

2 балла - незначительные или сомнительные нарушения

3 балла – легкие нарушения

4 балла – от легких до умеренных нарушений

5 баллов – умеренные нарушения

6 баллов – от умеренных до грубых нарушений

7 баллов – грубые нарушения.

6.Исследование памяти (10 слов) и серийного счета.

Дается инструкция: «Сейчас я буду читать слова, которые вы должны

запомнить. Слов очень много и с первого раза их запомнить невозможно, но

постарайтесь удержать в памяти как можно больше. Порядок слов значения

не имеет – запомните в любом порядке».

Включаете секундомер, и зачитывается 10 слов.

Слова читаются 5 раз, за каждым предъявлением спрашивают больного что

же он запомнил. Секундомер останавливают после пятого воспроизведения.

Затем дается инструкция: «А теперь нужно от 100 отнять 7, и от того что,

получится снова отнять 7 и так до тех пор, пока 100 не кончится».

Измеряется время серийного счета. Ответы пациента вносятся в протокол.

Если больной допускает ошибку, то привлекается его внимание к ней и так

же вносится в протокол.

Затем врач говорит: «А теперь давайте вспомним слова, которые мы с Вами

учили» и фиксируется отсроченное воспроизведение.

Приложение № 3

Примерная противосклеротическая диета

1. Ограничение общей калорийности пищи до 2300 – 2500 калорий за счет животных жиров и углеводов. Людям пожилого возраста, с избыточной массой тела при ограничении двигательного режима калорийность уменьшается до 2000 калорий за счет углеводов (сахара, крупяных, хлебных изделий).

Калорийность можно учитывать с помощью специальных таблиц или по маркировке на упаковках продуктов.

2. Исключаются тугоплавкие жиры (свиной, говяжий, бараний) ,гуси, утки, особенно в жареном виде. Общее количество жира не более 80г. в день, из них 35% растительного (30 г. в день в салате, винегрете, каше). Количество сливочного масла не более 20 г. в день.

3. Исключаются продукты богатые холестерином: икра, мозги, ограничивается употребление яичных желтков. Разрешаются яйца всмятку или омлеты 2-3 раза в неделю.

4. Ограничивается поваренная соль до 4-8г. в сутки (при артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца до 4г в день, в этом случае пища при приготовлении не солится т.к. в продуктах суточного набора содержится 4-6г соли).

5. При сердечной недостаточности ограничивается свободная жидкость до 1-1.2 литра в сутки, а при наличии отеков до 800мл;супы по ½ тарелки и чай по ½ стакана во время кормлений.

6. Ограничивается количество углеводов до 300-350 г в день, в том числе сахара до 70г, резко ограничены сладости (не более50г в день) – варенье, мед, конфеты, кондитерские изделия. Углеводы полностью исключаются людям с избыточной массой тела и сопутствующим сахарным диабетом. Хлеб рекомендуется до 300г в день лучше ржаной, грубого помола, вчерашней выпечки.

7. Обеспечивается достаточное содержание белков растительного происхождения (50% от общего количества белка). Особенно полезны молочные продукты – творог свежий и в блюдах (сырники, пудинги, ленивые вареники), молоко в теплом виде, кефир. Сметана и сливки только в виде приправ. Растительное масло, творог, морская рыба, овес, пшено, гречка, продукты моря обладают липотропными свойствами, то есть способствуют выведению холестерина из организма. Эти продукты должны быть ежедневно в рационе.

8. Ограничиваются экстрактивные вещества: мясные и рыбные бульоны, грибные отвары, жареное мясо и рыба, копчености, консервы, возбуждающие нервную и сердечно – сосудистую системы – крепкий чай, кофе, какао. Разрешаются не жирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) и рыбы в отварном и запеченном виде, супы вегетарианские, молочные, свекольные. Из гарниров предпочтительней овощи, овес, гречка, из закусок можно докторскую колбасу, нежирную ветчину, 1 раз в неделю – вымоченную сельдь. Ограничиваются продукты, вызывающие вздутие живота – редька, чеснок, репчатый лук, бобовые, газированные напитки, виноградный сок, холодное молоко.

9. Полезно употребление калия до 3-6г в сутки. Богаты калием: печеный картофель, томаты, капуста, зеленый горошек, свекла, морковь, фрукты, овощные или фруктовые соки, укроп, петрушка, ягоды. Наибольшее количество калия в сухофруктах (урюк, курага, изюм, чернослив, инжир): до 2г в 100 граммах. Полезны продукты богатые магнием и витаминами группы В (отруби, в виде отрубного напитка, булочки из отрубной муки, орехи, соя, крупы, особенно овсяная, гречневая). Ограничение солей натрия и достаточное введение солей калия и магния особенно важно для лиц с нарушением ритма сердца. Соли магния снимают возбуждение центральной нервной системы, обладают сосудорасширяющим действием, снижают артериальное давление.

Необходимо вводить продукты моря: морскую капусту, кальмары, креветки, пасту «Океан» и т. д. содержащие органический йод, полноценные белки, витамины, минеральные вещества. Дары моря уменьшают возможность тромбообразования, содержат вещества, близкие к гепарину (природному антикоагулянту). Очень важно вводить достаточное количество витаминов С. Е. Р. для чего в рационе должно быть больше фруктов, овощей, ягод, способствующих перистальтике кишечника, выводящих холестерин из организма, особенно показан отвар шиповника.

10. Важен режим питания дробный 4-5 раз в день, ужин за 3 часа до сна. Перед сном выпить 1 стакан кефира или простокваши. При ожирении – разгрузочные дни 1-2 раза в неделю (творожно – кефирные, яблочные, из печеного картофеля и другие).

Источники информации

1. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С.

1) 1985, №9, т. 85, с. 1281-1291 Е.В.Шмидт: «Классификация сосудистых поражений головного мозга».

2) 1991 №7, т. 91, с. 10-22 Е.М.Бурцев: «Вопросы классификации клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии».

3) 1998, №1, т.98, с.45-48 Е.М.Бурцев: «Дисциркуляторная энцефалопатия».

2. «Инсульт: 100 неврологических максим» Ф.М.Ятсу, Д.Гротта, Л.Петтигрю, Лондон, 1995(обозрение иностранной литературы, Т.Е.Шмидт).

3. «Терапия нервных болезней» В.А.Карлов, М., 1996, с. 218-245.

4. «Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика» Липовецкий Б.М. С-П., «Специальная литература», 1997, с.9-51

5. Неврология (руководство) под редакцией Самуэльса, М., из-во «Практика», 1997, с.68-69.

6. «Дислипопротеидемии (диагностика, коррекция)» Е.Н.Воробьева, уч. методическое пособие, Барнаул, 1997.

7. «Особые свойства липостата» В.И.Иванова, Медгазета №95 от 05.12.97.

8. «Сосудистые заболевания головного мозга» М.М.Одинак, А.А.Михайленко и др. С-П., Гиппократ, 1998, с 54-80.

9. «Артериальная гипертония и профилактика инсульта» (пособие для врачей).

Авторский коллектив Е.В.Ощепкова, Ю.Я.Варакин и др. М., 1999.

10. Неврологический журнал, 1999, №6, с. 39-45 В.В.Захаров, И.В.Дамулин и др. «Использования инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии».

11. «Руководство по цереброваскулярным заболеваниям» Д.Виберс, Ф.Фейгин, Р.Браун, «Бином» 1999.

12. «Болезни нервной системы» под редакцией Н.Н.Яхно, М. Медицина, 2000, с. 152-255.

13. Материалы информационного цикла по сосудистой патологии в НИИ неврологии РАМН (март 2000, звукозапись).

14. «Дисциркуляторная энцефалопатия», методические рекомендации под редакцией Н.Н.Яхно, ММА им. Сеченова, 2000, 2002.

15. «Сосудистое ремоделирование и церебральный инсульт» Др.Мартин, Д.Фочергби, Листер, Великобритания, журнал «Прогресс в лечении сердечно – сосудистых заболеваний» №1, 2002.

16. «Цереброваскулярные осложнения у больных артериальной гипертензией: первичная и вторичная профилактика», И.А.Чазова, журнал «Консилиум медикум», экстравыпуск, 2003.

17. «Лекарственные средства в неврологической клинике, Е.И.Гусев, А.С.Никифоров, А.Б.Гехт, М., «Медпресс – информ», 2003.

18. «Антиагрегантная терапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях», З.А.Суслина, М.М.Танатян – пособие для практикующих врачей, М., 2003.

19. «Гипертоническая энцефалопатия» Е.В.Ощепкова. Справочник поликлинического врача, №3, 2004.

20. «Современные подходы к профилактике инсульта» В.И.Скворцова, Л.Н.Стаховская, Качество жизни. Медицина, №4, 2004.

21. «Рациональная фармакотерапия сердечно – сосудистых заболеваний». Спец. выпуск под редакцией Е.И.Чазова, Ю.Н.Беленкова, М., Медицина, 2004.

22. «Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия)» А.Н.Бойко и соавторы. Консилиум медикум, экстравыпуск, 2004.

23. «Лечение танаканом неврологических расстройств у больных с артериальной гипертензией» В.А.Парфенов, Ю.А.Старчин, Русский медицинский журнал том13, №22, 2005.

24. «Артериальная гипертония и первичная профилактика инсульта» О.Д.Остроумова и др. Кардиоваскулярная терапия и профилактика №4, 2005.

25. «Сосудистые когнитивные расстройства» Н.Н.Яхно, В.В.Захаров, Российский медицинский журнал, том13, №12, 2005.

26. «Дисциркуляторная энцефалопатия, современные представления о механизмах развития и лечения» О.С.Левин, 2006.

27. «Профилактика инсульта» Г.Р.Табеева Справочник поликлинического врача №3, 2006.

28. «Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте» Д.В.Артемьев, В.В.Захаров и др. под редакцией Н.Н.Яхно, «Сервье», 2006.

29. «Лечение когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией» В.А.Парфёнов, Ю.А.Старчин, Фарматека №5, 2006.

30. «От прогноза к профилактике» С.Тальнов, Медгазета №21 от 23. 03. 07.