Опросник «cage» (сн-эй-джи-и)1

Инструкция: ответьте на следующие вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе поставьте крестик в квадрате «Да», при отрицательном ответе в квадрате «Нет». В случаях затруднения с ответом не обводите ничего.

Тест оценивается следующим образом:

Положительные ответы на три вопроса позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;

Положительные ответы на четыре вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя, приближающегося к состоянию зависимости.

Поскольку тест «CAGE» предлагается использовать в комплексе с другими методами, то в целях обеспечения высокой специфичности скрининга в целом тест считается положительным лишь при высоком количественном пороге признаков злоупотребления алкоголем.

Проверить искренность отвечающего в случае отрицательных ответов по «CAGE» и установить ХАИ помогают другие тест-приемы. Судить о ХАИ можно через выяснение степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний опрашиваемого после алкогольного эксцесса на основе опросника "ПАС" (постинтоксикационный алкогольный синдром).

Анкета "ПАС"

Инструкция: из перечня неприятных физиологических ощущений или проявлений отметьте те, которые Вы замечаете на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь.

Наличие неприятных физиологических ощущений или проявлений отметьте в рядом стоящем квадрате «крестом». Отвечать на вопросы следует самостоятельно, не советуясь с другими лицами.

Оценка результатов. 15 и более положительных ответов по анкете «ПАС» предполагает высокую вероятность длительного и регулярного употребления алкоголя в опасных для здоровья дозах (утрата количественного контроля, срыв базального метаболизма печени с гиперпродукцией ацетальдегида, тяжелые похмельные и абстинентные состояния и т.п.), и в этом случае тест считается положительным.

Карта физических признаков ХАИ

Модифицированный тест «Сетка LeGO» заполняется по данным объективных физических признаков, выявляемых при внешнем осмотре.

Оценка результатов. Наличие 6-7 и более физических признаков, специфичных для злоупотребляющих алкоголем, свидетельствует о регулярном употреблении алкоголя, и тест считается положительным на состояние ХАИ.

Общая оценка результатов

Состояние хронической алкогольной интоксикации считается высоковероятностным, если хотя бы один из трех тестов, входящих в комплекс, дает положительный результат.

Так как вынесение диагноза – алкоголизм – является прерогативой врачей наркологов и психиатров, окончательный вывод по результатам обследования по методу экспресс-диагностики хронической алкогольной интоксикации не должен быть синонимом алкоголизма во избежание этических проблем, но в тоже время и не исключать его полностью. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) ХАИ может быть классифицирован под рубрикой Т51.0 –токсическое действие алкоголя (острые отравления алкоголем в эту рубрику не входят), либо как Р10.1 – пагубное употребление психоактивного вещества или Z72.1 – проблемы, связанные с образом жизни (употребление алкоголя).

Фамилия, инициалы год рождения

Образование пол, дата обследования регистрация №

Ответьте на вопросы так, как вы их понимаете.

Поставьте крестик (Х) в квадратик с выбранным ответом «Да» или «Нет».

При затруднении с ответом не отмечайте ничего.

1. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?	Да □	Нет □
2. Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если друзья или родственники говорили Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?	Да □	Нет □
3. Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?	Да □	Нет □
4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после употребления алкоголя?	Да □	Нет □

Из перечня нижеследующих симптомов крестиком (Х) в квадратике отметьте те, которые Вы замечаете на следующий день после употребления напитков, содержащих алкоголь.

5. Беспокойство и возбуждение	□	23. Отсутствие аппетита	□
6. Бледность (холодная влажная кожа)	□	24. Ощущение сердцебиения	□
7. Боль в области сердца	□	25. Перебои в работе сердца	□
8. Сильное покраснение лица	□	26. Повышенное отделение слюны	□
9. Головная боль	□	27. Потребность закурить	□
10. Головокружение	□	28. Потребность принять лекарство	□
11. Дрожание пальцев рук	□	29. Провалы в памяти	□
12. Желание принять алкоголь	□	30. Раздражительность и озлобление	□
13. Желтушность кожных покровов	□	31. Рвота и тошнота	□
14. Изменение чувствительности кожи	□	32. Рвота кровавая	□
15. Нарушение стула (понос, запор)	□	33. Снижение полового влечения	□
16. Недомогание и утомляемость	□	34. Сухость во рту	□
17. Нервное напряжение	□	35. Сыпь на коже	□
18. Носовые кровотечения	□	36. Чрезмерный аппетит	□
19. Обморочное состояние	□	37. Чрезмерная жажда	□
20. Одышка	□	38. Чрезмерная потливость	□
21. Отеки на ногах	□	39. Шатающаяся походка	□
22. Отечность лица	□

Нижеследующий раздел заполняется психологом или врачом

40. Избыток жиров. ткани	□	49. Обложенный язык	□
41. Дефицит массы тела	□	50. Наличие татуировки	□
42. Транз.арт.гипертенз	□	51. Контрак.Дюпюитрена	□
43. Тремор пальцев рук	□	52. Вен.полнокр.конъюнк.	□
44. Полинейропатия	□	53. Гип.лица, расш.капил.	□
45. Мышечная атрофия	□	54. Гепатомегалия	□
46. Гипергидроз	□	55. Телеангиоэктазии	□
47. Гинекомастия	□	56. Пальмарная эритема	□
48. Увел.околоушн.желез	□	57. Травмы, ожоги, отмор.	□

Приложение 12