Атипичные операции на придатках матки

Атипичные операции на придатках матки выполняются при выражен­ных спаечных изменениях органов малого таза, обусловленных воспали­тельными процессами, эндометриозом, «старой» внематочной беременно­стью, нагноившейся кистомой с перфорацией и другими состояниями. В таких случаях образуются обширные сращения поражённого органа (трубы, яичника, матки) с окружающими органами и тканями (сальником, при­датками, кишками, мочевым пузырём, париетальной брюшиной). Всё это обусловливает ряд особенностей при выполнении операции.

Лапаротомия производится только продольным разрезом, при необходи­мости с обходом пупка кверху, чтобы иметь свободный доступ к органам таза и брюшной полости. Первые затруднения могут возникнуть уже при вскрытии стенки. При этом брюшину следует рассекать за пределами мест её сращений с органами или после разъединения спаек, медленно продви­гаясь вверх и вниз. Вначале обнаруживается приращённый к органам и брюшной стенке сальник. Он отделяется тупым путём или порциями рас­секается между зажимами, которые заменяются лигатурами (особенно тща­тельно лигируются проксимальные участки). Сращения между органами и тканями бывают различной плотности: от рыхлых до плотных соединитель­но-тканных тяжей (в зависимости от давности процесса). Поэтому разъеди­нения сращений производится тупым (смоченным вазелином марлевым тупфером, пальцами) или острым (рассечение спаек ножницами) путём. В последнем случае сращения натягиваются и рассекаются под контролем глаза ближе к половым органам (матке, придаткам). Особенно осторожно следует отделять петли кишечника. В трудных случаях предпочтительнее рассекать спайки таким образом, чтобы кусочки капсулы опухоли, стенки матки или яичника оставались на стенке кишки (а не наоборот!). Нередко все органы малого таза представляются в виде единого воспалительного конгломерата, спаянного с сальником и петлями кишок. В таких случаях действия хирурга могут выполняться двумя вариантами: снизу вверх или сверху вниз. Удобнее и быстрее работать снизу вверх. Для этого необходимо найти доступ к позадиматочному пространству (заднему дугласову). От не­го постепенно освобождаются придатки матки от париетальной брюшины и припаянных органов (поочерёдно правые и левые яичники и трубы), а также задняя стенка матки. В этом случае работать приходится «всле­пую», без чёткого контроля глазами. Нахождение и разделение спаек про­изводятся преимущественно пальцами (тупо). В такой ситуации сдавление спаек между органами и разъединение их должны выполняться ближе к матке или яичникам, но не к петлям кишки (которые могут быть легко повреждены).

По другому варианту, двигаясь сверху вниз, процедура разъединения органов и рассечение спаек производятся под контролем зрения, но она выполняется медленнее и с большими трудностями. Обычно сочетаются методы тупого и острого разъединений спаек как под контролем зрения, так и пальпаторно.

Бережные, постепенные и методичные действия с рассечением натянутых между органами спаек ближе к опухоли должны быть правилом, неукосни­тельно соблюдающимся до полного выделения всех органов малого таза и установления топографо-анатомических взаимоотношений между ними.

В отдельных случаях, особенно при вскрытии полых образований и вы­делении из них гноя или жидкости, когда существенно затрудняется опре­деление их границ, возможно выполнение действий ретроградным путём. При этом может производиться выделение капсулы опухоли или гнойника в процессе продвижения изнутри кнаружи.

После освобождения придатков и матки они осматриваются и принима­ется окончательное решение об объёме оперативного вмешательства.

Естественно, у молодых женщин (а такие операции производятся преиму­щественно у женщин молодого возраста) должна быть направленность к вы­полнению органосохраняющих операций, с сохранением хотя бы части одно­го или обоих яичников. У женщин же перименопаузального периода такие операции должны быть радикальными — удаление матки с придатками.

При установлении топографо-анатомических взаимоотношений в после­дующем все варианты оперативных вмешательств по объёму выполняются по принципам, ранее изложенным. Однако при этом следует учитывать и другие особенности, кроме отмеченных.

При таких операциях трудно производится отделение серозных оболочек (в сохранившихся местах). Обычно это выполняется только их рассечением скальпелем или ножницами, поскольку отделение их тупфером или рукой невозможно. Всегда наблюдается повышенная кровоточивость, и нередко не удаётся захватить в зажим и лигировать отдельные сосуды. Для гемостаза зажимы и лигатуры накладываются на кровоточащие сосуды вместе с окру­жающими тканями. Ткани не эластичны, хрупки и легко повреждаются при наложении зажимов. При захвате в зажимы и лигировании воронко- тазовых связок высока опасность повреждения мочеточников. Поэтому ткани в зажимы должны захватываться небольшими порциями, ближе к удалённому органу (трубам, яичникам).

Возникают затруднения и в процессе перитонизации. Принцип перито- низации культёй оставшихся органов и тканей сохраняется обычный. Од­нако чаще она выполняется отдельными лигатурами и в основном за счёт пузырно-маточной складки брюшины и круглых связок.

Дренирование брюшной полости и малого таза является существенным звеном оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных процессах, а также в сомнительных случаях по тщательности гемостаза. В последнем случае дренажная полиэтиленовая трубка заводится в малый таз и выводится через разрез брюшной стенки с фиксацией одним из швов при уши­вании. При гнойно-воспалительных процессах производится промывание малого таза, а при надобности — и брюшной полости дезинфицирующими растворами в стандартных разведениях или физиологическим раствором натрия хлорида. Дренирование осуществляется путём заведения одной или нескольких полиэтиленовых трубок к особо поражённым участкам малого таза и выведения их через дополнительные разрезы брюшной стенки в под­вздошных областях. Возможно выведение дренажной трубки и через задний свод влагалища при вскрытии его со стороны прямокишечно-влагалищного углубления на корнцанге под контролем зрения и рук. При необходимости дополнительный помощник должен проконтролировать направление корн­цанга снизу через влагалище и задний свод. Более часто дренирование через влагалище может быть рекомендовано при экстирпации матки.

Краткое описание операции в истории болезни.

Нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева и увеличением разреза вверх. В процессе лапаротомии обнаружены припаянные участки сальника и передней брюшной стенки. Произведено их отделение, отдельные участки сальника резецированы между зажимами и лигированы. Матка с придатками представляется в виде единого конгломерата, спаянного с саль­ником петлями кишок и париетальной брюшиной. После отделения сальника удалось пройти в прямокишечно-маточное пространство, откуда постепенно поочерёдно тупым и острым путями выделены из спаек и отделены от петель кишок и париетальной брюшины вначале левые, а затем правые придатки и матка. Гемостаз ложа. Трубы в виде ретортообразных образований 8x6x4 см, яичники кистозно изменены 6x4x5 см, матка с фиброматозными узлами 6x8x5 см. Типично произведена ампутация матки с придатками. Контроль на гемостаз. Перитонизация с фиксацией культи шейки матки к культям круглых и других связок. Туалет брюшной полости с промыванием 1 : 5000. Две полиэтиленовые трубки поставлены в боковые отделы малого таза и позадишеечное пространство, выведены через дополнительные разрезы брюшной стенки в подвздошных областях с боков от срединного её разреза. Рана брюшной стенки ушита послойно. Повязка. Моча выведена катетером, светлая, 200 мл. Макропрепарат (см. описание в тексте). На разрезе в тру­бах — гнойное содержимое, яичники — кистозно изменены, миоматозные узлы и стенка матки — отёчные, типичного строения, эндометрий — ги­перплазия. Гистология.