Особенности оперативных вмешательств на матке во время беременности, родов и послеродового периода

Хирургические вмешательства при миоме матки во время беременности проводятся лишь по особым показаниям: подозрение на малигнизацию опухоли, быстрый рост и большие размеры опухоли, препятствие раз­витию беременности; дегенеративные изменения, некроз, кровоизлияние, нагноение и перекрут ножки опухоли; разрыв её капсулы с кровотечением в брюшную полость.

Возможно выполнение следующих вариантов операций: консервативная миомэктомия при наличии одного или нескольких узлов; надвлагалищная ампутация матки; экстирпация матки.

Миомэктомия производится при дегенеративных изменениях в опу­холи, перекруте ножки узла и в случаях его быстрого роста и больших размеров, препятствующих развитию беременности. При таких операциях удаётся сохранить беременность в большинстве случаев, даже при вскры­тии полости матки во время миомэктомии. В пред- и послеоперационном периодах проводится лечение, направленное на сохранение беременности (прогестерон, спазмолитики, нейролептики).

При нагноении и некрозах в опухоли особо больших размеров и атипи­ческой локализации выполняется надвлагалищная ампутация матки.

В зависимости от сроков беременности удаление матки может произво­диться вместе с плодом (до 20 недель) или после предварительного кесарева сечения (после 20 недель).

При шеечной локализации миомы, не позволяющей ограничиться над- влагалищной ампутацией матки, а также при сопутствующей патологии шейки матки (дисплазия) во время беременности может потребоваться тотальная гистерэктомия. Она производится, как и ампутация матки, вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения.

В период беременности оперативные вмешательства на матке могут потребоваться в случаях её перфорации при искусственных медицинских или криминальных абортах. При перфорациях матки зондом возможно консервативное ведение при полном удалении плодного яйца. В ослож­нённых ситуациях, а также при перфорациях абортцангом, кюреткой или расширителями Гегара (тем более при повреждении внутренних органов) всегда потребуется оперативное вмешательство. Его объём сводится, как правило, к ушиванию перфорационного отверстия. При этом необходи­мо в поперечном направлении рассечь серозный покров на матке до углов перфорационного отверстия и обнажить края мышечного слоя. Последний ушивается в области отверстия отдельными швами без прокалывания эн­дометрия. Ушивание заканчивается наложением серозно-мышечных швов (отдельных или непрерывных).

Возможно, при перфорации матки потребуется её удаление. Оно пока­зано при развившихся воспалительных процессах (перитонит), когда про­изводится удаление матки с трубами, а также при повреждении крупных сосудов и невозможности полного гемостаза при ушивании.

В особых случаях, при перфорациях в нижних отделах матки (с образо­ванием ретро- или антецервикальной гематомы), с повреждением её шейки, крупных сосудов, может потребоваться тотальная гистерэктомия.

В процессе родов оперативные вмешательства по поводу миомы матки могут потребоваться в случаях родоразрешения операцией кесарева сечения, обусловленного как непосредственно опухолью, так и другими причинами. Ранее существовало мнение, что при кесаревом сечении у женщин с миомой матки последняя могла удаляться только при удалении матки (ампутации или экстирпации) или же она оставалась интактной (не удалялась).

Наш многолетний опыт и данные литературы позволяют считать, что при кесаревом сечении одновременно можно выполнять консервативную миомэктомию (одного или нескольких узлов). И только в отдельных слу­чаях, при атипичной локализации миомы (шеечной, в области сосудистого маточного пучка и др.), у женщин молодого возраста при необходимости сохранения репродуктивной функции миома с маткой оставлялась для по­следующего её хирургического лечения во внебеременном состоянии.

Расширение хирургического вмешательства при кесаревом сечении до удаления матки (ампутации, экстирпации) может потребоваться в связи с возникшими массивными маточными кровотечениями (коагулопатическими или обусловленными нарушениями сократительной деятельности матки).

При этом чаще всего производится надвлагалищная ампутация матки, и лишь в отдельных ситуациях (при тяжёлых коагулопатических кровоте­чениях) — экстирпация матки без придатков.

В послеродовом периоде оперативное вмешательство по поводу миомы матки выполняется крайне редко. Поводом для этого могут быть некроз или другие ургентные изменения миомы, по каким-то причинам не удалён­ной в процессе кесарева сечения, или у женщин, родивших при наличии миомы матки самостоятельно через естественные родовые пути.

Чаще в послеродовом периоде производится операция на матке в связи с осложнением послеродового периода, обусловленным инфекцией (перитонит, сепсис, септический шок и др.) или маточными кровотечениями. В таком случае при наличии инфекции, как правило, выполняется экстирпация мат­ки с трубами. И лишь в отдельных случаях производится надвлагалищная ампутация матки с трубами (маточное кровотечение в послеродовом периоде, после кесарева сечения). Последняя ситуация также может быть обусловлена особо тяжёлым состоянием родильницы, независимо от его причины.

Во время родов и в послеродовом периоде бывает необходимым вы­полнение оперативных вмешательств на матке при её травматических по­вреждениях (разрывах). В таких случаях возможны ушивание разрывов, ампутация или экстирпация матки. Выбор

объёма операции зависит как от локализации разрыва, так и от степени тяжести состояния женщины. Операция должна производиться очень быстро до остановки кровотечения (клеммирования кровоточащих сосудов и тканей). После этого (оценка ситуации, характера разрыва, состояния женщины) принимается оконча­тельное решение об объёме операции и её выполнении.

При выполнении миомэктомии во время беременности с намерением её сохранения не следует стремиться к удалению всех узлов (при их множе­ственном количестве). Необходимо удалять те миоматозные узлы, которые явились поводом к операции и будут препятствовать дальнейшему развитию беременности. Даже при проведении сохраняющей беременность терапии не всегда удаётся достичь желаемой цели, поскольку беременность нередко всё же прерывается как в момент оперативного вмешательства (при вскрытии полости матки и амниотомии), так и после операции. Приходится прибегать и к повторному оперативному вмешательству по удалению матки в случаях возникших осложнений (инфекция, кровотечение, гематомы и т. д.). В связи с этим к операциям по поводу миомы матки при беременности следует при­бегать лишь в крайних случаях. И никогда в подобных ситуациях не надо да­вать беременной женщине гарантированных обещаний по сохранению беремен­ности, чтобы в последующем не возникли конфликтные отношения, поскольку уже во время оперативного вмешательства может возникнуть необходимость изменения его планируемого объёма от миомэктомии к удалению матки.

Во время беременности и родов все оперативные вмешательства сопровожда­ются значительно большим кровотечением, чем во внебеременном состоянии. Миомэктомию на беременной матке желательно производить без выведения её из брюшной полости. Однако это затруднительно или почти невозможно вы­полнить при локализации опухоли на задней стенке матки, особенно в нижних отделах. При удалении же матки (ампутации или экстирпации) во время бере­менности, родов (кесаревом сечении) и в послеродовом периоде матку следует вывести из брюшной полости и удерживать в натянутом кверху состоянии при выполнении всех этапов операции до её отсечения от шейки. Необходимо также помнить, что при выполнении экстирпации матки определение её шейки

(влагалищной части) пальпаторно весьма затруднительно и часто невозможно пальцами определить границу её перехода на стенки влагалища. В таких слу­чаях во избежание повреждения мочевыводящих путей необходимо сделать рассечение шейки матки после отделения её от мочевого пузыря и произвести отсечение матки от влагалища с ориентацией по внутренней поверхности.

Ткани матки, её связочного аппарата и влагалища в период беремен­ности, родов и послеродового периода более подвижны (растяжимы), чем у небеременных женщин.

Оперативные вмешательства на матке при её вывороте.

Выворот матки — крайне редкая патология, которая может встречать­ся в послеродовом периоде или у женщин с рождающейся подслизистой миомой матки. Внезапно возникший выворот матки может сопровождаться шоковым состоянием больной, что требует проведения срочных мероприя­тий по выведению из этого состояния и быстрого вправления матки. По­следнее осуществляется под наркозом и в ранние сроки довольно успешно. При необходимости таких действий требуется хирургическое вмешатель­ство. Известен хирургический метод вправления матки, особенно успеш­ный при неполном вывороте, после боковых рассечений шейки матки до внутреннего зева. Разрезы шелкл маткл ушлваются лосле её влравлелля.

Этот метод не всегда применим и также может быть неуспешным (пом- нить об опасности повреждения мочеточников!). В таких случаях про­изводится операция Кюстнера (рис. 83) с различными модификациями. Сущность её состоят в том, что выполняется задляя (1) ллл лередяяя (2) кольпогистеротомия.

Рис. 83. Операция при вывороте матки: 1 — поперечный разрез слизистой влагалища в области соединения его с шейкой; 2 — после отсепаровки мочевого пузыря производится передняя кольпотомия; 3 — рассечена передняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии; 4 — после вправления матки разрез на ней послойно ушивается; 5 — ушитая матка заведена в брюшную полость, кольпотомное отверстие ушито.

1. Задняя колъпогистеротомия. После соответствующей обработки матка захватывается щипцами в области её углов и поднимается кверху. В области заднего свода влагалища в месте соединения его с шейкой про­изводится поперечный разрез, затем брюшины в области прямокишечно- маточного дугласова пространства. Через это отверстие указательным паль­цем обследуется воронкообразный мешок матки, в котором, кроме маточ­ных труб, может быть петля кишки. Последняя выводится в брюшную полость. Ножницами, одна брамжа которых введена в матку, рассекается задняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии. Затем большими пальцами рук, расположенными на передней поверхности матки, и остальными пальцами, захватывающими края разреза матки сзади, про­изводится её вправление. После его завершения задняя поверхность матки с разрезом оказывается передней, покрытой брюшиной. Матка оказывается во влагалище дном книзу, как вывихнутая из брюшной полости при влага­лищной экстирпации. Разрез на матке послойно ушивается 2—3-рядными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами (слизистая оболочка матки не прокалывается). Ушитая матка через заднее кольпотомное отвер­стие вправляется в брюшную полость. Брюшная полость дренируется через заднее кольпотомное отверстие, которое ушивается послойно до дренажа. Влагалище рыхло тампонируется марлевой салфеткой. При затруднениях вправления ушитой матки кольпотомное отверстие может быть расширено. После вправления матка занимает своё прежнее положение — шейка внизу, дно вверху, ушитая поверхность матки опять становится задней.

2. Передняя колъпогистеротомия производится так же, как это изло­жено ранее. Рассекается передняя стенка матки, а все последующие этапы операции выполняются подобным образом, как и при задней кольпогистеро- томии. Ушитая матка вправляется через переднее кольпотомное отверстие. Эта операция считается более сложной, поскольку при ней приходится манипулировать с мочевым пузырём.

В отдельных ситуациях может возникнуть необходимость экстирпации матки.

Возможно также произвести этап вправления, как изложено в п.1 или 2, а затем, не заводя матку в брюшную полость, произвести влагалищ­ную экстирпацию при восстановленных топографо-анатомических взаимо­отношениях.

Операции на придатках матки

Оперативные вмешательства при заболеваниях придатков матки выпол­няются по следующим показаниям: опухоли и опухолевидные заболевания, воспалительные процессы с тубоовариальными образованиями, внематочная беременность, разрывы яичников, эндометриоз, бесплодие воспалительного и эндокринного генеза, аномалии развития, с целью стерилизации.

По объёму можно выделить следующие варианты оперативных вмеша­тельств на придатках матки:

· удаление придатков матки;

· удаление яичников;

· удаление маточных труб;

· органосохраняющие операции на придатках матки;

· удаление опухолей и опухолевидных образований с сохранением части яичников (резекция яичников, энуклеация опухолевых образований);

· пластические операции на трубах;

· атипичные операции на придатках матки (при воспалительных про­цессах, эндометриозе, внематочной беременности, опухолях, пороках раз­вития);

· операции при перекрутах ножки опухоли;

· операции при стерилизации женщин.

Удаление придатков матки

Удаление придатков матки с обеих сторон обычно производится вместе с маткой. Однако в отдельных ситуациях возможно выполнение двусторонней аднексэктомии без матки. Придатки матки могут удаляться по различным показаниям: чаще при наличии опухоли обоих или одного яичника (рис. 84), воспалительных процессов с тубоовариальными образованиями и других. Чаще производится удаление придатков с одной стороны.

После лапаротомии из брюшной полости выводится матка с придатками или же с одной стороны придатки, подлежащие удалению. Ножка кистомы или воспалительной опухоли зажимается двумя клеммами: один зажим на­кладывается на воронко-тазовую связку, другой — на собственную связку яичника вместе с маточной трубой у угла матки. Ближе к опухоли накла­дываются контрклеммы, которые затем выбрасываются вместе с отсечён­ной опухолью. Между оставшимися зажимами после пересечения ножки опухоли может оставаться кровоточащий участок, который захватывается третьим зажимом. Каждый зажим заменяется отдельной лигатурой таким образом, чтобы они соединялись между собой в процессе прокалывания тканей под зажимами. Наложение обычного зажима на всю ножку и за­мена его одной лигатурой чреваты опасностью соскальзывания последней с последующим кровотечением. В сомнительных случаях накладываются дублирующие лигатуры. После лигирования культи ножки приступают к перитонизации. Последняя производится за счёт прилежащих участков подвижной брюшины — круглой связки матки, листков широкой связки и пузырно-маточной складки брюшины. Перитонизация выполняется обычно кисетным швом, проведённым через круглую связку, угол матки и задний листок брюшины широкой связки. Это возможно сделать и одиночными швами. При достаточной подвижности круглой связки перитонизация может быть осуществлена ею одной, петля которой подтягивается к углу матки, прикрывая культю.

Аналогичные действия производятся с другой стороны при необходимо­сти выполнения двухсторонней аднексэктомии. Если предварительно были выведены из брюшной полости придатки только с одной стороны, то их заперитонизированная культя вместе с аналогичной стороной матки по­гружаются в брюшинную полость, после чего выводятся из неё придатки противоположной стороны для такого же поэтапного удаления. В затруд­нительных случаях, когда придатки из брюшной полости полностью не вы­водятся даже с одной стороны, необходимо фиксировать матку 8-образным швом у дна, за который она удерживается в течение всей операции. После окончания операции шов на матке завязывается или заменяется новым. Матка с культями придатков погружается в брюшную полость. Производит­ся туалет последней, и она ушивается послойно наглухо и предварительно дренируется по показаниям (при гнойных опухолевидных образованиях, нагноившейся кистоме и т. д.).

Краткое описание операции в истории болезни.

Лапаротомия. Из брюшной полости поочерёдно (или сразу) выведены придатки матки. Поочерёдно справа и слева клеммирована, рассечена и лигирована ножка опухоли (маточный конец трубы, собственная связка яичников и воронко-тазовая связка). Культи придатков перитонизированы круглыми связками. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка послойно ушита наглухо. Повязка. Моча выведена катетером, 200 мл, светлая. Ма­кропрепарат (описание), гистология.

Удаление яичников

В отдельных случаях возможно удаление только яичника без маточной трубы (у молодых, не выполнявших детородную функцию женщин) с одной или обеих сторон (оуагчесЪоппа ЬИа^егаНз, йех1;га зеи зт1з{.га).

Лапаротомия, выведение придатков матки из брюшной полости с одной или обеих сторон производятся подобным образом, как и при аднексэкто- мии. Зажимы накладываются на собственную связку яичников и воронко- тазовую связку. При необходимости накладываются контрклеммы, и ткани рассекаются над зажимами. Последние заменяются лигатурами. Культи рассечённых связок перитонизируются листками широкой связки. Подоб­ное вмешательство может быть целесообразным только с одной стороны. При необходимости удаления обоих яичников производится двухсторонняя аднексэктомия или удаление матки с придатками.

Краткое описание операции в истории болезни.

Лапаротомия. Ревизия и описание органов малого таза. Из брюшной полости выведены левые придатки. На собственную связку яичника и воронко-тазовую связку наложены клеммы и контрклеммы, ткани между ними рассечены, клеммы заменены лигатурами. Культи связок перитони- зированы листками широкой связки. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка послойно ушита наглухо. Повязка. Макропрепарат (описание).

Удаление маточных труб

Удаление труб (рис. 85) может выполняться с одной или с обеих сторон.

Техника выполнения. После лапаротомии и ревизии органов малого таза из брюшной полости выводятся придатки соответствующей стороны.

Рис. 85. Удаление маточной трубы: 1 — наложение зажимов на маточный конец трубы и широкую связку матки; 2 — культя маточной трубы лигирована, зажим — на широкой связке матки; 3 — перитонизация культей круглой связкой.

На широкую связку матки, ближе к трубе, и маточный конец трубы на­кладываются зажимы (один или два). Труба над зажимами отсекается, и они заменяются лигатурами. Культя широкой связки перитонизируется швом по длине широкой связки. При необходимости подобные действия производятся с обеих сторон.