БА смешанного генеза (2 классификации смешали, см.ниже) может атопическая и инфекционно завис.?, тяжелое течение, стероидозавис., ремиссия. ДН 1. а то и 2. почему??

Гипотиреоз аммм…. На фоне чего? Тиреоидит? Врожденный гипотиреоз (микседема) обусловлен аномалиями внутриутробного развития щитовидной железы. Вторичный :аутоиммунный тиреоидит; операции на щитовидной железе; перенесенный диффузный токсический зоб с длительным приемом тирео-статических препаратов; прием йодсодержащих препаратов (кордарон, карбонат лития); облучение шеи по поводу рака гортани и др.

Нозология	Форма	Течение	Фаза	Дыхат. нед.
Бронхиальная астма,	экзогенная, эндогенная	легкого интермиттирующего легкого персистирующего среднетяжелого тяжелого (стероидзависимая)	Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая	обострение ремиссия	ДН-0 ст. ДН-1 ст. ДН-11 ст. ДН-111 ст.
или:
атопическая инфекционно-зависимая аспириновая физического усилия профессиональная
или
(без уточнения)

А про гастрит то? У нее же вроде эрозии… нет?

Хронический гастрит	Тип	Локализация	Эндоскопический диагноз	Гистологический диагноз
А-аутоиммунный В- бактериальный С – химический	Антральный Фундальный Пангастрит	эритематозный/экссудативный, эрозивный, атрофический, геморрагический, гиперплазия складок	воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение НР, отек, эрозии, фиброз, гранулемы, эозинофилия
Особые формы: гипертрофический, эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, аллергический и др.

Анамнез[Ю7]

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:на боли смешанного характера в плечевом суставе, поясничном отделе позвоночника, а так же в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, (постоянные/усиливающиеся при нагрузке?)

~~со слов пациентки необходим час, чтобы размять их; на~~ утренняя скованность более 30 минут в суставах.

Дополнительные жалобы:периодические боли в эпигастральной области после приема жирной пищи,

тошнота,(когда, как долго)

тяжесть в правом подреберье(при погрешности в диете или всегда?),

снижение аппетита;

эпизоды удушья, слезотечения, возникающие при вдыхании химических препаратов, лекарств, лаков, красок, контакте с домашними животными;

бессонница.

Констит. Жалобы?

Со стороны других органов и систем жалоб не выявлено[Ю8] .

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больной с 1983 года, когда впервые возникли боли в области правого плечевого сустава, ~~боли смешанного характера (здесь подробно не нужно жалобы расписывать)~~ в мелких суставах кистей, стопах. Больная длительно применяла НПВС внутрь и местно,(+ или – эффект). постепенно (на сколько постепенно?)появились боли в других суставах(уточните), утренняя скованность более 30 минут, сухость во рту, глазах (сейчас есть?).

В 2003 году была госпитализирована в клиники СибГМУ (где был поставлен следующий д-з)с диагнозом: синдром Чарга-Стросса. А до этого к врачам обращалась? Были приняты попытки диагностики?? На тот момент принимала преднизолон по 3 таблетки в день, через 3 месяца была вынуждена отменить препарат в связи с быстрым набором массы тела, отсутствием положительной динамики в отношении болевого синдрома. И был назначен метипред по 3 таблетки в день, на протяжении 3 лет. (и на фоне приема что?? Динамика?)

В 2006 году снижала постепенно дозу под контролем врача ревматолога до 0,75 таблетки. (динамика!!!)

Последняя госпитализация в июле 2015 года, когда был диагностирован ревматоидный артрит на фоне + АЦЦП, РФ. После выписки на протяжении месяца больная принимала плаквинил 400 мг и метипред по 1 таблетке с постепенной отменой (отменой или снижением и чего). При этом лечении у пациентки возник выраженный болевой синдром: усилилась скованность и стало невозможно выполнять работу по дому. (болевой синдром / скованность)В связи с этим больная самостоятельно вернулась к 1 таблетке метипреда, отмечая положительную, но не полную динамику. (да здесь уже просто: отмечая уменьшение болевого синдрома).

В мае 2015?? на коже предплечий в области правого и левого предплечий появились узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей, на тот момент были резко болезненными и горячими. (что это тогда было? Ревматоидные узелки??) Для осуществления контроля заболевания госпитализировалась в ревматологическое отделение клиник СибГМУ 27.06.2016 года с диагнозом: … пишите только основной

Поставлен клинический диагноз – ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3. М05.8.

Сопутствующие заболевания:

Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный; гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3; остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный; смешанный гастрит; бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная), тяжелого течения, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.

Выписалась 11.07.2016 года с улучшением (исчез суставной синдром). Через 2 недели прекратила прием сульфасалазина из-за головной боли, головокружения. В августе 2016 года на фоне отмены препарата появились признаки воспаления в 1 пястно-фаланговом суставе левой кисти, левом лучезапястном суставе, в проксимальном межфаланговом суставе 4 пальца правой кисти, левом голеностопном, обоих плечевых суставах, в мелких суставах стоп.

БА смешанного генеза (2 классификации смешали, см.ниже) может атопическая и инфекционно завис.?, тяжелое течение, стероидозавис., ремиссия. ДН 1. а то и 2. почему?? - student2.ru [Ю9]

В сентябре 2016 года по рекомендации ревматолога поликлиники стала принимать метотрексат 10 мг и фолиевую кислоту. На фоне приема препаратов отметила улучшение[Ю10] (остались боли смешанного характера в левом плечевом суставе, утренняя скованность более 30 минут в 1 пястном фаланговом суставе слева). Однако вскоре стали беспокоить частые длительные приступы сухого кашля, в связи с чем метотрексат был отменен в октябре 2016 года. Плаквенил не принимала с 2015 года (в связи с жалобами на ухудшение зрения). Постоянно[Ю11] принимает метипред 4 мг в сутки, L-тироксин 50 мг в сутки, аркоксиа при болях в суставах, верапамил 40 мг 3 раза в день, симбикорт 160/4,5 2 дозы 2 раза в день, альфа-Д3 тева 1,0 в сутки, дюспаталим[Ю12] , карсил, хофитол, гонотон. Данная госпитализация с целью подбора базисной терапии.

Анамнез жизни

Родилась в томской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла двустороннюю пневмонию. На протяжении жизни частое ОРЗ. В детстве перенесла[Ю13] ветряную оспу. Получила среднее специальное образование в г. Колпашево.

Сахарный диабет, туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез:менструации начались в 14 лет, шесть беременностей, одни роды, менопауза в 45 лет.

Б Р А

Операция:по поводу катаракты слева.

Травмы:перелом правого лучезапястного сустава в 1995 году, перелом головки плечевой кости в 2014 году.

Социально-бытовые условия больного: социально-бытовые условия хорошие, питается регулярно.

(а как же где проживает… с коврами, кошками, цветами… у нее же БА)

Вредные привычки отрицает.

(Перенесенные заболевания)

Сопутствующие заболевания, их длительность, препараты.

Профессионально-производственные условия:работала долго на молокозаводе.

Профессиональные вредности: сквозняки, тяжелый физический труд, контакт с вредными химическими агентами. (она Вам говорила какими!!)

Семейный анамнез:

Мать умерла в 75 лет, страдала ревматоидным артритом, узловым зобом, ЖКБ.

Мать умерла от удушья узловым зобом. Сведениями о (прочих родств.) бабушках, дедушках и отце не располагает.

Аллергологический анамнез:аллергия на анальгин, баралгин, викасол, эуфиллин, димекс, бивалокс, новокаин, беродуал, ксефокам, викалин, реопирин, арава, метотрексат. (В виде чего аллергия?)

Эпидемиологический анамнез:эпизод присасывания энцефалитного клеща в 2010 году, на фоне которого резко усилился болевой синдром и скованность.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: гиперстеническое, ИМТ = 28

6. Температура: 36,6°С

7. Пульс: 75 уд/мин

8. Частота дыхательных движений: 17/мин

9. Рост: 158 см.

10. Вес: 70 кг

11. АД: 130/80 мм.рт.ст.

12. Тонус мышц: сохранен

Кожа

1. Цвет: физиологической окраски.

2. Тургор кожи: снижен в связи с возрастом.

3. Влажность: умеренная.

4. Патологические элементы: в области правого и левого предплечья узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей; единичные телеангиэктазии в области живота.

5. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена ровномерно[Ю14] .

6. Рубцы: отсутствуют.

7. Волосяной покров значительно выражен на голове.

8. Барабанные палочки и «часовые стеклышки[Ю15] » не выявлены.

Слизистые оболочки

1. Цвет: бледно-розовый.

2. Патологические элементы не выявлены.

Ногти

1. Прозрачные, нормальной формы.

2. Признаков деформации не обнаружено.

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры: ниже среднего.

2. Тонус снижен.

3. Наличие контрактур: не обнаружено.

4. Пальпация: мышцы безболезненны, гладкая, ровная поверхность, уплотнения, грыжевые выпячивания и опухолевидных образований не наблюдаются.

Кости

Деформация и акромегалия не обнаружены. (у нее остеопороз… где поколачивание по остистым отросткам… (например: Позвоночник: не ровный, имеется видимая деформация. Сколиоз грудного отдела позвоночника

§ Кости: костная система пропорциональна, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки и конечностей не обнаружено. Акромегалии, рахитических четок нет. Остеомиелитом, плоскостопием не страдает.) Осмотр, пальпация и поколачивание костей безболезненные, за исключением области тазобедренного сустава, где отмечается резкая болезненность.

Голова

1. Череп правильной формы, без аномалий развития.

2. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет.

Суставы[Ю16]

1. Конфигурация: сохранена.

2. Движения: в лучезапястных, локтевых суставах в полном объеме, безболезненные, отрицательный симптом бокового сжатия кистей, кисти может полностью сжимать в кулак, определяется хруст в коленных суставах, движения не ограниченны, при давлении на тазобедренные суставы определяется локальная болезненность, резко ограниченно отведение внутрь и к наруже в правом тазобедренном суставе ввиду резкой болезненности, двухсторонний hallux-valgus, отрицательный симптом бокового сжатия стоп.

3. Крепитация в коленных суставах.

Суставы

Тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют. На правом локтевом суставе пальпируется ревматоидный узелок округлой формы размером 0.5*0.5см, плотной консистенции, не спаян с окружающими тканями, не отличающийся по цвету с соседними тканями.
Тазобедренные суставы: хромота при опоре на правую ногу. Боль при пальпации и при пассивных движениях(в сагиттальной и фронтальной плоскостях) в области правого тазобедренного сустава. Левый тазобедренный сустав без видимых изменений.
Коленные суставы: безболезненные, состояние после эндопротезирования обоих суставов, ограничение объема движений в обоих суставах(сгибание на 90°). Конфигурация обоих коленных суставов изменена. На передней поверхности имеются продольные рубцы.
Голеностопные суставы и область стопы: hallux valgus. Молоткообразные пальцы, петушиная деформация, разгибательная деформация – отсутствуют с обеих сторон.
Предплюсневые суставы: Болезненны при пальпации суставов обеих ног. Видимые деформации отсутствуют. Пассивные движения(сагиттальной и фронтальной плоскостях) сохранены.
Плюсне-фаланговые суставы: Безболезненны при пальпации всех пальцев стоп. Ограничений пассивных и активных движений нет.
Межфаланговые суставы: Болезненны при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Двусторонняя деформация стоп по типу hallus valgus. Дистальные фаланговые суставы безболезненны. Без видимых изменений.
Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации с правой стороны, умеренно деформирован, небольшое ограничение движений. Левый плечевой сустав без видимых изменений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна.
Локтевой сустав: Небольшая болезненность при пальпации левого сустава, отмечается припухлость, покраснение и повышение температуры сустава. Локтевой бурсит слева. Правый локтевой сустав без видимых изменений.
Запястье и запястные суставы: Без видимых изменений: симметричны, без деформаций. Сгибание/рагибание в обоих суставах не ограничено. Движения безболезненны.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация отсутствует. Полное сжатие кистей в кулак. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.

Лимфатические узлы

Не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью. (Подчелюстные, затылочные, подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные, паховые)

Нервная система

1. Признаков расширения или сужения глазных щелей, зрачки круглые; экзофтальма, птоза не обнаружено, глазные яблоки подвижны, косоглазия, двоения, нистагма не выявлено.

2. Слух в норме, шум в ушах отсутствует, признаков гноетечения не обнаружено.

3. Походка обычная; головокружения, нарушения равновесия и координации движения не обнаружено.

4. Мимическая мускулатура подвижна, движения симметричны с обеих половин, в покое мышцы не напряжены.

5. Глотание: безболезненное, без признаков дисфагии, язык подвижный.

6. Речь внятная без дефектов.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный и глоточный рефлексы выражены). Кожные, брюшные рефлексы выражены, симметричны, проявляются сокращением мышц исследуемой области, без проявлений патологических рефлексов.

8. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено.

9. Дермографизм: появляется красная полоска, исчезающая через 1 минуту.

10. Сон: частая бессонница, сон продолжительностью 4-5 ч.

Органы дыхания

Голос: звонкий, сильный.

Носовое дыхание: сохранено, свободное.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки: циллиндрическая.

2. Симметричность грудной клетки: симметричны обе половины.

3. Эпигастральный угол: больше 90 градусов.

4. Ход рёбер, межреберных промежутков: косой.

5. Надключичные ямки: умеренно выражены.

6. Позвоночник: сохранены физиологические изгибы, деформаций не обнаружено.

7. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное.

8. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием грудного.

9. Глубина и ритм дыхания: ритмичное, одинаковой глубины.

Пальпация грудной клетки

1. Болевые точки: не выявлены.

2. Эластичность грудной клетки: эластичность снижена.

3. Голосовое дрожание: над симметричными участками передней, боковой (справа и слева) и задней поверхности грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия легких

А. Сравнительная: на передней, боковой и задней поверхности выслушивается перкуторный звук лёгочный, над симметричными участками одинаков.

Б. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.

В. Топографическая:

1. Высота стояния верхушек легких:

· Спереди: справа: 3,5 см выше центра ключицы, слева: 4 см выше центра ключицы

· Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

2. Поля Кренига: справа: 6 см, слева 6 см.

3. Определение нижних границ легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	Нижний край VI реб	-
Передняя подмышечная	VII реб	VII реб
Среднеподмышечная	VIII реб	VIII реб
Задняя подмышечная	IX реб	IX реб
Лопаточная	X реб	X реб
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

4. Подвижность нижнего легочного края:

1 метод: на вдохе: 5 см

на выдохе: 2,5 см

общая экскурсия: 7,5 см

2 метод: на вдохе: 5 см

Аускультация легких

А. Сравнительная аускультация: при спокойном дыхании выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми отделами легких.

Б. Характеристика основного дыхательного шума: Вдох и выдох выслушивается во всю фазу вдоха и выдоха, с прерывистостью в фазу выдоха.

В. Побочные дыхательные шумы: не определяется.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца

1. выпячивание в области сердца (сердечный горб): не обнаружено.

2. видимая пульсация в области сердца, надчревная: не видна.

3. верхушечный толчок:

- локализация: V межреберье, 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

- характер: положительный;

- диаметр: 2 см;

- сила: не усилен.

4. дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не определяется.

5. определение эпигастральной пульсации: определяется при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

6. пальпация – определение болевых точек: болевые точки не обнаружены.

Перкуссия сердца

1. Границы	Относительной тупости
Правая	IV межреберье от правого края грудины кнаружи на 1 см.
Левая	V межреберье на 1 см. кнаруже от срединно-ключичной линии
Верхняя	III ребро слева

2. Ширина сосудистого пучка: 4 см.

3. Конфигурация сердца: нормальная.

4. Размеры сердца:

- Поперечник: 14 см (норма: не более 13 см).

- Длинник: 15 см (норма: не более 14 см).

Аускультация, тоны сердца

1. Ритм сердца: правильный.

2. Характеристика тонов:

а) 1 тон (оценивался на верхушке): совпадает с пульсовой волной, выслушивается после длительной паузы.

- сила: громче 2 тона на верхушке сердца

- продолжительность: продолжительнее 2 тона в любой точке

- высота: ниже 2 тона в любой точке

б) 2 тон (оценивался на основании сердца: у клапана аорта и клапана легочного ствола): не совпадает с пульсовой волной, выслушивается после короткой паузы.

- сила: громче 1 тона на основании сердца

- продолжительность: короче 1 тона в любой точке

- высота: выше по тональности 1 тона.

в) сравнение 2 тонов на аорте и легочной артерии: 2 тон на легочной артерии выслушивается громче[Ю17] .

3. Расщепление (раздвоение) не выслушивается.

4. Шумы сердца: не выслушиваются.

Исследование сосудов

1. Видимая пульсация артерий: не выявлена.

2. Состояние шейных вен: не выбухают.

3. Венный пульс: отрицательный.

4. Артериальный пульс на лучевых артериях:

а) одинаков на обеих лучевых артериях

б) удовлетворительного наполнения

в) удовлетворительного напряжения

г) ритмичный

д) не учащен: 75 уд/мин

е) правильная форма пульсовой волны

ж) сосудистая стенка эластична

з) дефицит пульса не выявлен

5. Пульс на тыльной поверхности стопы: одинаков на обеих артериях.

6. Пульс на бедренных артериях: одинаков на обеих артериях.

7. Выслушивание сонных, бедренных артерий и ярёмной ямки: шумов не выслушивается.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

1. Полость рта: язык слегка обложен, сосочковый слой умеренно выражен, слизистая оболочка розового цвета.

2. Зубы: множественные кариозные изменения.

3. Десны: розового цвета; разрыхления, изъязвления, некрозы, гнойные выделения, болезненность не выявлены.

4. Мягкое и твёрдое нёбо: розового цвета, без налетов.

5. Зев, задняя стенка глотки: розового цвета, без налетов и язв.

6. Миндалины: не увеличены, розового цвета, лакуны не расширены.

Осмотр живота

а) конфигурация: округлый, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки

б) брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях

в) наличие расширенных подкожных вен, рубцов не обнаружено

г) наличие свободной жидкости не обнаружено

д) объем талии: 115 см.

Пальпация живота

а) поверхностная (ориентировочная):

- степень напряжения брюшной стенки: средней выраженности

- болезненность выявлена[Ю18]

- наличие грыж живота не выявлены

б) глубокая:

(расположение (1), диаметр (2), консистенция (3), гладкость стенки (4), подвижность (5), болезненность[Ю19] (6), урчание (7) различных отделов кишечника)

- слепая кишка:

1) В средней трети промежутка от пупартовой связки до пупка справа.

2) 4 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

- восходящая ободочная кишка:

1) В правой люмбальной области.

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

- поперечная ободочная кишка:

1) Выше пупка на 1 см

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Определяется урчание

- нисходящая ободочная кишка:

1) В левой люмбальной области

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

- сигмовидная:

1) В средней трети промежутка от пупка до пупартовой связки слева

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

в) определение шума плеска: не определяется

г) аускультация кишечника: выслушивается перистальтика

Исследование желудка

а) перкуссия желудка:

1) Нижняя граница на 2 см выше пупка

2) Ровная поверхность

3) Эластичная стенка

4) Умеренная подвижность

5) Болезненная

б) аускульто-аффрикция (определение нижней границы): на 2 см. выше пупка

в) определение шума плеска: не определяется

г) пальпация: выше пупка на 2 см.

Гепатобилиарная система

Исследование печени

а) видимое увеличение печени, её пульсация: не определяется

б) перкуссия печени:

Верхняя граница относительной тупости	V ребро по срединно-ключичной
Верхняя граница абсолютной тупости	VI ребро по срединно-ключичной
Нижняя граница по срединно-ключичной линии	Выходит за нижний край правой реберной дуги
Нижняя граница по срединной линии	Между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница	Выходит за пределы парастернальной линии

в) размеры печени по Курлову (в см.): 11 : 10 : 9

г) пальпация печени (локализация(1), болезненность(2), консистенция(3), свойства поверхности печени(4, 5)):

1) В правом подреберье

2) Болезненна

3) Эластическая

4) Ровная

5) Гладкая

Исследование желчного пузыря – не пальпируется в связи с резкой болезненностью.

Исследование селезёнки

- перкуссия селезёнки:

Верхняя граница	IX ребро по срединно-ключичной линии
Нижняя граница	XI ребро по срединно-аксилярной линии
Задний верхний полюс	Кнаружи от правой лопаточной линии
Передний нижний полюс	Выходит за пределы linea costoarticularis на 5 см.