Расписать полностью, это я сокращаю
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент 4 курса, ЛФ,
группы 1315
aaaaa aaaaa aaaaaaa
Преподаватель:
Ассистент кафедры
Николаева[Ю1] Юлия Владимировна
Почему многое форматируте по центру? И разный слиль шрифта…
Томск 2017
Официальные данные
1. Ф. И. О: Шкляр Зоя Георгиевна[Ю2]
2. Возраст: 65 лет
3. Пол: женский
4. Место работы: пенсионерка
5. Семейное положение: замужем
6. Национальность: русская
7. Место рождения: Томская область, город Колпашево
8. Место жительства: г. Северск
9. Дата поступления в клинику: 10.01.2017
10. Плановая госпитализация
Диагноз клинический:
Ревматоидный артрит, серопозитивный[Ю3] (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2[Ю4] (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8[Ю5] ).
Сопутствующие заболевания[Ю6] :
Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3. Остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный. Смешанный гастрит. Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная) тяжелое течение, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.
Расписать полностью, это я сокращаю
ГБ II стадии, достигнуто целевое АД, ГЛЖ, ДЛП. Атеросклероз аорты. ХБП=? (СКФ=?). Риск 3.
Остеопороз сложного генеза (…) Высокий риск переломов? Или нет? Делала денситометрию?
Анамнез жизни
Родилась в томской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла двустороннюю пневмонию. На протяжении жизни частое ОРЗ. В детстве перенесла[Ю13] ветряную оспу. Получила среднее специальное образование в г. Колпашево.
Сахарный диабет, туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез:менструации начались в 14 лет, шесть беременностей, одни роды, менопауза в 45 лет.
Б Р А
Операция:по поводу катаракты слева.
Травмы:перелом правого лучезапястного сустава в 1995 году, перелом головки плечевой кости в 2014 году.
Социально-бытовые условия больного: социально-бытовые условия хорошие, питается регулярно.
(а как же где проживает… с коврами, кошками, цветами… у нее же БА)
Вредные привычки отрицает.
(Перенесенные заболевания)
Сопутствующие заболевания, их длительность, препараты.
Профессионально-производственные условия:работала долго на молокозаводе.
Профессиональные вредности: сквозняки, тяжелый физический труд, контакт с вредными химическими агентами. (она Вам говорила какими!!)
Семейный анамнез:
Мать умерла в 75 лет, страдала ревматоидным артритом, узловым зобом, ЖКБ.
Мать умерла от удушья узловым зобом. Сведениями о (прочих родств.) бабушках, дедушках и отце не располагает.
Аллергологический анамнез:аллергия на анальгин, баралгин, викасол, эуфиллин, димекс, бивалокс, новокаин, беродуал, ксефокам, викалин, реопирин, арава, метотрексат. (В виде чего аллергия?)
Эпидемиологический анамнез:эпизод присасывания энцефалитного клеща в 2010 году, на фоне которого резко усилился болевой синдром и скованность.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Положение больного: активное
3. Сознание: ясное
4. Выражение лица: спокойное
5. Телосложение: гиперстеническое, ИМТ = 28
6. Температура: 36,6°С
7. Пульс: 75 уд/мин
8. Частота дыхательных движений: 17/мин
9. Рост: 158 см.
10. Вес: 70 кг
11. АД: 130/80 мм.рт.ст.
12. Тонус мышц: сохранен
Кожа
1. Цвет: физиологической окраски.
2. Тургор кожи: снижен в связи с возрастом.
3. Влажность: умеренная.
4. Патологические элементы: в области правого и левого предплечья узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей; единичные телеангиэктазии в области живота.
5. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена ровномерно[Ю14] .
6. Рубцы: отсутствуют.
7. Волосяной покров значительно выражен на голове.
8. Барабанные палочки и «часовые стеклышки[Ю15] » не выявлены.
Слизистые оболочки
1. Цвет: бледно-розовый.
2. Патологические элементы не выявлены.
Ногти
1. Прозрачные, нормальной формы.
2. Признаков деформации не обнаружено.
Мышцы
1. Степень развития мускулатуры: ниже среднего.
2. Тонус снижен.
3. Наличие контрактур: не обнаружено.
4. Пальпация: мышцы безболезненны, гладкая, ровная поверхность, уплотнения, грыжевые выпячивания и опухолевидных образований не наблюдаются.
Кости
Деформация и акромегалия не обнаружены. (у нее остеопороз… где поколачивание по остистым отросткам… (например: Позвоночник: не ровный, имеется видимая деформация. Сколиоз грудного отдела позвоночника
§ Кости: костная система пропорциональна, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки и конечностей не обнаружено. Акромегалии, рахитических четок нет. Остеомиелитом, плоскостопием не страдает.) Осмотр, пальпация и поколачивание костей безболезненные, за исключением области тазобедренного сустава, где отмечается резкая болезненность.
Голова
1. Череп правильной формы, без аномалий развития.
2. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет.
Суставы[Ю16]
1. Конфигурация: сохранена.
2. Движения: в лучезапястных, локтевых суставах в полном объеме, безболезненные, отрицательный симптом бокового сжатия кистей, кисти может полностью сжимать в кулак, определяется хруст в коленных суставах, движения не ограниченны, при давлении на тазобедренные суставы определяется локальная болезненность, резко ограниченно отведение внутрь и к наруже в правом тазобедренном суставе ввиду резкой болезненности, двухсторонний hallux-valgus, отрицательный симптом бокового сжатия стоп.
3. Крепитация в коленных суставах.
Суставы
- Тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют. На правом локтевом суставе пальпируется ревматоидный узелок округлой формы размером 0.5*0.5см, плотной консистенции, не спаян с окружающими тканями, не отличающийся по цвету с соседними тканями.
- Тазобедренные суставы: хромота при опоре на правую ногу. Боль при пальпации и при пассивных движениях(в сагиттальной и фронтальной плоскостях) в области правого тазобедренного сустава. Левый тазобедренный сустав без видимых изменений.
- Коленные суставы: безболезненные, состояние после эндопротезирования обоих суставов, ограничение объема движений в обоих суставах(сгибание на 90°). Конфигурация обоих коленных суставов изменена. На передней поверхности имеются продольные рубцы.
- Голеностопные суставы и область стопы: hallux valgus. Молоткообразные пальцы, петушиная деформация, разгибательная деформация – отсутствуют с обеих сторон.
- Предплюсневые суставы: Болезненны при пальпации суставов обеих ног. Видимые деформации отсутствуют. Пассивные движения(сагиттальной и фронтальной плоскостях) сохранены.
- Плюсне-фаланговые суставы: Безболезненны при пальпации всех пальцев стоп. Ограничений пассивных и активных движений нет.
- Межфаланговые суставы: Болезненны при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Двусторонняя деформация стоп по типу hallus valgus. Дистальные фаланговые суставы безболезненны. Без видимых изменений.
- Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации с правой стороны, умеренно деформирован, небольшое ограничение движений. Левый плечевой сустав без видимых изменений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна.
- Локтевой сустав: Небольшая болезненность при пальпации левого сустава, отмечается припухлость, покраснение и повышение температуры сустава. Локтевой бурсит слева. Правый локтевой сустав без видимых изменений.
- Запястье и запястные суставы: Без видимых изменений: симметричны, без деформаций. Сгибание/рагибание в обоих суставах не ограничено. Движения безболезненны.
- Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация отсутствует. Полное сжатие кистей в кулак. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.
Лимфатические узлы
Не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью. (Подчелюстные, затылочные, подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные, паховые)
Нервная система
1. Признаков расширения или сужения глазных щелей, зрачки круглые; экзофтальма, птоза не обнаружено, глазные яблоки подвижны, косоглазия, двоения, нистагма не выявлено.
2. Слух в норме, шум в ушах отсутствует, признаков гноетечения не обнаружено.
3. Походка обычная; головокружения, нарушения равновесия и координации движения не обнаружено.
4. Мимическая мускулатура подвижна, движения симметричны с обеих половин, в покое мышцы не напряжены.
5. Глотание: безболезненное, без признаков дисфагии, язык подвижный.
6. Речь внятная без дефектов.
7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный и глоточный рефлексы выражены). Кожные, брюшные рефлексы выражены, симметричны, проявляются сокращением мышц исследуемой области, без проявлений патологических рефлексов.
8. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено.
9. Дермографизм: появляется красная полоска, исчезающая через 1 минуту.
10. Сон: частая бессонница, сон продолжительностью 4-5 ч.
Органы дыхания
Голос: звонкий, сильный.
Носовое дыхание: сохранено, свободное.
Осмотр и пальпация грудной клетки
1. Форма грудной клетки: циллиндрическая.
2. Симметричность грудной клетки: симметричны обе половины.
3. Эпигастральный угол: больше 90 градусов.
4. Ход рёбер, межреберных промежутков: косой.
5. Надключичные ямки: умеренно выражены.
6. Позвоночник: сохранены физиологические изгибы, деформаций не обнаружено.
7. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное.
8. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием грудного.
9. Глубина и ритм дыхания: ритмичное, одинаковой глубины.
Пальпация грудной клетки
1. Болевые точки: не выявлены.
2. Эластичность грудной клетки: эластичность снижена.
3. Голосовое дрожание: над симметричными участками передней, боковой (справа и слева) и задней поверхности грудной клетки проводится одинаково.
Перкуссия легких
А. Сравнительная: на передней, боковой и задней поверхности выслушивается перкуторный звук лёгочный, над симметричными участками одинаков.
Б. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.
В. Топографическая:
1. Высота стояния верхушек легких:
· Спереди: справа: 3,5 см выше центра ключицы, слева: 4 см выше центра ключицы
· Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
2. Поля Кренига: справа: 6 см, слева 6 см.
3. Определение нижних границ легких:
Линия | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная | V межреберье | - |
Срединно-ключичная | Нижний край VI реб | - |
Передняя подмышечная | VII реб | VII реб |
Среднеподмышечная | VIII реб | VIII реб |
Задняя подмышечная | IX реб | IX реб |
Лопаточная | X реб | X реб |
Околопозвоночная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
4. Подвижность нижнего легочного края:
1 метод: на вдохе: 5 см
на выдохе: 2,5 см
общая экскурсия: 7,5 см
2 метод: на вдохе: 5 см
Аускультация легких
А. Сравнительная аускультация: при спокойном дыхании выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми отделами легких.
Б. Характеристика основного дыхательного шума: Вдох и выдох выслушивается во всю фазу вдоха и выдоха, с прерывистостью в фазу выдоха.
В. Побочные дыхательные шумы: не определяется.
Система кровообращения
Осмотр и пальпация области сердца
1. выпячивание в области сердца (сердечный горб): не обнаружено.
2. видимая пульсация в области сердца, надчревная: не видна.
3. верхушечный толчок:
- локализация: V межреберье, 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
- характер: положительный;
- диаметр: 2 см;
- сила: не усилен.
4. дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не определяется.
5. определение эпигастральной пульсации: определяется при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.
6. пальпация – определение болевых точек: болевые точки не обнаружены.
Перкуссия сердца
1. Границы | Относительной тупости |
Правая | IV межреберье от правого края грудины кнаружи на 1 см. |
Левая | V межреберье на 1 см. кнаруже от срединно-ключичной линии |
Верхняя | III ребро слева |
2. Ширина сосудистого пучка: 4 см.
3. Конфигурация сердца: нормальная.
4. Размеры сердца:
- Поперечник: 14 см (норма: не более 13 см).
- Длинник: 15 см (норма: не более 14 см).
Аускультация, тоны сердца
1. Ритм сердца: правильный.
2. Характеристика тонов:
а) 1 тон (оценивался на верхушке): совпадает с пульсовой волной, выслушивается после длительной паузы.
- сила: громче 2 тона на верхушке сердца
- продолжительность: продолжительнее 2 тона в любой точке
- высота: ниже 2 тона в любой точке
б) 2 тон (оценивался на основании сердца: у клапана аорта и клапана легочного ствола): не совпадает с пульсовой волной, выслушивается после короткой паузы.
- сила: громче 1 тона на основании сердца
- продолжительность: короче 1 тона в любой точке
- высота: выше по тональности 1 тона.
в) сравнение 2 тонов на аорте и легочной артерии: 2 тон на легочной артерии выслушивается громче[Ю17] .
3. Расщепление (раздвоение) не выслушивается.
4. Шумы сердца: не выслушиваются.
Исследование сосудов
1. Видимая пульсация артерий: не выявлена.
2. Состояние шейных вен: не выбухают.
3. Венный пульс: отрицательный.
4. Артериальный пульс на лучевых артериях:
а) одинаков на обеих лучевых артериях
б) удовлетворительного наполнения
в) удовлетворительного напряжения
г) ритмичный
д) не учащен: 75 уд/мин
е) правильная форма пульсовой волны
ж) сосудистая стенка эластична
з) дефицит пульса не выявлен
5. Пульс на тыльной поверхности стопы: одинаков на обеих артериях.
6. Пульс на бедренных артериях: одинаков на обеих артериях.
7. Выслушивание сонных, бедренных артерий и ярёмной ямки: шумов не выслушивается.
Система пищеварения
Осмотр полости рта
1. Полость рта: язык слегка обложен, сосочковый слой умеренно выражен, слизистая оболочка розового цвета.
2. Зубы: множественные кариозные изменения.
3. Десны: розового цвета; разрыхления, изъязвления, некрозы, гнойные выделения, болезненность не выявлены.
4. Мягкое и твёрдое нёбо: розового цвета, без налетов.
5. Зев, задняя стенка глотки: розового цвета, без налетов и язв.
6. Миндалины: не увеличены, розового цвета, лакуны не расширены.
Осмотр живота
а) конфигурация: округлый, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки
б) брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях
в) наличие расширенных подкожных вен, рубцов не обнаружено
г) наличие свободной жидкости не обнаружено
д) объем талии: 115 см.
Пальпация живота
а) поверхностная (ориентировочная):
- степень напряжения брюшной стенки: средней выраженности
- болезненность выявлена[Ю18]
- наличие грыж живота не выявлены
б) глубокая:
(расположение (1), диаметр (2), консистенция (3), гладкость стенки (4), подвижность (5), болезненность[Ю19] (6), урчание (7) различных отделов кишечника)
- слепая кишка:
1) В средней трети промежутка от пупартовой связки до пупка справа.
2) 4 см.
3) Эластична
4) Гладкая
5) Умеренная
6) Безболезненна
7) Урчания не определяется
- восходящая ободочная кишка:
1) В правой люмбальной области.
2) 3 см.
3) Эластична
4) Гладкая
5) Умеренная
6) Безболезненна
7) Урчания не определяется
- поперечная ободочная кишка:
1) Выше пупка на 1 см
2) 3 см.
3) Эластична
4) Гладкая
5) Умеренная
6) Безболезненна
7) Определяется урчание
- нисходящая ободочная кишка:
1) В левой люмбальной области
2) 3 см.
3) Эластична
4) Гладкая
5) Умеренная
6) Безболезненна
7) Урчания не определяется
- сигмовидная:
1) В средней трети промежутка от пупка до пупартовой связки слева
2) 3 см.
3) Эластична
4) Гладкая
5) Умеренная
6) Безболезненна
7) Урчания не определяется
в) определение шума плеска: не определяется
г) аускультация кишечника: выслушивается перистальтика
Исследование желудка
а) перкуссия желудка:
1) Нижняя граница на 2 см выше пупка
2) Ровная поверхность
3) Эластичная стенка
4) Умеренная подвижность
5) Болезненная
б) аускульто-аффрикция (определение нижней границы): на 2 см. выше пупка
в) определение шума плеска: не определяется
г) пальпация: выше пупка на 2 см.
Гепатобилиарная система
Исследование печени
а) видимое увеличение печени, её пульсация: не определяется
б) перкуссия печени:
Верхняя граница относительной тупости | V ребро по срединно-ключичной |
Верхняя граница абсолютной тупости | VI ребро по срединно-ключичной |
Нижняя граница по срединно-ключичной линии | Выходит за нижний край правой реберной дуги |
Нижняя граница по срединной линии | Между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка |
Левая граница | Выходит за пределы парастернальной линии |
в) размеры печени по Курлову (в см.): 11 : 10 : 9
г) пальпация печени (локализация(1), болезненность(2), консистенция(3), свойства поверхности печени(4, 5)):
1) В правом подреберье
2) Болезненна
3) Эластическая
4) Ровная
5) Гладкая
Исследование желчного пузыря – не пальпируется в связи с резкой болезненностью.
Исследование селезёнки
- перкуссия селезёнки:
Верхняя граница | IX ребро по срединно-ключичной линии |
Нижняя граница | XI ребро по срединно-аксилярной линии |
Задний верхний полюс | Кнаружи от правой лопаточной линии |
Передний нижний полюс | Выходит за пределы linea costoarticularis на 5 см. |
- пальпация селезёнки (локализация, свойства края, болезненность,
консистенция, поверхность): не пальпируется, болезненность не определяется
Мочевыделительная система
1 Осмотр поясничной области:
Сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области не обнаружено.
2 Пальпация почек: не пальпируются.
3 Симптом Пастернацкого отрицательный[Ю20] .
4 Пальпация и перкуссия мочевого пузыря: не пальпируется, перкуторно не определяется, за пределы лобковой кости не выходит.
Эндокринная система
1. Щитовидная железа не видна на глаз, не пальпируется, глазные симптомы отрицательны.
2. Вторичные половые признаки: отмечается оволосенение (на подмышечных впадинах), и строение тела по женскому типу (широкие бедра, узкие плечи).
3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы отсутствуют.
ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Показатели | Результат Дата:13.01.17 | Норма |
Гемоглобин | муж.130-164г/л жен.115-145г/л | |
Эритроциты | 4,6 | муж.4,5-5,1(10¹²/л) жен.3,7-4,7(10¹²/л) |
Цветной показатель | 0,87 | 0,85-1,05 |
Тромбоциты | 180-320(10⁹/л) | |
СОЭ | 2-10 | |
Лейкоциты | 9,2 | 4,0-7,6(10⁹/л) |
Гематокрит | муж.40-48% жен.36-42% | |
Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6 % | |
Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72% | |
Эозинофилы | 0,5-5% | |
Лимфоциты | 19-37% | |
Моноциты | 3-11% |
Заключение(13.01.2017): повышение СОЭ, лейкоцитоз.
Анализ крови на RW:отрицательный (13.01.2017).
Общий анализ мочи
Показатели | Результат 13.01.17 | Норма |
Цвет | светло-желтый | соломенно-желтый |
Прозрачность | прозр | прозрачная |
Реакция | 6,0 | 5,0-7,0 |
Удельный вес | 1010-1025 | |
Белок | отр | до 0,03 г/л. |
Глюкоза | отр | до 2,8 ммоль/л. |
Кетоновые тела | отр | отриц. |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | Ед в п/з | 0-3 в п/з |
Эритроциты | 0 – 1 в п/з | 0-1 в п/з |
Слизь | - | |
Бактерии | + |
Заключение (13.01.17):показатели в рамках нормальных значений.
ЭКГ от 30.12.16
Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Изменения в предсердиях[Ю23] .
Рентгенография стопы в двух проекциях 12.01.2017:
Картина полиартрита, вероятна в рамках ревматоидного артрита, суставы стоп 3-4 стадии[Ю24] .
Рентгенография поясничного отдела позвоночника без функциональных проб 12.01.2017:
S-образный сколиоз поясничного отдела позвоночника, Rn-картина остеохондроза поясничного отдела позвоночника 3 стадии, спондилолистез L2-L3.
Рентгенография органов грудной клетки 29.09.2016:
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных изменений, корни средостения не расширены, синусы свободные, купола диафрагмы четкие, справа релаксация купола, сердце расширено.
УЗИ брюшной полости 15.12.16:
Гепатомегалия за счет левой доли, перегиб желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.
ЭГДС 1.12.16:
Единичная хроническая эрозия выходного отдела желудка, антральный атрофический гастрит[Ю25] .
ЭхоКГ 08.12.16:
Восходящая аорта уплотнена, нерасширена, незначительно увеличен размер полости левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка, локальная сократимость миокарда не нарушена, минимальная аортальная регургитация 1 стадии, ЛАГ нет, диастолическая дисфункция левого желудочка 1 тип (замедление раслабления миокарда), фракция выброса левого желудочка не снижена.
Спирография 11.01.17:
Функция внешнего дыхания не нарушена.
Обоснование основного диагноза
Ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8).
Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании жалоб: утренняя скованность более 30 мин, артрит 7 суставных областей, симметричный артрит мелких суставов стопы и кистей.
Серопозитивный и АЦЦП-позитивный на основании серологического анализа крови (заключение серологического анализа крови: значение АЦЦП и РФ выше нормы.).
Активость 2 (DAS 28 = 3,7) расчитана по формуле:
DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7
Развернутая стадия поставлена на основании длительности болезни больше года и при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.
Рентгенологическая стадия 2 поставлена на основании умеренного околосуставного остеопороза, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей.
ФК 3 поствлен на основании сохранности возможности самообслуживания, ограниченв возможности занятием профессиональной и непрофессиональной деятельностью[Ю26] .
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент 4 курса, ЛФ,
группы 1315
aaaaa aaaaa aaaaaaa
Преподаватель:
Ассистент кафедры
Николаева[Ю1] Юлия Владимировна
Почему многое форматируте по центру? И разный слиль шрифта…
Томск 2017
Официальные данные
1. Ф. И. О: Шкляр Зоя Георгиевна[Ю2]
2. Возраст: 65 лет
3. Пол: женский
4. Место работы: пенсионерка
5. Семейное положение: замужем
6. Национальность: русская
7. Место рождения: Томская область, город Колпашево
8. Место жительства: г. Северск
9. Дата поступления в клинику: 10.01.2017
10. Плановая госпитализация
Диагноз клинический:
Ревматоидный артрит, серопозитивный[Ю3] (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2[Ю4] (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8[Ю5] ).
Сопутствующие заболевания[Ю6] :
Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3. Остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный. Смешанный гастрит. Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная) тяжелое течение, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.
Расписать полностью, это я сокращаю
ГБ II стадии, достигнуто целевое АД, ГЛЖ, ДЛП. Атеросклероз аорты. ХБП=? (СКФ=?). Риск 3.
Остеопороз сложного генеза (…) Высокий риск переломов? Или нет? Делала денситометрию?