Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Зав. кафедрой: профессор Фадеева Н. И.

Проверила: к. м. н., асс. Кузнецова Т. А.

Выполнила:

История болезни

Больная: Массольд Зинаида Владимировна

Клинический диагноз: Растущая интерстицио-субсерозная миома матки в виде единичного узла в менопаузе в сочетании с рецидивирующим полипом эндометрия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска. Варикозная болезнь нижних конечностей, форма II, ХВН I ст.Ожирение II степени. Абдоминальный тип.

Барнаул 2009

Паспортная часть:

Ф. И. О.: Массольд Зинаида Владимировна

Возраст: 57 лет

Место жительства: Алтайский край с.Кулунда ул.Лермонтова 26-2

Место работы: в настоящее время не работает – пенсионерка ( инвалид 3 группы)

Дата поступления: 24 ноября 2009 г.

Дата курации: 25 ноября 2009 г.

Клинический диагноз: Растущая интерстицио-субсерозная миома матки в виде единичного узла в менопаузе в сочетании с рецидивом полипа эндометрия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска. Варикозная болезнь нижних конечностей,форма II, ХВН I ст. Ожирение II степени. Абдоминальный тип.

Жалобы:

НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:

На небольшую болезненность в области послеоперационного шва.

НА ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ:

На тянущие, ноющие боли внизу живота, слабость.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые во время профилактического осмотра при обследовании по УЗИ определили миому матки. Больная регулярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмечалось. Получала гормональную терапию (какими препаратами больная не помнит).

С 2008 года больная отмечала периодическую тяжесть, чувство дискомфорта в правой подвздошной области, к врачу не обращалась.

И в июле 2009 года на фоне усиления чувства дискомфорта и тяжести в правой подвздошной области обратилась к гинекологу по месту жительства, который направил больную на дообследование в ОКБ ст. Барнаул. 22.07.09 г. была произведена лечебно-диагностическая цервикогистероскопия, где обнаружен полип эндометрия. А также ЦД 23.07.09г – АК не обнаружены, ГД 27.07.09 - железисто-фиброзный полип эндометрия.

31.07.09 г была выписана с рекомендацией на плановое оперативное лечение после предоперационной подготовки в терапевтическом отделении НУЗ ОКБ, после чего была госпитализирована туда 15.11.09 года.

Было произведено УЗИ гениталий: тело матки увеличено до 7-8 недель (72*61*74 мм) , правильной формы, по центру. Стенки тела матки неоднородной эхоструктуры- мышечный слой с очагами фиброза.По задней стенке интерстицио-субсерозный узел 61*59 мм без выраженных дегенеративных изменений в виде зон отека и некроза, мышечно-фиброзного типа строения, слабоваскуляризированная при ЦДК.В миометрии сканировались зоны повышенной эхогенности различной толщины.

Г – переведена в гинекологическое отделение на оперативное лечение.

Anamnesis vitае:

Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска. Варикозная болезнь нижних конечностей,форма 2, ХВН 1 ст.Хронический гастрит.По поводу гипертонической болезни осмотрена кардиологом, принимает следующие препараты: эналаприл 20 мг (1 раза в день) постоянно, гидрохлортиазид 12,5 мг (1 раз в день) утром, постоянно.

Гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки в 1975г. Миома матки в течении 8 лет.

Операции: пластика в 1975г (грыжа белой линии живота); тиреодэктомия по поводу рака щитовидной железы Т1N0М0 в 2005 году. После чего непрерывно принимает L-тироксин 125.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: отягощен (отмечается непереносимость на кофе, диклофенак, СаСl ₂ , эуфилин).Появляется сыпь на конечностях, которые исчезают после принятия таблеток супрастина.

Вредные привычки: табакокурение, злоупоребление спиртными напитками, употребление наркотических средств отрицает.

Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает.

Наследственность отягощена по материнской линии т.к. ее мама страдала фибромой матки.

Менструальная функция:

Менархе установились сразу с 15 лет. С продолжительностью в 3 дней, скудные, цикл 28 дней, безболезненные. После постановки ВК продолжительность менструации – 5 дней, цикл 26 дней. Менопауза в течение 4 лет.

Половая функция:

На четвертом году половой жизни – первая беременность.Всего беременностей было 9 , родов 2, абортов 5, 2 выкидыша. Роды протекали без осложнений, закончились срочными родами, per vias naturalis,. Во время родов акушерских операций и пособий не проводилось. Аборты, выкидыши без осложнений. Использовала внутриматочную контрацепцию в течение 10 лет.

Функция соседних органов:

В нижней трети по средний линии живота -послеоперационный шов после лапаротомии длиной около 15 см. Пальпаторно: при поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в области послеоперационного шва.

Заключение: Полость матки деформирована, вероятно за счет интестициальных узлов . Полип эндометрия.

УЗИ гениталий от 22.07.09 г.

Сканируется тело матки: размером до 7-8 нед (72*61*74мм), правильной формы, по центру.

Полость матки щелевидная.

Эндометрий: линейный.

Заключение: Признаки интерстицио-субсерознаой миомы матки.

ЭКГ от 16.11.09 г.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 78 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренно выраженные метаболические нарушения в миокарде. Умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка.

Клинический диагноз:

На основании анамнеза болезни: считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые по УЗИ определили миому матки. Значительного роста не отмечалось.С 2008 года больная отмечала периодическую тяжесть, чувство дискомфорта в правой подвздошной области. А 2009 года обострение – отмечается рост опухоли. Еще наличие полипа эндометрия по цервикогистерографии - можно говорить, что процесс имеет хронический характер и медленно прогрессирующее течение с рецидивом полипа.

На основании анамнеза жизни: выявляются предрасполагающие факторы риска для возникновения миомы матки (аборты -2,выкидыши-2). Отягощенная наследственность по материнской линии ( мать страдала фибромой матки) .Длительное ношение ВК ( в течение 10 лет).А также имеется сопутствующее заболевание (Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска), которое подтверждается данными ЭКГ, что является одним из факторов риска при миоме матки.

При бимануальном исследовании выявлено: тело матки в положении anteflexio, увеличено до 9 недель. Консистенция плотноватая, подвижная, безболезненная, что говорит о вовлечении в патологический процесс матки.

По данным лечебно-диагностической гистероскопии от 23.07.09 г : полость матки деформирована, вероятно за счет интестициальных узлов . Полип эндометрия. ЦД от 23.07.09- шейка матки, ц/канал, полость – АК не обнаружено. ГД от 27.07.09-: железисто-фиброзный полип эндометрия . Можно говорить, что процесс имеет доброкачественный характер и наличие рецидивирующегося полипа эндометрия.

Данные УЗИ гениталий от 22.07.09 г: тело матки увеличено до 7-8 нед (72*61*74мм), правильной формы, по центру, с четкими , ровными контурами. Стенка тела матки: неоднородной эхоструктуры. Мышечный слой с очагами фиброза. По задней стенке интерстициосубсерозный узел 61*59 мм, без выраженных дегенеративных изменений в виде зон отека и некроза, мышечно-фиброзного типа строения --- имеются интерстицио-субсерозные узлы . А слабоваскуляризованность при ЦДК –говорит о доброкачественном течении

Лечение больной

Показания к оперативному лечению:

1) рост узла в менопаузе.

2) рецидив полипа эндометрия в менопаузе.

Противопоказаний нет.

С целью профилактики тромбозов , тромбоэмболий назначена эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активация больной в послеоперационном периоде дезагреганты, антикоагулянты в периоперационном периоде.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначена антибиотикопрофилактика цефотаксимом 1,0 в/вено интраоперационно и через 12 часов.

Оперативное лечение:

Объем операции: Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Нижним срединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость.

При ревизии органов малого таза и брюшной полости оказалось: матка увеличена до 9 недель за счет интерстициального узла и субсерозного узла по задней стенке в области собственной связки левого яичника диаметром 3 см.

Правые придатки- яичник 2*2см и левые придатки – яичник 2*2 см визуально не изменены.Маточные трубы с обеих сторон не изменены.Маточные связки с обеих сторон укорочены.

Наложены зажимы с обеих сторон на круглые маточные связки, отсечены, лигированы капроном. Рассечена пузырно-маточная складка и спущена книзу вместе с мочевым пузырем. Наложены зажимы на воронко-тазовые связки с обеих сторон, отсечены,лигированы капроном.

Обнажены, клеммированы, рассечены, прошиты капроном дважды сосудистые пучки. Матка отсечена на уровне внутреннего зева.Культя матки прошита кетгутом.Дополнительный гемостаз.Перитонизация культи за счет свободных листков брюшины. Туалет брюшной полости. Проверка на гемостаз, инородные тела.

Печень, желудок, сальник не изменены.Парааортально лимфоузлы не пальпируются.

Брюшная стенка ушита послойно, наглухо.На кожу отдельные швы. Асептическая наклейка.Моча выведена катетером, светлая в количестве 150,0.Кровопотеря 200,0

Макропрепарат- матка с узлами-субсерозный узел по задней стенке в области собственной связки левого яичника диаметром 3 см и интерстициальный узел с центральным ростом диаметром 7 см, узлы слоистого строения на разрезе.Полость деформирована узлом, эндометрий не изменен. Придатки визуально не изменены.

Гистологический диагноз: Интерстицио-субсерозная лейомиома матки.

Реабилитация:

Антибакреиальная терапия Benzylpenicillini-natrii 1000000 Ед внутримышечно через 6 часов в течение 3 дней.

Коррекция болевого синдрома Baralgini 5 ml в/м 2 р/сутки.

Для повышения сопротивляемости организма к стрессу – настой валерианы лекарственной – 1 столовую ложку измельченных корней залить стаканом кипятка и настоять в течение 24 часов, принимать в 3-4 приема в течение дня.

В целях реабилитации рекомендовано:

1. консультации смежных специалистов – терапевта, эндокринолога, уролога, хирурга для решения вопроса о коррекции артериального давления, обследование щитовидной железы, выяснение причины уратурии, гипостенурии, лечение варикозной болезни нижних конечностей

2. соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты обогащенной белками с ограничением жиров и углеводов:

1. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта утром, натощак за 30-60 мин. до завтрака с приемом по 7-10 дней:

Сок: морковный по100 мл.; яблочный по 250 мл.

Минеральные воды: «Боржоми», «Смирновская», «Ессентуки» №4, 17.

2. Продукты богатые йодом: (морская капуста, креветки, кальмары, йодированная соль и т.д.). Раствор KI 0,25 % по 1 ст. ложке 4 раза в день, в течении 14-20 дней - 6 месяцев.

3. поливитамины курсами по 20 дней с интевалом в 10 дней

4. санаторно-курортное лечение в санатории Белокуриха (родоновые ванны № 10-15 через день, при температуре воды 36⁰С)

5. рассасывающее лечение – свечи с Лидазой по 64 ЕД ректально в течение 30 дней;

электрофорез цинка на надлобковую область№ 20 с 4-6 недельным интервалом

Прогноз:

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии № 1