Настоящее состояние больного
Общее состояние больного
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы
Окраска кожных покровов желтушная. Кожные покровы чистые, влажные, эластичные, склеры желтушные, инъецированы. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены. Отеков нет.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов
При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полостью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.
Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия
1.Высота стояния верхушек:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы справа и 3,5 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка - справа и на 0,5 см выше - слева.
2.Ширина полей Кренига: справа – 5,5 см, слева - 5 см
3.Расположение нижних границ легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 ребро | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.
Система кровообращения
При осмотре грудной клетки над проекцией сердца изменений формы не обнаружено. Пульсации, набухания сосудов шеи не наблюдается. Симптом Мюссе отсутствует.
Пальпация:верхушечный толчок определяется визуально, пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный и неусиленный. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости:
¨ правая – по правому краю грудины;
¨ левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;
¨ верхняя - на уровне 2 межреберья по левой окологрудинной линии;
Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 86 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
Исследование сосудов.
При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 86 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система пищеварения
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, один раз в день. Испражнения оформленной консистенции, ахоличный, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно - розовой окраски, не кровоточат.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации и Менделя отсутствуют.