Клинический случай: взаимное влияние боли и депрессивных симптомов.

Больная S, 57 лет, замужем, руководитель рекламного агентства. Страдает длительно

текущим рекуррентным депрессивным расстройством. Впервые заболевание возникло в

возрасте 20 с небольшим лет, в дальнейшем перенесла несколько повторных эпизодов

депрессии. С переменным результатом получала лечение антидепрессантами в сочетании с

долгосрочной психотерапией. 4 года назад у S диагностирован рак шейки матки, было

проведено оперативное лечение, курс химиотерапии. Находилась в состоянии ремиссии до

тех пор, пока не были выявлены метастазы в тазовой кости, печени и головном мозге. По

мере усиления болевых ощущений в области таза S ощущала нарастающее чувство

безысходности в сложившихся обстоятельствах. Периодически возникали мысли о том, что

лучше умереть, чем жить дальше таким образом. Избегала обсуждения беспокоящих ее

болей и перспектив с лечащим врачом и родственниками. Больная предполагала, что ее

депрессия обострилась и вскоре пройдет. В течение недели дискомфорт в области таза

усилился, вследствие чего появились затруднения при ходьбе. Муж S, обеспокоенный

усилившимися нарушениями и нарастанием болей, убедил ее позвонить онкологу. S сообщила

о своих симптомах и на следующем приеме онколог предложил ей несколько схем лечения

болей и направление к психиатру, специализирующемуся в области психоонкологии. S начала

прием анальгетиков и посетила психиатра, назначившего ей дулоксетин, действие

которого направлено на редукцию как болевого синдрома, так и депрессивной

симптоматики. Спустя 4 недели S сообщила о существенном снижении боли и повышении

настроения, что позволило вновь с удовольствием проводить время со своей семьей и

заниматься обычными делами.

- 133 -

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И БОЛИ

Диагностика депрессии у пациентов с сопутствующим синдромом нередко оказывается

затруднена вследствие взаимного наслоения симптомов соматического заболевания и

проявлений депрессивного расстройства. Несмотря на то, что половина всех обращающихся за

медицинской помощью находятся в состоянии психологического дистресса (Katon et al., 1990), у

пациентов первичной медицинской сети, страдающих болевыми расстройствами, депрессия

выявляется хуже. Приблизительно у половины пациентов, страдающих большим депрессивным

расстройством, заболевание не было распознано врачом первичной сети, а лица с депрессией

и болью, активно обращающиеся за медицинской помощью, редко пользуются услугами

психиатрической службы (Bao et al., 2003). Следовательно, эти пациенты часто не получают

адекватной помощи.

Диагностика депрессии предполагает проведение тщательного диагностического интервью. В

то же время с помощью визуальных аналоговых шкал, таких как «Термометр Дистресса»

(Patrick‐Miller et al., 2004), также можно получить полезную дополнительную информацию.

Приблизительные методы оценки депрессии и боли могут быть полезны для выявления

пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании и лечении, в тех случаях, когда провести

полную диагностику не представляется возможным (Bruera et al., 1991; Chochinov et al., 1994).

Пациенты, страдающие соматическими заболеваниями, нередко испытывают функциональные

ограничения, препятствующие их деятельности. Поэтому среди пациентов с изнуряющими

болями следует уделять особое внимание обследованию больных, сообщающих об ангедонии

(одном из двух ключевых симптомов депрессии). Когда утрата интереса к повседневной

деятельности включает в себя и потерю потребности к общению с членами семьи и друзьями –

это соответствует диагностическому критерию депрессии (Lynch, 1995; Passik и Breitbart, 1996).

Необъяснимая телесная боль (включая головные боли, желудочнокишечную боль и боль в

пояснице) нередко является культурально обусловленным средством выражения дистресса у

пациентов, отвечающим критериям депрессии. В таких случаях психологические проявления

могут быть обнаружены путем тонкого и тщательного расспроса. Поскольку подобная практика

в первичной медицинской сети редка, диагностика депрессии представляется глобально

заниженной (Bhugra и Mastrogianni, 2004). В то же время, в попытке объяснить устойчивый

болевой синдром и отсутствие ответа на терапию клиницистам не стоит уделять чрезмерное

внимание исключительно психологическим факторам.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Исследователи традиционно отмечали, что по сравнению со странами Запада, пациенты в

восточных странах значительно чаще сообщают о телесных жалобах, игнорируя

психологические симптомы (Bhatt et al., 1989; Escobar, 2004; Mezzich и Raab, 1980). Данный

феномен объясняется, как правило, явлением стигматизации в отношении психиатрических

диагнозов. Например, в различных слоях китайского общества диагноз «депрессия» считается

морально неприемлемым и не имеющим практического смысла: пациенты сообщают о

- 134 -

дискомфорте, «чувстве внутреннего давления», боли и усталости, отрицая тоску и отчаяние

(Kleinman, 2004). Однако недавний обзор клинических исследований показал, что соматические

и психологические жалобы среди пациентов в восточных и западных странах предъявляются в

равной степени (Simon et al. 1999; Ormel, 1999). Эта информация послужила началом к

рассмотрению различных, ранее не изученных факторов развития депрессии по всему миру.

Согласно исследованию ВОЗ, основанному на данных обследования 5 447 пациентов из 14

стран (5 континентов), 45%‐95% больных, чье расстройство было расценено как депрессивное

или соматоформное, сообщали исключительно о телесных проявлениях заболевания (Simon et

al., 1999). 11% страдающих депрессией пациентов упорно отрицали психологические

проявления заболевания. Представленность соматических жалоб была значительно выше среди

пациентов, нерегулярно наблюдавшихся у врача первичной сети. Следовательно, помимо

культуральных особенностей, на признание пациентами психологических симптомов оказывают

влияние также и особенности работы систем оказания медицинской помощи (Simon et al.,

1999). Восприятие и выражение переживаемых болевых ощущений варьируется и среди

различных расовых, этнических и гендерных групп (Green et al., 2003; McCracken et al., 2001;

Richards et al., 2000). Важно отметить, что расовая и национальная принадлежность нередко

служит показателем социально‐экономического статуса, а это само по себе является мощным

фактором ограничения в правах и доступности медицинской помощи (Fillingim, 2004; Green et

al., 2003). Не лишены влияния этнических и культуральных факторов и специалисты в области

здравоохранения, что тоже может оказаться препятстивем во взаимодействии с пациентами

(Bonham, 2001; Davidhizar et al., 2004).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ

Применение психиатрического вмешательства при лечении пациентов с болью стало

неотъемлемой частью комплексного клинического подхода (Breitbart, 1989; Breitbart и Holland,

1990; Foley, 1975, 1985; Massie и Holland, 1987). Депрессия и боль частично основываются на

общих биологических механизмах, поэтому параллельное их лечение в большинстве случаев

является обоснованным (Bair et al., 2003). Однако внимание связанным с болью

психологическим аспектам должно уделяться лишь в той мере, в которой это необходимо.

Только комплексное лечение психосоциальных и соматических нарушений позволяет добиться

желаемого эффекта. Благодаря влиянию на ноцицепцию и восприятие боли, лечение

психологических нарушений способно оказать благоприятный эффект и в отношении болевого

синдрома.

Фармакотерапия

Фармакотерапия обычно является ключевым звеном в лечении пациентов, страдающих болями.

По возможности на начальном этапе необходимо добиваться лечебного эффекта с помощью

анальгетических средств. Перед продолжением терапии аффективный фон должен оцениваться

повторно, поскольку симптомы депрессии могут исчезнуть при купировании болевого

синдрома. У пациентов, страдающих депрессией и сообщающих о болях, рекомендовано

- 135 -

применение психофармакологических средств, обладающих анальгетическим действием.

Некоторые антидепрессанты обладают антиноцицептивным эффектом, среди них:

трициклические антидепрессанты, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и

норадреналина (СИОЗСН) – венлафаксин и бупропион, являющийся ингибитором обратного

захвата норадреналина и дофамина (Raison и Miller, 2003). Применение трициклических и

тетрациклических антидепрессантов обычно требует большего времени для достижения

эффекта, нередко вызывая при этом неблагоприятные побочные эффекты, по этой причине на

начальных этапах могут быть рекомендованы селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина (СИОЗС), которые обладают также удобством при дозировании. Однако, в

настоящее время нет достаточных теоретических данных, подтверждающих эффективность

СИОЗС при лечении болевого синдрома. В недавних исследованиях была показана

эффективность дулоксетина, селективного ингибитора обратного захвата норадреналина

(СИОЗН), в отношении пациентов с фибромиалгией, с депрессией и без нее (Arnold et al., 2004).

На втором этапе лечения может быть использован тразодон, высокопотентный

серотонинергический антидепрессант, эффективный при лечении болевого синдрома (Costa et

al., 1985). В качестве безопасного и эффективного средства терапии депрессии у онкологических

больных зарекомендовал себя миансерин, серотонинергический трициклический

антидепрессант. Миансерин доступен лишь в нескольких странах, однако широко применяется

в Европе и странах Латинской Америки (Schifano et al., 1990). Среди имеющихся в настоящее

время ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) показано анальгетическое действие

фенелзина, эффективного в отношении мигрени и атипичных болей в области лица (Anthony и

Lance, 1969; Lascelles, 1966). Сочетание ингибитоов МАО и опиоидных анальгетиков может

вызывать миоклонию и делирий, поэтому их совместное назначение требует повышенной

осторожности (Breitbart, 1988).

Психостимуляторы не только обладают быстрым антидепрессивным действием (Orr и Taylor,

2007), но эффектвны и при излишней седации, вызываемой опиоидными анальгетиками.

Способность снижать боль была доказана в отношении метилфенидата* (Bruera et al., 1987,

1989, 1992), декстроамфетамина* (Forrest, 1977) и мазиндола (Bruera et al., 1986). Принято

считать, что бензодиазепины не имеют анальгетического эффекта, однако являются мощными

анксиолитиками и антиконвульсантами (Coda et al., 1992). Алпразолам обладает умеренным

антидепрессивным действием, а клоназепам эффективен при лечении невропатической боли

(Caccia, 1975; Swerdlow и Cundill, 1981). Гидроксизин является антигистаминным средством с

мягким противотревожным действием, имеет также седативное и болеутоляющее свойства

(Rumore и Schlichting, 1986). Имеются доказательства эффективности применения атипичных

антипсихотиков, таких как оланзапин, в отношении болей при раке (Khojainova, 2002),

фибромиалгии (Freedenfeld et al., 2006) и хронического болевого синдрома (Gorski и Willis,

2003). Среди прочих антипсихотиков анальгетическими свойствами обладают кветиапин,

рисперидон и зипрасидон (Calandre et al., 2007; Fishbain et al., 2004). Описана эффективность

*

- в России не разрешены к применению (прим. ред.)

- 136 -

некоторых из этих антипсихотиков в отношении симптомов депрессии, таких, как тоска, у

различных групп пациентов (Calandre et al., 2007; Davis et al., 2002).