Депрессивные расстройства при соматической

Патологии: распространенность, патогенез,

Диагностика

Rodolfo Fahrer, M.D. PhD. Professor Francis Creed; Luigi Grassi, M.D.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ

РАССТРОЙСТВ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Депрессия — одно из самых распространенных расстройств в общей врачебной практике.

Статистические данные разнятся, однако в недавнем крупном исследовании обнаружено,

что средняя распространенность депрессии в первичной медицинской сети составляет 10 %

(Ustun и Sartorius, 1995). Этот показатель среди амбулаторных соматических пациентов

составляет 22–33 % (распространенность зависит от конкретного соматического

заболевания, см. Том 1, Главу 2, «Эпидемиология и социальная значимость депрессивных

расстройств»). Распространенность депрессии при отдельных соматических заболеваниях

обсуждается в соответствующих главах этого тома. О распространенности депрессии при

отдельных соматических заболеваниях получены крайне противоречивые данные. Это

объясняется методологическими проблемами, встающими перед исследователем:

размытое понятие депрессии у соматически больных, недостаток валидизированных

методов оценки, социодемографическая неоднорость исследуемой популяции, недостаток

подходящих контрольных групп и др.

Во многих исследованиях изучалась взаимосвязь между расстройствами настроения и

характеристиками отдельных соматических заболеваний (развитие, течение, клинические

проявления, смертность). Накопленные доказательные данные свидетельствуют о том, что

существует биологическая двусторонняя связь между депрессией и многими

соматическими заболеваниями. Предполагается, что коморбидная депрессия утяжеляет

проявления соматического заболевания и функциональное состояние больного.

Расстройства настроения также влияют на течение соматического заболевания (Evans et al.,

2005). У депрессивных пациентов с коморбидной соматической патологией часто

оказываются эффективны антидепрессанты; тем не менее, у таких больных прогноз менее

благоприятный и ремиссия менее стойкая по сравнению с больными большим

депрессивным расстройством (БДР) без коморбидного соматического заболевания.

Соматическое заболевания является маркером терапевтической резистентности БДР. С

учетом этих находок рекомендованы две терапевтические стратегии: 1) больных с

соматическими заболеваниями больных нужно обследовать на предмет депрессии; 2)

депрессивные пациенты с коморбидным соматическим заболеваниям требуют более

интенсивного антидепрессивного лечения (Iosifescu, 2007).

-5-

Koike et al. (2002) показали, что соматические заболевания значительно ухудшают исход

депрессии. Повышение качества антидепрессивной терапии улучшает прогноз и

эффективность терапии соматического заболевания.

С помощью специализированных опросников Clarke et al. (2006) обследовали группу

стационарных соматических пациентов с депрессией и выявили ряд «уникальных»

симптомов, не связанных с соматическим состоянием и самим фактом госпитализации.

Депрессивный опыт, переживаемый госпитализированным пациентом, хорошо

укладывается в концепцию деморализации, предложенную Jerome Frank (Frank и Frank,

1996). Понятие деморализации включает чувство беспомощности, невозможности

справиться с ситуацией, безнадежность и сниженную самооценку; все эти симптомы часто

встречаются у госпитализированных соматических пациентов.

За последние 20 лет совершено множество удивительных открытий, объясняющих

взаимосвязь между депрессией и иммунной системой. Эти находки вывели на клинический

уровень относительно новую дисциплину — психонейроиммунологию. Депрессия

воздействует на многие заболевания, в чьем патогенезе имеет место иммунологическое

звено; речь идет об инфекциях, аутоимунных и сердечно‐сосудистых заболеваниях

(иммунологический аспект последних открыт относительно недавно). Установлено, что

важнейшим компонентом коморбидности психических и соматических заболеваниях

является взаимодействие между нервной и иммунной системами (Irwin и Miller 2007).

Frasure‐Smith и соавт. (2007) исследовали влияние депрессии на концентрацию маркеров

воспаления через 2 месяца после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).

Обнаружена прогностически значимая связь между депрессией и C‐реактивным белком

(маркером системного воспаления); предполагается, что лечение депрессии снижает

активность воспалительного процесса.

Депрессия — это угрожающее жизни заболевание. 9 из 10 пациентов с депрессией лечатся

только в общей медицинской сети; до 2/3 суицидентов обращаютсяк врачу общей практики

за 4 недели до смерти. Лечение депрессии в общей медицинской сети зачастую

неадекватно (Walters et al. 2005). Причины этого кроются, например, в неправильной

оценке симптомов пациентами, маскированностью депрессии, излишне частыми

обращениями к врачу (Bushnell, 2004). Некоторые врачи общей практики избегают

ответственности и проблем, связанных с психическим здоровьем пациентов. Зачастую у

врачей просто не хватает времени, знаний и должных навыков для лечения психических

расстройств.

У соматически больных и здоровых индивидов общие факторы риска развития депрессии не

различаются. Депрессия чаще возникает у женщин, холостых/незамужних взрослых, у лиц,

проживающих в одиночестве, а также у лиц с депрессией в анамнезе. У соматических

больных также присутствуют дополнительные риски развития депрессии. Риск депрессии

повышен при отдельных соматических заболеваниях, а также связан с некоторыми

медикаментозными методами. Очевидно, что более тяжелым, болезненным и

-6-

инвалидизирующим заболеваниям сопутствует более тяжелая депрессия. Однако нужно

помнить, что далеко не у всех соматических пациентов она развивается. Утверждение

«депрессия обязательно сопутствует соматическому заболеванию» неправомерно. В

таблице 1.1 приведены ключевые моменты, касающиеся взаимосвязи депрессии и

соматического страдания.

Таблица 1.1