Осложнения сахарного диабета, входящие в компетенцию хирурга
А. Преходящие осложнения СД.
1. Ложный «острый живот» или псевдоперитонит.
2. Гастродуоденальное кровотечение.
3. Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Б. Стойкие осложнения СД.
1. Нарушение процесса регенерации ран.
2. Микроангиопатии.
В. Синдром взаимного отягощения - сочетание хирургической патологии и СД.
«Псевдоперитонит» при СД возникает при развитии диабетической кетоацидодитической прекомы или комы.
Патогенез :
1. Нейропатия или раздражение вегетативных сплетений желудка, кишечника и солнечного сплетения продуктами ацидоза
2. Спазм сосудов брыжейки - капилляротоксикоз во внутренних органах и париетальной брюшине.
3. Атония желудка, 12ПК, симптомы острой кишечной непроходимости. Связывают с плазменной гиперосмолярностью
ДИАГНОСТИКА
1. Анамнез (наличие диабета, рвота –затем боли).
2. Осмотр (дыхание Куссмауля, запах ацетона, нормальная температура тела)
3. Клинико-лабораторные данные:
• Анализ крови (гипергликемия, высокий лейкоцитоз)
• Анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия, гематурия)
• Исследование КЩС (метоболический ацидоз)
4. Лапароскопия в сомнительных случаях.
ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Гипергликемия, кетоацидоз, избыток гистамина и глюкагона.=> 1. Атония желудка., 2. Эндотелиоз сосудов желудка., 3. Гиперсекреция желудочного сока., =>. геморрагический и эрозивный гастрит. => КРОВОТЕЧЕНИЕ
• Клиника: рвота «кофейной гущей», мелена, тахикардия, снижение АД, декомпенсация диабета.
• Диагностика:ФГДС, лабораторные данные (анализ крови, анализ мочи).
• Лечение: экстренная инсулинотерапия, коррекция водно-электоролитных нарушений, гемостатическая терапия, снижение желудочной секреции.
ОСТРЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Встречается у 26% больных диабетом
1. Нарушения утилизации глюкозы.
2. Нарушение иммунореактивности.
3. Нарушения микроциркуляции.
4. Антибиотикорезистентность.
Наиболее часто возникают фурункулы, карбункулы, панариции, маститы, парапроктиты.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• вскрытие гнойника
• удаление некротических тканей (некрэктомия)
• дренирование полости гнойника (марлевые тампоны, резиновые выпускники, полутрубки)
Синдром диабетической стопы, клиника, диагностика, лечение.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС)- комплекс анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом, характеризующийся развитием поражения:
• периферической нервной системы - НЕЙРОПАТИЯ
• артериального русла - МАКРОАНГИОПАТИЯ
• микроциркуляторного русла - МИКРОАНГИОПАТИЯ
представляющий непосредственную угрозу развития гнойно-некротических процессов и гангрены конечности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ синдрома диабетической стопы
• нейропатическая (нейропатическая инфицированная стопа),
• ишемическая (ишемическая гангренозная стопа),
• смешанная форма (нейро-ишемическая).
СТАДИИ синдрома диабетической стопы
• Асептическая (ранняя)
• Септическая (поздняя)
Виды поражения стоп при нейропатической форме СДС:
• нейропатическая язва
• нейропатические отеки
• диабетическая остеоартропатия
Нейропатическая язва. Патогенез
ü нейропатия
ü деформация стопы
ü увеличение давления
ü утолщение кожи
ü гиперкератоз
ü аутолиз тканей
ü язвенный дефект
Нейропатические отеки. ПАТОГЕНЕЗ:
• Артериовенозные шунты
• Нарушение гидродинамического давления в микроциркуляторном русле
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ
Диагностика:
• R-графическое исследование (малоинформативно на ранних стадиях),
• ультразвуковое сканирование костей.
Патогенез:
ü остеопороз,
ü остеолиз,
ü гиперостоз.
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА
КЛИНИКА: жгучие боли, гиперестезия кожи, парестезии, онеме-ние, снижение чувствительности, сухость кожи, гиперкератоз, трещины.
ДИАГНОСТИКА
• неврологическое исследование болевой, тактильной, температурной чувствительности,
• электрофизиологические методы (электромиография),
• биотензиметрия (определение порога вибрационной чувствительности),
• рентгенография или ультразвуковое сканирование стопы,
• бакпосев из раны.
Ранняя (доклиническая) диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений
ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
• Коррекцияция метаболического статуса:при ИЗСД - интенсификация режима инсулинотерапии, ориентир - показатели гликемии, при ИНСД - перевод на инсулинотерапию.
• Антибиотикотерапия
• Разгрузка пораженного участка:кресло-каталка, костыли, специальная разгрузочная обувь.
• Местное лечение язв:Антисептики, репаранты
Ишемическая форма СДС - в основе диабетическая макроангиопатия и диабетическая микроангиопатия
Патогенез микроангиопатии
1.Морфологические причины:
• утолщение базальной мембраны капилляров;
2.Функциональные причины:
• увеличение вязкости крови;
• нарушение функции тромбоцитов;
• повышение проницаемости сосудистой стенки.
КЛИНИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СДС
• Стадия компенсации: Холодная стопа, отсутствие пульса, побледнение конечности, атрофия клетчатки, отсутствие волос
• Стадия субкомпенсации : То же и перемежающаяся хромота (встречается только у 30% больных)
• Стадия декомпенсации: Ночные боли, боли в покое, гангрена
Диагностика ишемической формы СДС
1. Ангиография нижних конечностей.
2. Реовазография.
3. Транскутанная оксиметрия: напряжение кислорода в тканях стопы, критический уровень 30 мм рт.ст.
4. Допплерография магистральных артерий.
5. Лодыжечно-плечевой индекс.
Соотношение АД на голени и на плече, в норме – 1,0, окклюзионные поражения – 0,8.