Эффективность различных методов групповой психотерапии

С точки зрения практического применения различ­ных методов групповой психотерапии, опирающихся на разные теоретические положения, результаты исследо­ваний в принципе не дают однозначных данных, сви­детельствующих о большей эффективности какого-ли­бо из применяемых методов. Сравнительные исследо­вания различных методов концентрировались в послед­ние годы на сравнении групп, в которых применялись следующие методы: гештальт и «counseling» [Bailey J., 1974], рационально-познавательные и роджеровские [Findley J., 1974], поведенческие и аналитические [Sloane R. et al., 1975], поведенческие и познаватель­ные [Lomont J. et al., 1969; Di Loreto A., 1971; Mei-chenbaum D. et al., 1971; Guthride M. et al., 1973; Ulrich de Muynk R., 1975; Wedel S., 1977], поведен­ческие и техники, направленные на решение проблем [Sarason J., 1973; Rose S., 1974; Grawe К., 1978].

В большинстве этих исследований не установлено су­щественных различий в эффективности примененных методов или техник. Однако указывается, что, возмож­но, это объясняется тем, что при сравнении использо­валось ограниченное число показателей, причем учи­тывались лишь средние групповые величины.

М. Gelder и соавт. (1967) сравнивали результаты обследования 42 пациентов с фобиями, которые лечи­лись групповой аналитической психотерапией, инди­видуальной и систематической десенсибилизацией «в воображении». Групповая психотерапия длилась 18 мес, индивидуальная — 12, а десенсибилизация — 9. Результаты, полученные через 6 мес лечения, пока­зали, что десенсибилизация была самой эффективной в отношении симптоматического улучшения. Спустя 18 мес различия уже не были статистически достовер­ны, хотя наибольшее улучшение сохранилось у пациен­тов, лечившихся десенсибилизацией. Наблюдались также качественные различия. Групповая психотера­пия была менее эффективна в уменьшении страха в целом, но вызывала заметные изменения в отношени­ях с другими людьми (независимо от того, наблюда­лось симптоматическое улучшение или нет). Система­тическая десенсибилизация прежде всего приводила к уменьшению интенсивности симптомов.

Исследования L. Luborsky и соавт. (1975) не под­твердили предположения, будто поведенческая терапия более эффективна в лечении фобий, а психотерапия в сочетании с фармакологическим лечением — в тера­пии психосоматических расстройств.

М. ОЫег (1975) отметил значительно большую эф­фективность поведенческих техник по сравнению с групповой психотерапией в лечении сексуальных расст­ройств. Применение поведенческих техник в лечении гомосексуальных проблем давало лучшие результаты, чем групповая психотерапия, но только при учете не­посредственных результатов лечения.

Другие данные получены при лечении навязчиво-стей [Lapuc I., 1968]. Здесь отдаленные результаты были лучше после применения модифицированной по­веденческой терапии.

Применение разных форм психотерапии в лечении ожирения исследовал J. Wollersheim (1970). Сравни­вались результаты техник социального давления (группа используется для похвалы и высмеивания), неспецифической терапии (релаксация наряду с об-

суждением причин ожирения) и техник изменения по­ведения. Не установлено существенных различий меж­ду результатами этих 3 методов, хотя показатели, по­лученные с помощью техник изменения поведения, были несколько лучше. Эти данные подтвердили и другие ав­торы [Levitz L. et al., 1974; Murray D. et al., 1975].

Замечено, что определенные методы ведения груп­повой психотерапии дают различные результаты у разных пациентов. Недирективные методы были более эффективны по отношению к пациентам с интерналь-ным типом контроля [Kilmann P. et. al., 1974]. Техни­ки инсайта давали лучшие результаты в отношении пациентов, склонных к психологическому подходу [Abramowitz S. et al., 1974; Malan D., 1976]. Эффектив­ным оказалось сочетание методов достижений инсайта и интеракционных [Robak H., 1970].

A. Di Loreto (1971) обследовал 50 экстравертиро-ванных и 50 интровертированных студентов. Исполь­зовав метод случайного распределения, он получил 5 групп. Оказалось, что групповая десенсибилизация «в воображении» была одинаково эффективна для пациентов обоих типов личности. У лиц с интровер-тированным типом личности рационально-эмоциональ­ная психотерапия давала лучшие результаты, чем те­рапия, сконцентрированная на пациенте. Последняя была более эффективна в отношении студентов с экстравертированным типом личности.

Сравнивались также результаты, полученные при наблюдении за пациентами, участвующими в так на­зываемых группах встреч. На материале исследований трудно однозначно оценить их эффективность. Из сравнения этих исследований [Lieberman M., Yalom I., 1973; Kilmann P., 1976] следует, что в 5 работах из 8 проанализированных не подтверждены различия в эффективности «групп встреч» по сравнению с тради­ционной групповой психотерапией. Кроме того, приме­нение различных техник в разных видах «групп встреч» не выявило каких-либо существенных или специфических для них результатов.

В последние годы групповая психотерапия исполь­зовалась не только для лечения психических рас­стройств. Обзор опубликованных работ [Silver R. et al., 1981] показывает широту диапазона применения групповых воздействий. Это и работа со школьника­ми по развитию их самооценок, уменьшение мышеч­ного напряжения, корректировка поведения в классе,

помощь людям, находящимся в разводе. Проводились исследования, включавшие групповые типы деятельно­сти: с изобразительным искусством, техники подкрепле­ния самооценки, занятия в «лабораториях человеческих возможностей» и группах самопомощи. Результаты этих исследований побуждают психотерапевта к использованию разнообразных форм для работы с группой не только с целью получения терапевтического результата, но и оказания психологической помощи. Подводя итоги исследований по эффективности групповой психотерапии и ее ценности для группового психотерапевта, можно сказать, что групповые психо­терапевты могут найти здесь определенные указания по вопросам отбора, показаний и противопоказаний, выбора наиболее эффективных техник, управления структурой группы и подготовки пациентов к участию в ее работе в целях достижения наиболее полезных результатов. Однако все же остается очень много со­мнений и неясностей. G. Bond и М. Lieberman (1978), суммируя результаты исследований по групповой пси­хотерапии, указывают на необходимость поиска отве­тов на следующие вопросы.

1) Как вести отбор пациентов для соответствую­
щих методов групповой психотерапии? Принимая во
внимание разнообразие и непрерывное появление
новых форм психотерапии, следовало бы больше вни­
мания обратить на их эффективность по отношению
к разным типам пациентов и определенным социо-
культуральным условиям.

2) Перед началом психотерапии следует прежде
всего оценить способность пациента участвовать в
условиях групповых воздействий, пригодность опреде­
ленного типа психотерапевтической группы для боль­
ного в зависимости от индивидуальных особенностей
его личности, оценить полезность психотерапевтиче­
ского контекста для лечения определенного типа рас­
стройств или типов проблем пациентов.

3) Существует настоятельная потребность в одно­
значном толковании характерных черт и различий
психотерапевтических методов, специфики результа­
тов, получаемых с их помощью. Иначе нельзя гово­
рить об адекватном и индивидуализированном при­
менении разных форм психотерапии в зависимости
от потребностей пациента. Такое описание должно со­
держать в себе следующие элементы: цели психоте­
рапии, формы и типы активности группы, способ по-

нимания и формы психопатологических проявлений, средства достижения изменений, характеристика структуры группы, способы ее модификации и т. п.

М. Parloff и R. Dies (1977), оценивая результаты исследований по групповой психотерапии, обращают внимание на необходимость подобного анализа. По их мнению, самым важным является уточнение описаний и дефиниций, характерных для отдельных форм и тех­ник психотерапии. Необходимо прежде всего создание «пособия по лечению» для разных типов пациентов.

Особой проблемой является уточнение и описание результатов применения отдельных методов группо­вой психотерапии. Это описание должно касаться не только результатов, предполагаемых теоретически, но и экспериментальных результатов отдельных психоте­рапевтов и психотерапевтических школ.

При решении проблем полезности групповой психо­терапии для лечения разного рода расстройств не­обходимо всегда учитывать как в клинической практи­ке, так и в исследовательских работах, что на психо­терапевтический процесс и его результаты влияют многие факторы: используемый метод лечения, особен­ности психотерапевта и пациента и его расстройства, наконец, тот контекст, в котором протекает психотера­певтический процесс.

ГЛАВА 11

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

ПРИ НЕВРОЗАХ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ

ДЛЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

В. А. ТАШЛЫКОВ (СССР)

Современный подход к пониманию невроза позво­ляет рассматривать во взаимосвязи объективную и субъективную картину этого заболевания, психологию пациента не только как объекта диагностики и тера­пии, но и как субъекта со сложным внутренним ми­ром, индивидуальной реакцией на болезнь и условия социальной и лечебной среды.

Плодотворный путь для исследования роли объек­тивных и субъективных, осознаваемых и неосознавае­мых факторов в формировании клинической картины невроза и ее динамики открыли работы, посвящен­ные изучению отражения соматических и психических болезней в переживаниях и поведении больных — внутренней картине болезни (ВКБ) [Лурия Р. А., 1935; Шевалев Е. А., 1936; Краснушкин Е. К., 1950; Рохлин Л. Л., 1957; Николаева В. В., 1970; Бас-син Ф. В., 1971; Карвасарский Б. Д., 1982; Смир­нов В. М., Резникова Т. Н., 1983; Goldscheider A., 1929; Balint М., 1960; Brautigam W., 1960, и др.]. Описаны также различные аспекты отношения пациен­тов к своему заболеванию при неврозах [Мяси-щев В. Н., 1960; Иванов Н. В., 1970; Freud S., 1922; Jones Е., 1924; Shapiro D., 1975; Obuchowska J., 1976]. В ходе исследований был поставлен ряд акту­альных и дискуссионных вопросов, которые определи­ли направленность исследования ВКБ, в частности ее структуры, невротических конфликтов, «Я-концеп-ции», механизмов психологической защиты.

Помимо важнейшего значения, которое имеет ис­следование ВКБ для психологической диагностики неврозов, оно является одним из основных направле­ний поиска путей повышения эффективности лечения и определения терапевтического прогноза.

С целью изучения указанных проблем было иссле­довано 305 больных неврозами в процессе 2-месячного периода терапии в стационарных условиях (113 муж­чин и 192 женщины). Для части из них в общем комплексном лечении применялась групповая пси­хотерапия. Сравнение «групповых» (185 человек) и «негрупповых» (120 человек) пациентов выявило у первых некоторые отличительные характеристики ВКБ, связанные с терапией. Особенностью данной работы было получение информации в отношении фак­торов болезни, личности и лечения как от пациентов, так и психотерапевтов, а также ее сравнение. В иссле­довании применялись клинико-психологический (интер­вью и анкеты) и экспериментально-психологический методы (опросники и шкалы, в том числе разработанные в Клинике неврозов Института психиатрии и невроло­гии в Варшаве для определения мотивации к лечению и осознания причин невроза). Средний возраст испы­туемых составлял 34,3+0,5 года. Среди обследован­ных больных с высшим образованием было 58%. По формам невроза неврастения наблюдалась у 76 боль­ных (25%), истерия — у 182 (60%), фобический нев­роз — у 41 (13%) и обсессивный невроз — у 6 человек (2%). Ведущими психопатологическими синдромами были астенический — 32%, фобический — 30%, ипо­хондрический — 20%, депрессивный — 14% и обсес­сивный — 4%. Средняя длительность заболевания со­ставила 6±0,3 года. Первый контакт с психоневро­логом состоялся у исследованных больных в среднем через 3,5 года после начала заболевания. Широкий диапазон длительности болезни и преобладание хро-низации невроза позволили проследить динамические особенности развития ВКБ и изучить устойчиво сфор­мированные ее феномены.

По возрасту более молодые пациенты были чаще среди «групповых» (32,1 ±0,5. года), чем «негруппо­вых» больных (37,8±0,8 года) (р<0,01). Таковы же соотношения относительно начала невроза — 26,4± ±0,5 года и 31,2±0,8 года (р<0,01). Среди «группо­вых» больных было больше инженерно-технических работников и студентов. У «групповых» больных чаще отмечался фобический синдром, у «негрупповых» — ипохондрический. Отмечена тенденция к большей дли­тельности заболевания и к более частому определению органической или соматической «почвы» у «негруппо­вых» больных. Не отмечено различий между рас-

сматриваемыми выборками по формам невроза, ха­рактеру его течения. Тем не менее при оценке харак­теристик болезни складывалось впечатление, что на групповую психотерапию чаще направляются пациен­ты более перспективные в терапевтическом отноше­нии.