И основные теоретические направления

С ЛЕДЕР, Т. ВЫСОКИНЬСКА-ГОНСЕР (S. LEDER, Т. WYSOKINSKA-GASIOR) (ПНР)

В последние 30—40 лет в теоретическом и меди­цинском мышлении наибольшим признанием пользо­валась концепция, трактовавшая человеческий орга­низм как неделимую целостность, подчеркивавшая значение взаимного воздействия окружения и инди­вида и многофакторный характер возникновения бо­лезней, а также их приобретенную и наследственную обусловленность. Эта концепция подчёркивает роль центральной нервной и эндокринной систем в функцио­нировании индивида, влияние психических процессов и личности на появление, течение и исход болезней, трактуемых как сложное нарушение адаптационной деятельности организма. Указывает она на химические и физические основы происходящих реакций и их фи­зиологические, психологические и социальные аспекты, а также на структурные и функциональные последст­вия. Концепция определяет также направление тера­певтического прогресса — учёт в процессе терапии как воздействий с помощью биологических средств и ме­тодов, так и психосоциальных, а значит и психотера­певтических. Таким образом, отвергается противопо­ставление соматических, психологических и социаль­ных аспектов болезни как в профилактике, так и в кли­нике или терапии и реабилитации.

Распространению этой концепции способствовало всё более отчетливое проявление характерных проти­воречий современного этапа развития медицины. На­ряду с несомненно большими достижениями и успе­хами, связанными с прогрессом естественных наук и развитием современной технологии, выступили много­численные отрицательные и прямо драматические про­цессы, вызывающие общественную критику, такие как

возрастание технизации медицинских услуг, прогресси­рующая специализация, подчас очень трудный доступ к врачу, ощутимая нехватка квалифицированных кадров, недостаточная эффективность многих тра­диционных методов фармакологического лечения, не­достаток времени у персонала для отдельного пациен­та. Это приводит, при одновременном разделении вра­чей на «соматиков» и «психиков», к тому, что всё больше больных неудовлетворены общением с меди­цинским персоналом, а также испытывают потреб­ность, чтобы их трактовали как отдельные личности, имеющие не только определённые болезненные нару­шения, но также переживания, проблемы и трудности. Этот огромный рост потребности в более квалифициро­ванной помощи со стороны врача и психолога, а также растущие ожидания и требования высказываются всё громче, особенно в последние годы; распространяется убеждение, что растёт число психических нарушений, в частности невротических, возрастает зависимость от лекарств и алкоголя, их распространенность и отрица­тельные социально-экономические и психологические последствия превращаются во все более жгучие проб­лемы, становятся вызовом обществу.

Растущие потребности и ожидания относительно медицины сопровождаются с большими опасениями, касающимися возможности отрицательного влияния медицины на судьбу человека и его потомство. Это касается и такой области как оказание помощи при лечении психических расстройств. Оживилась поле­мика относительно общественной роли врача, а также ее неоднозначности; врачи как носители определенных ценностей и норм представляют интересы общества и, таким образом, выполняют не только функции оказа­ния помощи, но и контроля, иногда репрессивного. Последствием этого является необходимость уточнения целей, задач и функций психотерапии, ее эффектив­ности и областей применения, ответственности и роли психотерапевтов. Заинтересованность в решении этих проблем со стороны средств массовой информации, общественного мнения и административных работ­ников оказала влияние на популяризацию психотера­пии, особенно в групповом ее варианте. Анализируя подробней источники и причины этого положения, его трудности и последствия, полезно обратиться к исто­рии появления и развития этого метода лечения, а также его главных направлений и школ.

С начала существования медицины в целях ока­зания помощи больным исцелители применяли методы психологического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Анализ процесса лечебного воз­действия показывает, что его основой всегда является определенная система взглядов, включающая выясне­ние сущности жизни и заболеваний, а также способов избавления от них. Такая система, независимо от того, отвечала ли она господствующему в данном обществе уровню знания, имела характер концепции — анимис­тической, магической, демонологической, натуралисти­ческой, механистической и т. д.,— становилась всегда компонентом господствующей культуры, и ее содер­жание сообщалось больному индивиду через его референтную группу, а также лиц, обладающих атри­бутами знания и власти,— шамана, волшебника, жреца.

Целитель в ходе воздействия и оказания влияния на пациента увеличивал состояние его эмоционального возбуждения, применяя кроме различных раститель­ных и минеральных средств разные процедуры, драма­тические обряды и ритуалы, в том числе публичное признание вины в присутствии большого числа людей. Участие в этих лечебных мероприятиях семейных, пле­менных и территориальных групп было обосновано как условиями близкой совместной жизни, так и условиями производства, а также специфическими чертами групп, являющихся естественной средой для людей и эффек­тивным средством воздействия на них.

Появляющиеся в группах в ходе этих мероприятий ожидания, ориентации, эмоции, чувства надежды, веры и доверия к компетенции исцелителя и эффек­тивности применяемых процедур увеличивают состоя­ние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмоционального заражения» участников и спо­собствующего их податливости к его воздействию и влиянию. Воздействия заключают в себе прежде всего внушения, которые обращены к эмоциональной сфере больного и, минуя его рациональное критическое мыш­ление, оказывают полезное влияние на его само­чувствие и психофизиологическое состояние и — как следствие — на социальное функционирование.

Явления эти известны не только из транскульту-ральных наблюдений, но также из истории медицины. Они выступают на всех этапах ее развития в виде так называемого плацебо-эффекта, объясняя терапевти­ческие функции и результаты воздействия жрецов в

древнем мире, монархов и инквизиторов в средние века, знахарей, хиромантов, психотерапевтов в совре­менном мире. Индивид полон убеждения и веры в собственные лечебные способности удовлетворять ожидания больных и ищущих помощи людей, по край­ней мере многих из них. Если он сможет обосновать свое знание и возможности с помощью объяснений и теорий, обладающих внутренней связностью, и сфор­мулирует логическую систему, соотнесенную с опреде­ленными традиционными схемами мышления, то он удовлетворяет две основные потребности страдаю­щих — потребность в эмоциональном контакте и по­требность в получении информации. Осуществляется это, таким образом, заинтересованностью в делах больного, проявлением желания ему помочь и понять, объяснениями, убеждениями, успокоением, рекомен­дациями, внушением, в частности, в состоянии изменен­ного сознания, используя часто в этих целях коллек­тивный контекст.

Творцом теории и практики психотерапии, в том числе групповой, считается австрийский врач F. Mesmer. Он осуществлял лечебные воздействия в группе, в которой в процессе выполнения им различ­ных мероприятий у пациентов возникали, в частности, гипнотические явления. F. Mesmer использовал этот метод на практике, к которой задолго до него обраща­лись различные исцелители. Однако он ввел ее в офи­циальную медицину, сделав попытку придать техникам внушения большое значение, обосновывая их приме­нение и эффективность оригинальной этиопатогене-тической теорией. Приписывая решающую роль в воз­никновении болезней нарушениям циркуляции «ви­тального магнетизма», он считал, что излечение свя­зано с регуляцией движения этой живительной силы внутри организма больного, а также между ним и окружением.

Теоретические концепции и лечебная практика F. Mesmer и его последователей вызвала многочислен­ные дискуссии в научном мире и тем самым способ­ствовали анализу и исследованиям проблем, касаю­щихся роли психических факторов в появлении и протекании болезней. Правда, комиссии Французской Академии Наук осудили теорию и практическую дея­тельность F. Mesmer, однако, объясняя обнаруженные им и его учениками положительные лечебные резуль­таты с помощью понятия «imagination» (воображе-

ние), подтвердили значение этих факторов. Важно кроме того отметить, что содержание теории F. Mes-mer, примененные лечебные мероприятия, групповой контекст, в котором они реализовались, разделение на сторонников и противников концепции магнетизма, судьба этой теории — всё это было связано с общест­венными явлениями и условиями того времени (напри­мер, характером клиентов, происходивших главным образом из французской аристократии, приближением социальных взрывов), а также состоянием естествен­ных наук (например, открытием электромагнитных яв­лений). Влияние этих факторов на теорию и практику психотерапии не ограничивается личностью F. Mesmer, что можно подтвердить в историческом обзоре, анали­зируя историю и судьбы различных школ и на­правлений.

В XIX в. многие ученые стремились к выделению, описанию и объяснению сущности явлений, происхо­дящих в ходе сеансов «магнетизирования». Их не ос­тановила трагическая личная судьба такого выдаю­щегося врача, каким был F. Mesmer. Они проводили исследования и бурные дискуссии о механизмах и ле­чебной эффективности гипнотических явлений, которые описали и интерпретировали такие исследователи как аббат Faria, A. Puyseguere, J. Braid, A. Liebeault, J. Charcot, H. Bernheim. Эта полемика достигла вер­шины в известном споре между Сальпетриерской и Нансийской школами, в котором J. Charcot защищал тезис о патологическом характере гипнотического со­стояния, проявляющегося, якобы, исключительно у больных истерией; H. Bernheim же утверждал, что сущностью этого состояния является сужение сознания вследствие концентрации внимания под влиянием внушения. Внушение, по H. Bernheim, является общим психологическим феноменом, проявляющимся в меж­личностных отношениях, и личностным сознанием; в форме гетеро- и аутосуггестии внушение приводит к некритическому усвоению определённых убеждений, суждений, наблюдений и чувств. Взгляды H. Bernheim на внушение соответствовали концепциям современных ему французских социологов и психологов G. Le Bon Durkheim о роли этого явления в понимании «психо­логии толпы» и групповых феноменов. Победа этой точки зрения способствовала более широкому исполь­зованию методов гипнотического воздействия во вра­чебной практике. В последнем десятилетии XIX в.

шведский врач О. Wetterstrand начал применять гип­ноз в' группах пациентов, больных алкоголизмом. В начале XX в., когда гипноз в глазах академической медицины оставался методом весьма подозрительным, так как не опирался на научные основы, многие вы­дающиеся врачи обосновывали эффективность и целе­сообразность применения его в группах (Бехте­рев В. М., Moll A., Forel А.). Сеансы проводились в специальных помещениях (дормиториях) с помощью подробно разработанных процедур, учитывающих также убеждение, для больных с различными диагно­зами и рекомендациями (например, с неврозами, умст­венным недоразвитием, с сексуальными отклонениями и некоторыми соматическими заболеваниями).

Новым импульсом для применения гипноза стала первая мировая война. Это было связано с необходи­мостью быстрого излечения многочисленных пациен­тов — солдат — с симптомами «военного невроза» ис­терического характера, а также с признанием того, что существенным фактором в появлении и закреплении этих нарушений является «выгода» от болезни. По этой же причине в немецкой армии применение гипно­тических и суггестивных методов дополнялось техника­ми протрептики, вызывающих у пациентов неприятные ощущения. Эти мероприятия одновременно включали опосредованное или неопосредованное внушение и не­приятные переживания или даже страдания, которые должны были противодействовать «бегству в болезнь».

В последующие десятилетия на применение гипноза в медицинской и психотерапевтической практике влия­ли две противоположные тенденции: его популяри­зации способствовал факт несомненной эффективности этого метода, как помогающего при многих наруше­ниях; сомнение в нем или прямое его отрицание были связаны с нападками на концепцию реактивности ха­рактера человека, управляемого окружением или дру­гими внешними силами.

Такой образ человека не был также чужд концеп­циям творцов терапевтической идеологии, действо­вавших одновременно с F. Mesmer в англосаксонских странах. Поскольку они выросли на почве протестант­ской и пуританской культуры и мировоззрения, то подчеркивали значение передачи пациентам собствен­ных ценностей и образцов поведения. Один из ведущих представителей этого терапевтического направления, квакер D. В. Tuke, создал убежища для психически

больных, условия в которых были близки к семейным. Другой, В. Rush, оказал большое влияние на орга­низацию и характер психиатрических больниц в США. Он утверждал, что основной задачей врача является влияние, направленное на коррекцию системы ценнос­тей пациента, поскольку сущностью психических нару­шений становятся неправильные моральные нормы и вытекающее из них неправильное поведение. Излече­ния можно достичь через слово и соответствующее по­ведение коллектива врачей, которые живут в группах больных и воспитывают их. Это была модель «мораль­ного» лечения, которая, правда, отрицала применение суггестивных методов и трактовала человека как пас­сивный объект воздействий, но в немалой степени включала эти методы неосознанно.

Несколько другое понимание сущности человека предлагал F. Pinel, находившийся под влиянием идей французских материалистов конца XVIII в. и лозунгов Великой французской революции, провозгласив сле­дующий принцип: «...степень свободы, достаточная для сохранения порядка, продиктованная не слабым, но просвещенным гуманизмом ... способствует в большей мере уменьшению симптомов (психических), а у неко­торых — полной ликвидации болезни ... при этом часто моральные средства и активная работа способствуют этому больше, чем лекарства...». Взгляды F. Pinel на силу человеческого разума, определяющего своеоб­разие рода Homo sapiens, который может при благо­приятных условиях преобразовывать себя и мир, стали движущей силой его революционных и гуманистиче­ских действий в направлении изменения организации и форм больничной жизни, освобождения психически больных от замкнутости и изоляции, побуждения их к активной деятельности в группах. Эти идеи и деятель­ность F. Pinel, получившие развитие в XIX в. в трудах J. Esquirol, J. Conolly, W. Griesinger, а также созда­теля системы «открытых дверей» D. В. Tuke, в отли­чие от сторонников «моральной» концепции, подчер­кивали в образе человека творца и самодеятельную личность (сравните с познавательной концепцией J. Kozielecki). Данная система взглядов, приписы­вающая человеку большие возможности в области ин­теллекта и воли в процессе собственного совершенст­вования и возможности управления своим поведением и одновременно подчеркивающая значение системы ценностей для поведения и выздоровления людей, ока-

зала влияние различными способами на мышление вдохновителей и основателей первых целостных психо­терапевтических систем, возникших на границе XIX и XX вв. Речь идет о Е. Coue, P. Dubois, S. Freud, И. П. Павлове, J. Watson.

Е. Соиё, основываясь на взглядах A. Liebeault, Н. Bernheim и P. Levy на сущность суггестивных явлений, сформулировал концепцию, согласно которой нарушения связаны в значительной мере с аутосуггес­тией и неправильным воображением. По этой причине, независимо от характера заболевания, лечение имеет своей целью побуждения у больного корригирующей аутосуггестивной деятельности. Сам. Е. Соиё применил терапию в виде словесной суггестии — произносимого вслух группе пациентов утверждения типа «Я чувст­вую себя лучше» и рекомендуя самостоятельное и си­стематичное повторение этой и подобных формул дома в положении лежа. Публикации Е. Соиё, а также его взгляды оказали существенное влияние на многих лю­дей в начале текущего столетия, несмотря на то, что его представления были подвергнуты сокрушительной критике многими врачами. Однако некоторые, напри­мер, В. М. Бехтерев, J. H. Schultz, обратили внима­ние на рациональные элементы его взглядов, особенно подчеркивание активной роли пациента в процессе лечения. В определенной мере продолжателями этих идей Е. Соиё были J. H. Schultz и Е. Jacobson. Взяв за исходный пункт психологическое и физиологическое знание, а также опыт некоторых восточных созерца­тельных приемов, они разработали методы релаксации и аутогенного тренинга, при использовании которых пациенты, опираясь на аутосуггестивные механизмы и систематические упражнения, учились влиять на своё психическое состояние, мышечное напряжение, вегета­тивную деятельность.

После второй мировой войны сеансы групповой релаксации и аутогенного тренинга стали основной формой овладения этими техниками, причем в ГДР их применяли в духе концепции J. H. Schultz, в то время как во Франции поборниками их использования в терапевтической практике и дидактике стали психо­аналитики (М. Sapir). Дополнение и обогащение этих техник в 60-х годах применением технических устройств, облегчающих овладение ими, принципы биообратной связи способствовали их популяризации и распростра­нению не только среди больных людей.

В последние 20—25 лет распространились и другие формы использования состояния измененного созна­ния. Они могут быть результатом гипноза, аутоген­ного тренинга, релаксационно-концентративных уп­ражнений, в том числе медитации и йоги. Некоторые из пропагандистов этих техник подчёркивают, что в достижении полезных результатов большое значение имеют механизм самообучения через упражнение, а также мышление и воля. Другие же подчёркивают некоторые мистически понимаемые переживания и явления из области транссенсорной перцепции. Нередко это основатели культов и сект, «отцы» и «гуру». Они используют свою систему взглядов для оказания вли­яния на большие группы «обращенных», которые становятся их учениками и адептами. Они распрост­раняют и внушают идеологию, обещающую взамен за выполнение определенных упражнений и техник, дополняемых специальным жизненным укладом, осо­бой диетой, использованием одурманивающих средств и тренингом сознания, достижение ощущения смысла жизни, преодоление дефицита спонтанности и аутен­тичности, переживание трансцендентальных явлений и слияния с другими людьми и всем миром.

Некоторые техники, применяемые в этих сектах, способствуют эмоциональному отреагированию и со­зданию ситуаций, увеличивающих восприимчивость личности к воздействию. Поскольку в этих ситуациях личность ощущает угрозу своему «Я», она должна в неоднозначных и не вполне ясных для нее условиях выполнять продиктованное задание, испытывает давление жесткой системы ценностей и норм, а также требований активного участия и вовлечения в опре­деленную деятельность, награждается и карается руководителем и другими участниками группы.

Иную эволюцию прошла система психотерапии, созданная швейцарским врачом P. Dubois в начале нашего века. Он подчеркивал значение нелогичного мышления, неправильных взглядов и иррациональных реакций в появлении невротических нарушений, по­этому также приписывал решающую роль в психоте­рапии аргументации, опирающейся на рациональные предпосылки и использующей логический вывод. Будучи убежденным противником внушения и гип­ноза, он утверждал: «Психотерапия ... не требует подготовительного наркоза такого рода ..., она обра­щается непосредственно к разуму и рассудку ...,

признает исключительно убеждение с помощью де­монстрирования логической индукции и аргументов. Разум взволнует сердце ..., убеждение и внушение должны быть противоположными понятиями и ме­тодами...». Обращая особое внимание на обращение к разуму, к воле, на роль преодоления иррациональ­ных мыслей и опасений, он предлагал ясную позна­вательную концепцию, приписывая врачам воспита­тельную функцию. Последователь взглядов P. Dubois, французский психиатр J. Dejerine следующим обра­зом изложил суть психотерапии: «Получив от боль­ного описание его жизни, необходимо объяснить ему, почему и каким образом он заболел и почему и каким способом он достигнет выздоровления.» В то же время J. Dejerine подчёркивал: «Психотерапия зависит це­ликом и полностью от полезного влияния одной лич­ности на другую. Нельзя вылечить пациентов с исте­рией или неврастенией, либо изменить их психическое состояние аргументами или силлогизмами. Их выздо­ровление наступит только тогда, когда они поверят во врача». Однако ни P. Dubois, ни J. Dejerine, ко­торый, впрочем, подчеркивал и значение больничного окружения, и роль больных в течении невроти­ческих нарушений, не применяли убеждения в группе. Это сделал американский врач-терапевт J. Pratt, организовавший в 1905 г. первые психотерапевтиче­ские группы больных туберкулезом. В начале своей работы J. Pratt во время этих встреч читал лекции, информирующие пациентов о болезни, а также со­держащие указания относительно благоприятного для течения болезни поведения и способствующего выздоровлению отношения к здоровью и будущему. Позднее, вероятно, под влиянием взглядов J. Dejerine он начал посвящать эти встречи главным образом рассказам пациентов о своих опасениях и трудностях, побуждая участников к дискуссии и обсуждению этих проблем. Он подчеркивал значение возникающего в группах взаимного понимания и солидарности для преодоления пессимизма и ощущения изоляции. Про­должателем этого психологического подхода, ставя­щего своей задачей «эмоциональное перевоспитание», в Соединенных Штатах Америки был Е. Lazell, ко­торый в 1919 г. начал создавать психотерапевтиче­ские группы, состоящие из пациентов с шизофренией. В те же самые годы в Европе психотерапевтиче­скую работу в группах начал A. Adler. После разрыва

с S. Freud он обратил особое внимание на значение социального окружения в появлении и протекании нарушений у пациентов, чему, вероятно, способст­вовали состав его пациентов в поликлиниках страховой кассы, а также его левые политические убеждения. Он признавал, что группа является соответствующим контекстом для выявления, подчеркивания, а также коррекции социальных недостатков и эмоциональных нарушений, например, ощущения меньшей значимости. Полагая, что источником конфликтов и трудностей пациентов является неправильная система их ценно­стей и жизненных целей, он утверждал, что группа как социальная ячейка не только формирует взгляды и суждения, но и помогает модифицировать их. A. Adler начал лечить детей в группах, используя, в частности, формы общей дискуссии и обсуждения проблем с участием родителей этих детей. Со своими учениками (J. Metzel, R. Dreikurs) он одновременно начал в рамках групповых сеансов лечить больных алкоголизмом, с сексуальными нарушениями, а также неврозами, стремясь добиться понимания участни­ками генеза их нарушений, а также модификации их позиций, прежде всего через преодоление их ощу­щения меньшей значимости.

Между 1-й и 2-й мировыми войнами психагоги-
ческое направление развивалось, главным образом,
в СССР. В 20-х годах формируются принципы кол­
лективной психотерапии, обоснованные мировоззрен­
ческими аргументами. Б. Н. Бирман и М. А. Чалисов
разработали методику групповых собраний, их состав,
набор тем, обсуждаемых психотерапевтами в группах
пациентов с неврозами; А. М. Дружинин и М. Г. Ит-
кин начали создавать амбулаторные группы, при­
меняя в них параллельно групповую и индивидуальную
психотерапию. Опираясь на положения В. М. Бех­
терева, который проводил коллективную психотера­
пию больных алкоголизмом, они сконцентрировали
внимание на объяснении, успокоении, убеждении,
мобилизации к деятельности, постановке заданий и
контроле их выполнения.

Подобные методы применял в Соединенных Шта­тах Америки в начале 30-х годов L. С. Marsh, врач и бывший священник. Он использовал техники «class­room» как для пациентов с неврозами и психозами, так и для их семей, а также для социальных работ­ников. Во время этих встреч L. С. Marsh читал цикл

лекций на темы семьи, профессиональной работы, отдыха, воспитания, формирования личности, после них следовали вопросы и дискуссия. Пациенты были обязаны составлять заметки, выполнять домашние задания: чтение, ведение дневника и ознакомление с ними бывших товарищей по больнице, например, после выписки из больницы. Он использовал также пластические техники — встреча начиналась общими танцевальными упражнениями, поддерживал встречи бывших участников групп после окончания психоте­рапии. L. С. Marsh подчеркивал ценность своего ме­тода в лечении гомогенных групп, состоящих, на­пример, из больных с соматическими болезнями или с заиканием, считая, что участники групп являются скорее учениками, чем пациентами, а деятельность группы имеет скорее характер воспитания, чем ле­чебной процедуры, и

В 40—50-х годах эти методы распространились в больницах Соединенных Штатов Америки в виде так называемой директивно-дидактической терапии (J. Klapman). Подчеркивая познавательные и воспи­тательные аспекты групповой работы, психотерапевты, однако, не ограничивались исключительно предо­ставлением теоретической информации, но также побуждали пациентов к участию в дискуссиях, ста­раясь связать содержание лекций с проблемами отдельных пациентов, используя их для иллюстрации определенных принципов и закономерностей, осве­щаемых иногда с позиций психоаналитических кон­цепций. J. Klapman подчеркивал значение «перене­сения» в увеличении эффективности этого метода групповой психотерапии, которую чаще всего до­полняют созданием социотерапевтических групп и групп по увлечениям, имеющих определенное значение и функцию в общественной жизни боль­ницы.

Психотерапевты использовали в работе с груп­пами и вспомогательные материалы — фильмы, ис­тории болезни, обращая внимание на обучение в про­цессе занятий лучшему пониманию себя, совместной деятельности, на приобретение новых социальных навыков. Целью таких групп, в дальнейшем весьма популярных, особенно по отношению к психически больным и лицам с психопатиями, являлось «облег­чение приспособления к социальным требованиям», «помощь во включении в активную жизнь, деятель-

ность, в выработке способности справляться с проб­лемами».

Одним из представителей этого направления яв­ляется A. Ellis, который после разрыва с психоана­лизом создал концепцию «рационально-эмоциональной терапии», считающейся в США примером применения познавательной теории. Автор исходит из положения, что пациент, постигающий себя и мир, имеет опре­деленные предположения и гипотезы. Поскольку они в большинстве случаев не оправдываются из-за своей неадекватности, у пациента появляются отрицатель­ные эмоции, приводящие к невротическим или пси­хическим нарушениям. Задачей психотерапии, таким образом, является коррекция неправильных позна­вательных структур, имеющих решающее влияние на эмоции, через аргументацию, анализ и предостав­ление обратной информации. Полезным инструмен­том для этого типа воздействий становится группа. Другой представитель современного, очень модного в США направления — познавательной терапии — М. Beck также считает, что депрессия появляется тогда, когда личность постигает себя и мир в дефор­мированном виде, неадекватно его интерпретирует и не видит альтернативных объяснений и решений. Цель психотерапии заключается в том, чтобы пациент сам проанализировал свой способ аргументации и свои познавательные схемы, понял, что его способ мышления, постижения и понимания является одним из многих возможных и существуют способы, более адекватные и отвечающие требованиям действитель­ности. Основным методом работы психотерапевта яв­ляется формулирование вопросов, как это делал Сократ, Они облегчают пациенту проведение анализа. Еще одним примером подобного подхода является психотерапия, опирающаяся на концепцию G. Kelly о личностных конструктах. Она утверждает, что пациент не может быть исключительно пассивным слушателем, который учится мыслить правильно, слушая выводы и аргументы психотерапевта, он сам должен быть участником анализа того, как он по­стигает себя, мир, других и какими являются жиз­ненные последствия его познавательных схем — «личностных конструктов». Это означает, что он формулирует вопросы и ищет решения, которые приводят к созданию новых, более адекватных кон­структов и в результате этого — к использованию

новых форм поведения. Одна из применяемых в груп­пах техник, которая должна способствовать дости­жению этих целей, определяется как «терапия за­программированных ролей».

Кроме P. Dubois, самым радикальным критиком психотерапевтических методов, опирающихся на гипноз ч внушение, в конце XIX в. стал S. Freud. На начальном этапе своей психотерапевтической деятельности он применял гипноз, однако по мере разработки своей теории, касающейся, в частности, проблем связей между неврозом и личностью и ме­ханизмов, формирующих развитие личности, его оценка гипноза становилась все более негативной.

Созданный S. Freud психоанализ стал в опреде­ленной мере высшей ступенью обобщения в сравнении с ранее существовавшими психотерапевтическими концепциями как относительно внутренне связанная и последовательная конструкция, заключающая в себе много творческих элементов и подчас выдвига­ющая весьма плодотворные гипотезы и предполо­жения. Вместе с тем, эта концепция дала своим сторонникам определенный способ понимания течения и устранения нарушений, стала основой планомерного и систематического воздействия на пациента с по­мощью определенного метода и техник для дости­жения намеченных целей. S. Freud был мыслителем, который принципиально подвергал сомнению образ человека как рационального индивида, сознательно управляющего своим поведением, опирающегося на самопознание и понимание отношений с окружаю­щими в рамках социального контекста, все же в его сис­теме можно увидеть влияние познавательной кон­цепции. Восставая против идеализированного взгля­да на человека, он пытался объяснить часто встре­чающиеся иррациональные и далекие от гумани­стических идеалов действия людей, оставляющие след в истории человечества и общественных явле­ниях. Причины их он видел в биологически детерми­нированных мотивациях, в генетически запрограм­мированных влечениях и потребностях, которые, вследствие социальных требований и интрапсихиче-ских процессов, приобретают бессознательный ха­рактер, одновременно определяя развитие и поведение людей.

Пациент, чтобы вылечиться и подняться на высшую ступень человечности, должен понять источники и

генез своих нарушений, осознать невроз «перенесения» и разрешить его. Если он не способен к этому, в частности, из-за интеллектуальных барьеров, то «... нужно сплавить золото анализа с медью непо­средственного внушения». Таким образом, незави­симо от психодинамической концепции, приписыва­ющей главную роль в формировании личности, ее функционировании и появлении нарушений мотива-ционно-инстинктивным факторам, фрейдизм призна­вал лечебную функцию анализа и учитывал необхо­димость изменения познавательных структур пациента. Однако S. Freud и его ортодоксальные сторонники долго скептически относились к возможности при­менения психоанализа в группе.

Это было обусловлено, с одной стороны, взглядами на психологию толпы, в определенной степени свя­занными с концепцией G. Le Bon, согласно которой толпа персонифицирует отрицательные свойства и символизирует отсутствие рациональных действий под влиянием высвобождения примитивных и сильных эмоций. С другой стороны, это обосновывалось ре­шающей ролью «перенесения», которое не проявляется в группе, либо боязнью перед последствиями мно­гочисленных «перенесений» и «контрперенесений», а также сомнениями, связанными с возможностью подры­ва авторитета психотерапевта и деструктивной атаки группы против личности. Приводились и аргументы о невозможности применения основных техник (на­пример, свободной ассоциации, анализа снов и др.) и о слишком поверхностном характере психотерапии. Как уже говорилось, A. Adler после разрыва с ортодоксальным фрейдизмом первым начал проводить психотерапию в группе. На американской почве, где большее влияние имели неоаналитические направ­ления, по его стопам пошли P. Wender и P. Schilder. Они проводили в амбулаторной и больничной прак­тике 2—3 раза в неделю групповые занятия с паци­ентами, страдающими неврозами и психозами. P. Wender обосновал это следующим образом: «Груп­повая психотерапия опирается на положение, что использование некоторых гипотез и методов психо­анализа в соединении с процессом интеллектуали­зации, примененных к группе в лечебных целях в условиях активного психотерапевтического контроля, приводит к выявлению определенных эмоциональных конфликтов и частичной реорганизации личности,

а в конечном результате к увеличению способности к социальной интеграции. В отличие от индивидуаль­ного психоанализа этот метод обращает наибольшее внимание на социологические факторы (групповое взаимодействие) и на интеллектуальное понимание поведения». В этом положении P. Wender подчеркивал в первую очередь важность предоставления объяс­нений, опирающихся на психоаналитические концеп­ции и используя в этих целях также рассказы па­циентов о драматических переживаниях, недомога­ниях и сновидениях. P. Schilder, в свою очередь, придавал большое значение анализу биографий па­циентов под углом зрения переживаний раннего детства и сексуального развития. Он стремился к тому, чтобы пациент нашел объяснения своей проб­лемы и отношений с людьми для появления более адекватных ожиданий относительно будущего и умения наметить новый план жизни.

Продолжателем этих первых попыток вслед за другим американским аналитиком Т. Burrow был A. Wolf. В отличие от Т. Burrow он считал, что применяет не групповой анализ, но анализ в группе. «Группа как таковая не может быть средством, с помощью которого ее члены решают интрапсихиче-ские трудности. Мы не лечим группу. Мы по-прежнему анализируем личность в ее взаимодействии с дру­гими». В этом подходе группа играет роль контекста, в котором протекает индивидуальная психотерапия личности. Не отвергая существования групповых явлений, A. Wolf подвергал сомнению их полезность для понимания и лечения пациента в группе. Вместе с тем, он подчеркивал полезные аспекты группового контекста, вытекающие, в частности, из того, что, будучи как бы отражением первичной ситуации первич­ной семьи, он способствовал расширению и интенсифи­кации психотерапевтического процесса.

A. Wolf впервые ввел альтернативное собрание группы, которое проводилось без психотерапевта. Наряду с P. Wender он повысил интерес к групповой психотерапии среди психоаналитиков, которые после войны доминировали в американской психотерапии, применяя ее в рамках частной медицинской практики.

В иных условиях происходило повышение интереса европейских психоаналитиков к групповой психоте­рапии, что оказало влияние на пути ее практической реализации и теоретическое понимание. Основным

фактором, оказавшим воздействие на отношение ана­литиков к этому методу, была 2-я мировая война. Многие из них (S, Foulkes, W. Bion, T. Main), в том числе выходцы из гитлеровской Германии, ученики A. Adler (J. Bierer, К. Kraupl-Taylor), работавшие в военных психиатрических госпиталях, вновь очу­тились перед задачей быстрого излечения большого числа пациентов с психическими нарушениями (в ча­стности, с «военным неврозом»). Эти пациенты были мало податливы к классическому психоаналитиче­скому лечению. Это способствовало, с одной стороны, возрождению методов, опиравшихся на эмоциональ­ное отреагирование (наркоанализ), с другой стороны, в этих обстоятельствах начали использоваться такие формы психотерапевтической р<