Лечение острого среднего отита

Общее лечение:
1. Антибиотикотерапия (кроме ототоксичных);
2. Антигистаминные препараты;
3. Препараты содержащие кальций.

Местное лечение:
I стадия:
1. Капли в нос;
2. Капли в ухо;
3. Лампа соллюкс, сухое тепло, УВЧ;
4. Парацентез в задненижнем квадранте, с последующим нагнетанием дезинфицирующих растворов.
II стадия:
1. Туалет наружного слухового прохода;
2. Дезинфицирующие капли в ухо.

2.Злокачественные опухоли гортани. Клиника в зависимости от локализации опухоли.

Из злокачественных новообразований гортани на первом месте стоит рак (cancer laryngis). По гистологическому строению в гортани более чем в 97% бывает плоскоклеточный рак с ороговением или без него (М. И. Светлаков); встречается также базальноклеточный, солидный рак и аденокарцинома.

Рак гортани поражает преимущественно мужчин в возрасте от 40 до 70 лет: на 100 мужчин приходится 8 женщин.

В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся: папиллома, длительно существующая; лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее; пахидермия; фиброма на широком основании; бранхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков; хронические воспалительные процессы, не уступающие лечению, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. Наиболее достоверным является озлокачествление папиллом. Так, И. А. Вознесенская у 5 из 147 больных папилломатозом обнаружила переход папилломы в рак. Продолжительность заболевания папилломами у всех была большой, все эти лица, за исключением одного, были пожилого возраста. М. И. Светлаков обнаружил у 10 больных непосредственную связь злокачественного новообразования с травмой.

Промежуточной формой между предраковыми заболеваниями и раком ряд авторов считает так называемый «рак на месте». Это понятие, по крайней мере в отношении гортани, гистопатологическое, патогномоничных клинических признаков при нем нет. При гистологическом исследовании в эпителии находят такие же внутриклеточные изменения, как и при раке, но без нарушения целостности базальной мембраны, т. е. здесь нет инфильтрирующего роста. В противоположность вышеперечисленным заболеваниям «рак на месте» относят к облигатному предраку, удаляют через ларингофиссуру или предпринимают частичную резекцию гортани и последующую лучевую терапию (М. И. Светлаков).

Отечественная классификация рака гортани 1 учитывает локализацию и стадию опухоли. Это диктуется особенностями течения ее в зависимости от места поражения, что в свою очередь объясняется анатомической структурой гортани, в частности лимфатической системой ее.

Различают следующие три основных отдела гортани:

1. Верхний, или вестибулярный, отдел гортани, включающий в себя черпало-надгортанные связки с гортанной стороны, ложные голосовые связки, морганиевы желудочки и надгортанник.

2. Средний отдел — область истинных голосовых связок.

3. Нижний, или подсвязочный, отдел гортани.

I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.

II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.

III стадия:

а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;

б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.

IV стадия:

а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;

б) опухоль, прорастающая в соседние органы;

в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;

г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

Симптоматология при раке гортани зависит от стадии и локализации его. Опухоль на надгортаннике или на ложных голосовых связках может долго ничем себя не проявлять, оставаться для больного незамеченной. Наоборот, при локализации на истинных голосовых связках очень рано нарушается голосообразование: вначале изменяется тембр голоса, он становится грубоватым, а затем появляется хрипота. Хрипота чаще всего и заставляет больного обратиться к врачу. В дальнейшем, по мере роста опухоли, хрипота усиливается, больной может говорить только шепотом. Наряду с этим развивается другой симптом — одышка. В запущенных стадиях появляются боли при глотании.

При раке надгортанника и черпаловидных хрящей чувству боли предшествует ощущение неловкости или чего-то постороннего. В случае распада опухоли и присоединения вторичного перихондрита боли значительно усиливаются. Спустя еще некоторое время появляется кровохарканье, поперхивание, присоединяется затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Распадающаяся опухоль издает зловоние. Больные теряют в весе, слабеют, нарастает кахексия.

Таким образом, наиболее ранним симптомом при раке гортани чаще всего является хрипота. Так как этот симптом бывает и при многих других заболеваниях гортани, то выяснение причины хрипоты возможно только путем ларингоскопии.
3.Анатомия и клиническое значение заглоточного и окологлоточного пространств.

Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum) — почти изолированное пространство, ограниченное с внутренней стороны боковой стенкой глотки, спереди — восходящей частью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, снаружи — глубоким листком фасции околоушной железы.
Вдоль этого пространства проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis int.), нервы подъязычный, блуждающий, языко-глоточный, добавочный (nn. hypoglossus, vagus, glossopharyngeus, accessorius), к которым с внутренней стороны примыкает внутренняя яремная вена (v. jugularis int.). Через отверстие в глубоком листке фасции околоушной железы окологлоточное пространство сообщается с внутренним отделом ложа этой железы. Окологлоточное пространство связано с заглоточным пространством . Книзу О. п. переходит в срединную щель шеи, находящуюся под телом подъязычной кости между средней и поверхностными фасциями шеи с одной стороны и глубокой фасцией шеи — с другой. У верхней апертуры грудной клетки срединная щель шеи переходит в средостение.

Острые воспалительные процессы в окологлоточном пространстве чаще протекают по типу абсцесса или флегмоны. Они могут возникать в результате проникновения вирулентной инфекции тонзиллогенным путем, одонтогенным, отогенным и со стороны околоушной железы.
При развитии окологлоточного абсцесса общее состояние больного резко страдает: высокая температура, иногда бывают ознобы, нарастает лейкоцитоз и ускоряется РОЭ. В результате воспалительного процесса во внутренней крыловидной мышце может развиться длительный тризм нижней челюсти. При осмотре глотки видны увеличение и выпячивание миндалины или участков боковой стенки глотки, отек мягкого неба. Наряду с увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов появляется диффузная очень плотная и болезненная припухлость в области угла нижней челюсти и по ее краю, иногда переходящая на околоушную железу. При одонтогенном окологлоточном абсцессе на первое место выступают воспалительные изменения в области задних отделов альвеолярных отростков нижней челюсти.
Лечение хирургическое с одновременным применением антибиотиков и сульфаниламидов. В первую очередь необходимо устранить очаг (тонзиллэктомия при паратонзиллярном абсцессе, экстракция зуба, трепанация сосцевидного отростка и пр.), а затем вскрывать окологлоточный абсцесс. При очень тяжелом состоянии больного приходится иногда вначале вскрывать абсцесс. В более сложных случаях вскрывают окологлоточный абсцесс или флегмону через шею. Для этого делают разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на протяжении верхней трети ее, начиная на 1 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают проходящие вместе двубрюшную и шило-подъязычную мышцы; последние оттягивают книзу. Тупым инструментом, а лучше указательным пальцем, проникают над этими мышцами в рыхлую клетчатку переднего отдела окологлоточного пространства, держась направления кверху и несколько кпереди, вскрывают гнойник и затем тампонируют рану или вводят в нее резиновый дренаж; накладывают несколько сближающих швов.
4.Методы исследования носа.

Исследование носа состоит из наружного осмотра и осмотра глубоких частей носовой полости.
При наружном осмотре следует уделить внимание преддверию носа, для чего приподнимают кончик носа пальцем кверху и одновременно поворачивают голову больного вправо и влево. Необходимо пользоваться искусственным источником света и лобным рефлектором, отраженным светом от которого освещается обследуемый орган
Исследование носовой полости через отверстия ноздрей (передняя риноскопия) производится с помощью носовых расширителей .
Исследование производят в положении сидя, источник света помещают на уровне головы больного справа и несколько сзади. Рефлектор укрепляют на голове исследующего перед левым глазом таким образом, чтобы глаз, отверстие в рефлекторе и исследуемый орган находились на одной прямой линии.
Расширитель вводят в ноздрю с закрытыми браншами левой рукой и постепенно расширяют до необходимых для обзора полости носа пределов. Пучок света от рефлектора освещает полость носа.

Прежде всего осматривают нижние отделы носовой перегородки, нижнюю носовую раковину и нижний носовой ход; осмотр заканчивают выяснением состояния верхних отделов носовой перегородки, средних носовых раковин и средних носовых ходов, для чего голову больного отклоняют немного кзади в соответствующую сторону. Этот метод осмотра называется передней риноскопией.У маленьких детей вместо расширителей удобнее применять ушные воронки.
Нередко осмотр носа затрудняется вследствие набухания раковин.
Весьма ценными в этих случаях являются сосудосуживающие средства: адреналин, эфедрин, кокаин. Смазывание раковин этими средствами резко сокращает их объем, и полость носа становится значительно более доступной для осмотра.
При передней риноскопии задние отделы носовой полости не всегда удается осмотреть. В таких случаях приходится производить осмотр задних частей носа через носоглотку. Этот способ осмотра называется задней риноскопией . Язык оттесняют шпателем книзу, а небольшое нагретое над огнем спиртовки зеркальце вводят через рот за мягкое небо. На зеркальце должен падать отраженный от лампы свет; таким образом можно рассмотреть задние отделы носовой полости и часть носоглотки.
При введении зеркальца в носоглотку нужно избегать прикосновения его к мягкому небу, небным дужкам, языку и задней стенке глотки, так как это вызывает рвотное движение. В зеркальном отражении виден задний край сошника, а по обеим сторонам его — хоаны с лежащими в их просвете задними концами нижних, средних, а иногда и верхних раковин. Помимо этого, можно осмотреть заднюю поверхность мягкого неба, свод носоглотки, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб.
Задняя риноскопия не всегда удается вследствие повышенного глоточного рефлекса, а также у маленьких детей.
В таких случаях у взрослых прибегают к смазыванию глотки 2—3% раствором кокаина, а у детей — к пальцевому исследованию носоглотки.
Для предотвращения укуса пальца исследующего щеку ребенка вдавливают указательным пальцем левой руки между рядами зубов; после этого можно произвести исследование носоглотки указательным пальцем правой руки (см. рис.26).
Данные, полученные в результате осмотра носа, подкрепляются зондированием. Этим способом определяется консистенция слизистой оболочки и подвижность воспалительно измененной ткани или опухоли. Зондирование полости носа у взрослых производится с помощью пуговчатого носового зонда.
Определение функциональной способности носа заключается в контроле проходимости воздуха через носовую полость и проверке функции обоняния. Проверить проходимость носовой полости для воздушной струи при дыхании легко, если заставить больного делать глубокие вдох и выдох через каждую половину носа в отдельности: поднесенный к каждой ноздре комочек взрыхленной ваты будет заметно колебаться при хорошей проходимости носа.
Острота обоняния для практических целей определяется разными по силе запахами, такими, как: 1) 0,5% раствор уксусной кислоты, который имеет слабый запах; 2) этиловый спирт, отличающийся запахом средней силы; 3) настойка валерианы, имеющая сильный запах; 4) камфора и гвоздичное масло, обладающие очень сильным запахом.
При исследовании обоняния одну ноздрю закрывают пальцем и открытой половиной носа больной должен нюхать ватку или фильтровальную бумагу, предварительно намоченную в том или другом растворе. Испытание начинают с растворов, обладающих более слабым запахом, и постепенно переходят к более сильным, если исследуемый не чувствует более слабого.

Экзаменационный билет № 15

1.Мастоидит. Классификация. Клиника. Лечение.

Мастоидит- гнойное воспаление слизистой и костной ткани сосцевидного отростка. Этиология-s.pmeumoniae, h.influenzae, m.catarrhalis, s.pyogenes, s.aureusc

В зависимости от причины возникновения в отоларингологии различают первичный и вторичный; отогенный, гематогенный и травматический мастоидит.

По стадии воспалительного процесса мастоидит классифицируется как экссудативный и истинный (пролиферативно-альтеративный).

Выделяют типичную и атипичную клиническую форму мастоидита. Атипичная (латентная) форма мастоидита отличается медленным и вялым течением без ярко выраженных характерных для мастоидита симптомов. Отдельно выделяют группу верхушечных мастоидитов, к которым относится мастоидит Бецольда, мастоидит Орлеанского и мастоидит Муре.

1сталия-экссудат вная- вовлечение в процесс слизистой и надкостницы ячеек сосцевидного отростка, ячейки выполнены экссудатом, слизистая воспалена

2 сталия- альтеративная- разрушение кости, образование грануляций, сливание ячеек

Клиническая картина

Общие симптомы-ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение состава крови-повышение соэ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, боль в ухе и в области отростка, болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного отростка, жалобы на шум в ухе или голове на стороне больного уха, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе, гноетечение из уха

Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную поверхность сосцевидного отростка приводит к формрованию субпериостальрого абсцесса. Распространение гноя из верхушечных клеток сосцевидного отростка в межфасциальные пространства шеи- верхушечно-шейный мастоидит.

Мастоидит Бецольда-распространение гноя через внутреннюю прверхность верхушки сосцевидного отростка под мышцы шеи

Мастоидит Орлеанского- распространение гноя через incisura digastrica медиальнее двубрюшной мышцы с образованием глубокого абсцесса шеи

Распространение гноя в пирамиду височной кости-петрозит; триада Градениго-острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва

Лечение-консервативное или хирургическое

Консервативное(обычно в экссудативную стадию)- АБ широкого спектра, обеспечение свободного тока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с учетом флоры из уха

Хирургическое лечение-почвление признаков внутричерепных осложнений в пограничных со средним ухом областях, признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва, лабиринтит

Операция-антромастоидотомия-вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка

Мастоидэктомя-удаление всего отростка с верхушкой

Цель операции- ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости

2.Классификация рака гортани.

Рак гортани-злокачественное новообразование эпителиального генеза, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту, дающее в процессе развития метастазы

По локализации: рак верхнего;рак среднего; рак нижнего отделов гортани

0 стадия – так называемый рак in situ. Это означает, что при биопсии обнаружены аномальные клетки в области слизистой оболочки, при этом они не переходят через собственную пластинку слизистой оболочки.

I стадия – эта стадия характеризуется тем, что опухоль или язва ограничена только одним отделом гортани. Образование располагается в области слизистой оболочки. При этом голосовые связки функционируют нормально.

II стадия – характеризуется тем, что опухоль занимает весь какой-либо отдел гортани. При поражении среднего отдела гортани отмечается нарушение функции голосовых связок. метастазов в регионарных лимфоузлах при этом так же не отмечается.

III стадия – при поражении верхнего отдела гортани на данной стадии отмечается переход опухоли на соседние ткани. При этом функция голосовых связок нарушена. На стороне поражения может быть увеличение лимфоузла до 3 см. При поражении опухолью среднего отдела гортани отмечается нарушение функции голосовых связок. Так же, как и при поражении верхнего отдела гортани отмечается увеличение лимфоузла на стороне поражения.

IV стадия – на данной стадии рак уже прорастает подлежащие ткани. Опухоль занимает всю гортань и переходит уже на соседние органы: щитовидную железу, пищевод. Метастазы в лимфоузлах шеи обычно неподвижные. К четвертой стадии рака гортани относится также и ее опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

3.Лакунарная ангина. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Лакунарная ангина- гнойно-некротическое воспаление устьев лакун с дальнейшим распространением на поверхности миндалин

Клиника-повшение температуры до 38-39, выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, часто иррадирует в ухо. Общая реакция организма-интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, боли в пояснице и суставах

У детей м.б,рвота, явления менингизма, помрачнение сознания.

Увеличены и болезненны регионарные л/узлы, особенно ретромандибулярные

Лечение- строгий постельный режим, огрничение физ.нагрузок, отдельная посуда и предметы ухода, препараты пенициллиновой группы(феноксиметилпенициллин 1-1,5 млн МЕ 3 раза в сут за 1 час до еды), пенициллины устойчивые к бета-лактамазам(аугментив, амоксиклав); макролиды-сумамед по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней; цефалоспорины-цефатоксим, цефураксим; антигистаминные препараты-супрастир, тавегил

Ингаляция биопароксом 3-4 раза по 4 дозв в течение 8-10 дней

Полоскание глотки отваром трав(ромашки, шалфея, календулы), растворами соды, фурацилина

Диф.диагностика- дифтерия( отек миндалин больше, вовлечение в процесс чаще всего одной минлалины, налет выходит за пределы миндалин, боль при глотании несильная)

4.Анатомия верхнечелюстной пазухи.
Парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные. Вгутренняя поверхность покрыта слизистой, толщиной около 0,1 мм

5 стенок

1. Медиальная- бОльшая часть нижнего и среднего носовых ходов, представлена костной пластинкой, которая затем может перейти в дубликатуру слизистой. В переднем отделе среднего хода дубликатура образует воронку, на дне которой есть отверстие, соединяющее пазуху с полостью носа. В верхнем отделе-выводное соустье

2. Передняя или лицевая стенка- от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Плоское костное углубление на передней поверхности- клыковая ямка(наиболее тонкая часть стенки)

3. Верхняя или глазничная стенка- наиболее тонкая, в толще - канал подглазничного нерва. Задневерхние отделы граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой. Наличие венозного сплетения может способствовать переходу процесса в глазницу, пещеристый синус->тромбоз синуса, флегмона орбиты

4. Задняя стенка- толстая, соответствует бугру верхней челюсти и задней поверхностью обращена в крылонебную ямку

5. Нижняя стенка или дно- альвеолярный отросток верхней челюсти. Дно лежит на уровне дня полости носа. При увеличении объема пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается выстояние в пазуху корней зубов.

Экзаменационный билет № 16

1.Атипичные мастоидиты. Особенности клиники и лечения.

Атипичные формы мастоидита:

Зигоматицит – распространения воспалительного процесса на пневматизированный скуловой отросток. Наблюдается отек, а потом образование абсцесса впереди и выше ушной раковины.

Верхушечно-шейный мастоидиты:

Бецольдовский мастоидит – гной прорывается через внутреннюю поверхность сосцевидного отростка под грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Образуется болезненная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка.

Мастоидит Четелли – гной прорывается в участке задне-внутренней поверхности сосцевидного отростка.

Мастоидит Муре – гной прорывается через нижнюю поверхность сосцевидного отростка;

Мастоидит Орлеанского – гной прорывается через внешнюю поверхность сосцевидного отростка.

Сквамит – процесс распространяется на клетки чешуи височной кости.

Петрозит – в процесс вовлекаются клетки пирамидной части височной кости. Для него характерна триада Градениго: 1) острый средний отит; 2) тригеменит – сильная боль в середине головы; 3) парез или паралич отводящего нерва.

Диагностика

Отоскопия – в наружном слуховом проходе густой гной, барабанная перепонка медно-красного цвета, нависание задне-верхней стенки костной части наружного слухового прохода, симптом «резервуара» – обильное гнойное отделяемое.

На рентгенограмме височных костей по Шюллеру – снижение пневматизации клеток сосцевидного отростка.

Лечение

Консервативное лечение мастоидита проводится так же как и острого отита во второй стадии.

При неэффективности консервативного лечения показана операция – трепанация сосцевидного отростка, цель которой вскрытие всех клеток сосцевидного отростка и антрума. У детей грудного возраста применяется антропункция.

Клиника

- на фоне положительной динамики течения острого гнойного отита вновь возобновляется боль в ухе и гноетечение из него;

- повышение температуры тела;

- нарушение общего состояния;

- самопроизвольная боль или боль при пальпации в области сосцевидного отростка;

- головная боль, усиливающаяся ночью;

- припухлость и пастозность тканей сосцевидного отростка, гиперемия кожи над ним, сглаженность заушной области, оттопыривание ушной раковины;

- при прорывании гноя из сосцевидного отростка под надкостницу (субпериостальный абсцесс) – флюктуация в заушной области.