Лечение острого гнойного среднего отита.

Доперфоративная стадия:

- антибактериальная терапия;

- обезболивание местное и общее;

- восстановление функции слуховой трубы;

- назначение противовоспалительных средств;

- при наличии показаний — парацентез;

- иммунокоррекция;

- физиотерапия.

Показания к парацентезу:

● Если сильная боль в ухе продолжается, сохраняется высокая температура, при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки.

● Появляются признаки раздражения мозговых оболочек.

● Процесс распространяется на внутреннее ухо (головокружение, тошнота и рвота, атаксия, спонтанный нистагм).

● Возникает парез или паралич лицевого нерва.

● Развивается периостит сосцевидного отростка.

Перфоративная стадия:

- продолжение антибактериальной терапии;

- тщательный туалет наружного слухового прохода;

- транстимпанальное нагнетание лекарственных препаратов;

- общеукрепляющие средства, иммунокоррекция;

- физиотерапия.

Репаративная стадия:

- продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, пневмомассаж барабанной
перепонки;

- физиотерапия;

- общеукрепляющие средства;

- иммунокоррекция.

Возможные исходы острого гнойного среднего отита:

● Выздоровление с восстановлением слуха и нормальной отоскопической картины.

● Переход заболевания в хроническую форму (хронический гнойный средний отит).

● Развитие одного из осложнений острого гнойного среднего отита: мастоидита , лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, сепсис и др).

● Формирование адгезивного среднего отита.

Факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в ухе у детей:

● относительно короткая и широкая слуховая труба;

● возможность попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов;

● в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани;

● лежачее положение ребенка способствует венозному стазу в задних отделах носа;

● несовершенство иммунной системы и терморегуляции ребенка;

● причиной рецидивирующего отита у ребенка могут быть аденоиды.

2.Ранения гортани. Оказание неотложной помощи.

Открытые травмы гортани бывают трех видов - резанные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные), последние в мирное время бывают крайне редко, во время боевых действий занимают первое место среди всех травм гортани.

Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щито-подъязычная мембрана или коническая связка. В первом случае рана зияет и хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушится дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.

Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать. Нужно помнить также, что при травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.

Огнестрельныеранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные. Сквозные ранения, когда ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом - пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.

Принципы помощи таким раненым не отличаются от ранений другого генеза, однако имеют свои особенности. Во-первых, в условиях боевых действий бывает трудно эвакуировать раненого для своевременного оказания адекватной помощи, и он погибает от шока.

Во-вторых около 80% таких раненых имеют не изолированное ранение трахеи, а сочетанное, при этом могут быть повреждены такие жизненно важные органы как сосуды, позвоночник, пищевод, нервы, щитовидная железа.

Лечебные мероприятия строятся в два этапа - неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь включает в себя обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссура), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. Сочетанным пораженным иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга). Этап реабилитации может быть достаточно длительным, в зависимости от объема повреждений.

3.Методы исследования глотки.

1 этап : Наружный осмотр и пальпация.

Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные л/у глотки: поднижечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

2 этап: Эндоскопия глотки. Ороскопия

1. Берут шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний были сверху. Правую руку кладут на темя больного.

2. Просят больного открыть рот, шпателем плашмя поочередно оттягивают левый и правый углы рта и осматривают преддверие рта, слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая его шпателем.

Мезофарингоскопия.

При осмотре зева и ротоглотки необходимо шпателем придавить книзу спинку языка, которая при этом обычно бывает несколько изогнута кверху, приподнята и закрывает в значительной степени объект предстоящего осмотра.

В процессе отдавливания языка необходимо придерживаться следующих правил.

1. Исследуемый не должен высовывать язык из полости рта.

2. Шпатель следует накладывать не далее чем на передние две трети языка.

3. Отдавливать язык следует: а) не только книзу, но одновременно и кпереди; б) не форсированно, а медленно и плавно; в) пе ерзая инструментом по поверхности языка, а твердо, уверенно прижимая последний шпателем (неуверенные движения хуже переносятся исследуемым); г) при спокойном равномерном дыхании исследуемого.

Несоблюдение означенных правил может вызвать рефлекторное сокращение мышц глотки (рвотные движения) и таким образом помешать процессу осмотра. Чтобы рука врача не закрывала ему поля зрения, необходимо ее вместе с наружным (проксимальным) концом шпателя отвести несколько влево, ближе к левому углу рта. Необходимость в таком приеме отпадает при пользовании коленообразно изогнутым шпателем,— тогда рука врача не закрывает ему поля зрения.

При правильном наложении прямого, неизогнутого шпателя наружный конец его не только будет обращен влево, но и значительно приподнят кверху по отношению к плоскости отжатого языка. При мезофарингоскопии осмотру подлежат: слизистая, небные дужки, небные миндалины (их величина, количество крипт,( ширина последних), язычок (uvula), задняя стенка глотки (на предмет наличия на ней зерноподобных образований лимфаденоидной ткани — гранул или цилиндроподобиых образований позади дужек—боковых валиков).

Нормальной считается такая величина миндалины, когда она не закрывает задней дужки. По мере надобности на верхний полюс миндалины нажимают вторым шпателем, взятым в правую руку; таким способом можно выдавить из крипт содержимое в виде гноя или желтовато-белых кашицеобразных комочков (пробки). Для осмотра той поверхности миндалины, которая прикрыта передней дужкой, последнюю оттягивают тупым крючком кпереди и кнаружи, а голову больного поворачивают одновременно в противоположную сторону. При некоторых условиях — при сильном надавливании шпателем или при пониженной чувствительности слизистой — в момент мезофарингоскопии удается осмотреть частично и нижний отдел глотки, четвертую миндалину, язычную поверхность надгортанника.

Задняя риноскопия или эпифарингоскопия.

Для задней риноскопии, кроме источника света и лобного рефлектора, требуется шпатель и плоское зеркало на длинной ручке. Предпочтительно пользоваться коленообразно изогнутым шпателем. Зеркало обычно применяют небольшого диаметра (от 8 до 10 мм). При достаточном опыте врача, при дисциплинированности и спокойном поведении исследуемого в момент осмотра можно пользоваться зеркалом и больших размеров.

Так как обе руки врача заняты инструментами, голова исследуемого удерживается в должном положении либо им самим, либо помощником врача.

Шпатель врач держит в левой руке и спинку языка прижимает книзу и кпереди таким же образом, как это описано при осмотре зева и ротоглотки. Врач берет зеркало в правую руку, предварительно подогрев его на спиртовке или опустив в горячую воду, дабы оно не запотело при введении в глотку, и осторожно, не задевая корня языка и дужек (слизистая задней стенки глотки и язычка менее чувствительны), вводит за небную занавеску.

Для производства задней риноскопии, кроме всего прочего, необходимо, чтобы мягкое небо свободно свисало и не прижималось к задней стенке глотки. Для достижения такого положения небной занавески исследуемому предлагают в момент осмотра (т. е. при открытом рте) дышать через нос. Выполнить это удается не всем и не сразу, так как с возрастом у всякого здорового человека развивается условнорефлекторная связь между носовым дыханием и состоянием закрытого рта. Однако в большинстве случаев после некоторой тренировки исследуемого в этом отношении удается добиться необходимого положения. У отдельных субъектов при резко повышенной чувствительности слизистой рта и глотки приходится прибегать к анестезии путем смазывания 2—3% раствором дикаина. В единичных же случаях после анестезии приходится оттянуть мягкое небо специальным крючком.

Оттянуть мягкое небо кпереди можно и следующим простым способом. Через каждую половину полости носа при помощи пинцета или носовых щипцов в глотку вводят резиновый катетер или марлевую турунду. Введенный в глотку конец выводят через рот наружу и оба конца катетера или турунды связывают.

Пальцевое исследование

Больной сидит, врач встает сзади справа от исследуемого. Указательным пальцем левой руки мягко вдавливает левую щеку больного между зубами при открытом рте. Указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки. При этом глоточная миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца.

4.Анатомия носа.

В клиническом и анатомическом отношении нос под­разделяется на наружный и внутренний отделы.

Наружный нос, nasus externus, является важной анатомической составляющей лица, определяя во многом его индивидуальные особеннос­ти. Внешнюю форму носа сравнивают с трехгранной пирамидой.

В наружном носе различают: 1) корень, расположенный между обеими глазницами, 2) кончик (верхушку) носа, 3) спинку носа, 4) боковые стороны и крылья носа, 5) ноздри, ограниченные крыльями носа, и 6) перегородку носа.

Наружный нос состоит из костной и хрящевой час­тей.

Костную часть образуют парные носовые кости, os nasales, которые, соединяясь по средней линии, формируют спинку носа. Спинка носа, dorsum nasi, узкая выпуклая часть наружного носа, про­стирается от корня носа до его верхушки. Корень носа, radix nasi, находится в области прикрепления носовых костей к носовой части лоб­ной кости. Там же имеется выемка - переносица, выраженная у разных людей в той или иной степени. Латерально к носовым костям прилежат лобные отростки верхней челюсти, proc. frontales, которые состав­ляют боковые поверхности костной части наружного носа. Носовые кости, лобные отростки, а также т.н. носовые вырезки, incisurae nasales, верхних челюстей и передняя носовая ость, spina nasalis ant., учас­твуют в образовании грушевидного отверстия, apertura piriformis, носа. К краям этого отверстия примыкают хрящевые образования, которые дополняют боковую поверхность носа, называемую также еще скатом.

В хрящевую часть наружного носа входят: верхнее ребро четырехугольного хряща перегородки носа, являющееся продолжением спинки носа, парные латеральные и большие хрящи крыла, а также добавочные (сесамовидные) хрящи. Латеральные хрящи, имея треугольную форму, составляют остов хрящевой части наружного носа. Своими медиальными краями они переходят в хрящ перегородки носа. Собственно говоря, эти хрящи - не само­стоятельные образования, а представляют собой два отростка четырех­угольного хряща перегородки носа.

Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящем противоположной стороны формируют верхушку носа, apex nasi, и его ноздри, nares. Между медиальными ножками больших хрящей, отделяющими ноздри одну от другой, вклинивается передний край четырехугольного хряща. В отдельных случаях диастаз между медиальными носками большого хряща у кончика носа может быть весьма заметен, что сказывается на его вне­шнем виде. Латеральная ножка большого хряща шире и длиннее медиаль­ной и, имея выпуклую форму, определяет наружный вид крыла носа. Про­странства между латеральными, большими и сесамовидными хрящами запол­нены фиброзной тканью, которая формирует и край ноздрей. Костные и хрящевые образования наружного носа покрыты кожей. Кожей также высти­лается и внутренняя поверхность преддверия носа. Преддверие носа, vestibulum nasi, образуется внутренней поверхностью крыльев носа и передним отделом хрящевой части перегородки. В покрывающей его коже имеются волоски, vibrissae, сальные железки. Преддверие носа отделя­ется от полости носа небольшим выступом - порогом полости носа limen nasi, образованным верхним краем латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Хрящевая часть наружного носа подвижна. Посредством сокращения группы мимических мышц, входящих в состав мышц окружности рта, и отдельной мышцы носа, иннервируемых лицевым нервом, возможны подъем и опущение кончика носа, расширение и сужение ноздрей.

Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем наружный нос. Он представляет собой пространство, прости­рающееся в сагиттальном направлении от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины. Посредством многочисленных отверстий и каналов для прохождения сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямкой, глазницами, крылонебными ямками и полостью рта.

Различают четыре стенки полости носа: верхнюю, нижнюю, внутрен­нюю (медиальную) и боковую (латеральную).

Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носовые части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стен­ка клиновидной пазухи. Среднюю часть верхней стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка. Решетчатая пластин­ка почти всегда расположена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов и может легко повреждаться при оперативных вмешательствах.

Нижняя стенка - дно полости носа - образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна полости носа имеется отверстие резцового канала, через который про­ходит носонебный нерв, n. nasopalatinus, из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает хоаны снизу.

Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегород­ка носа. Перегородка носа разделяет общую полость на две, обычно неравные, половины. Она состоит из костного, и хрящевого отде­лов. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, гребнем (рострумом) клиновидной кости, сошником, носовым греб­нем верхней челюсти и небной кости. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа образует хрящ перегородки, cartilago septi, - четырехугольная пластина неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название заднего (клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале перегородки но­са (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки больших хрящей крыла носа.

Латеральная стенка полости носа по своему строению является наиболее сложной. Она состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, пер­пендикулярной пластинки небной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. На этой стенке имеются три носовых раковины, разделяющие верхний, средний и нижний носовые ходы. Латеральная стенка полости носа отделяется от носоглотки по­средством plica naso-pharyngea, иначе называемой хоанальной дугой.

Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом.

Верхняя и средняя носовые раковины, concha nasalis superior et medialis, являются элементами решетчатой кости. Выше и кза­ди от верхней носовой раковины может находиться наивысшая носовая раковина, concha nasalis suprema. Последняя встречается с большой частотой у новорожденных и подвергается обратному развитию у взрослых.

Кпереди от средней носовой раковины имеется небольшой вертикаль­но расположенный выступ - agger nasi (порог, вал, возвышение носа). Иногда этот выступ едва заметен, но он может быть и значительным. Практически он важен как ориентир при эндоназальных операциях.

Нижняя носовая раковина, concha nasalis inferior, seu os turbinale, является самостоятельной костью. Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, а сзади - к небной кости.

Верхняя и средняя носовые раковины ограничивают верхний носовой ход, meatus nasi superior, в который открываются задние клетки решетчатого лабиринта. К заднему отделу верхнего носового хода примыкает клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis), куда открывается клиновидная пазуха.

Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний носовой ход, meatus nasi inferior. Это самый протяженный и обширный из всех носовых ходов. Близ его пе­реднего конца находится нижнее отверстие носослезного канала.

Между средней и нижней носовыми раковинами расположен наиболее важный в клиническом отношении и наиболее сложно устроенный средний носовой ход, meatus nasi media.

На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris. сильно суженному за счет ряда костных образований, относящихся к решетчатой кости и нижней носовой раковине.

Участки hiatus maxillaris, не прикрытые костными образования­ми, образуют роднички (фонтанели), которые представляют собой дупликатуру сросшихся слоев слизистой оболочки полости носа и верхнечелюст­ной пазухи. Обычно имеются две фонтанели - передняя и задняя, разде­ленные решетчатым отростком нижней носовой раковины.

В пределах среднего носового хода находится щель полулунной фор­мы, hiatus semilunaris, впервые описанная Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом, semicanalis obliquus. Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отростком, processus uncinatus, решетчатой кос­ти, который является рудиментарным остатком одной из носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с решетча­тым отростком, processus ethmoidalis нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из клеток решет­чатой кости - решетчатым пузырем, bulla ethmoidalis, также представ­ляющим собой рудиментарную раковину. В задне-нижнем отделе полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare.

Наряду с постоянным отверстием нередко встречается и добавочное отвер­стие пазухи, ostium maxillare accessorium.

В передне-верхний отдел полулунной щели открывается выходное отверстие лобной пазухи, ostium naso-frontale. В средний носовой ход открываются также передние клетки решетчатого лабирин­та. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта, что имеет немаловажное кли­ническое значение. Так, воспалительный процесс и отек слизистой в этой части решетчатого лабиринта может способствовать нарушению функ­ции лобноносового канала со всеми вытекающими из этого явления по­следствиями.

Экзаменационный билет № 14

1.Особенности этиологии и клиники острых средних отитов у детей.

Острое воспаление среднего уха - отит - заболевание организма, местным проявлением которого является воспалительный процесс в тканях барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка.

Этиология отита

Специфического возбудителя нет, вызывается различными видами патогенных микроорганизмов: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, кишечные палочки, аденовирусы, грибковая флора.
Предрасполагающие факторы:
1. Воспалительные процессы в верхних дыхательных путях.
2. Оперативные вмешательства в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.
3. Изменения в среднем ухе после перенесенных заболеваний.
4. Понижение реактивности организма.
5. Переохлаждение.
6. Неблагоприятные бытовые и производственные факторы.
Пути проникновения инфекции:
• Тубарный;
• Транстимпанальный;
• Гематогенный.

Патогенез острого отита

Под действием микроорганизмов происходит отек слизистой барабанной полости, происходит накопления экссудата, который вначале может быть серозным, геморрагическим, а затем гнойным. Вследствие отека и экссудата система слуховых косточек становится почти неподвижной. Сосуды барабанной перепонки расширяются, ее наружный слой мацерируется и сморщивается, массы эпидермиса скапливаются в наружном слуховом проходе. Накопление экссудата в барабанной полости обуславливает нарушение трофики барабанной перепонки, в результате происходит ее прободение и возникает гноетечение. После разрешения процесса перфорация барабанной перепонки закрывается. При неблагоприятном течении возможно развитие спаечного процесса в среднем ухе, что приводит к нарушению слуха.

Клиника острого отита

I стадия:
1. Внезапное начало;
2. Повышение температуры тела до 390;
3. Недомогание слабость;
4. Боль в ухе, нередко иррадиирует в зубы, висок, соответствующую половину головы;
5. Снижение слуха, шум в ухе;
6. При отоскопии: барабанная перепонка ярко-красная, световой рефлекс отсутствует, рукоятка, а затем и латеральный отросток молоточка не определяются;
7. Воспалительные изменения в крови.

II стадия (перфоративная, на 2-4 день заболевания):
1. Оторея;
2. Боли в ухе уменьшаются;
3. Снижается температура тела;
4. Улучшается общее самочувствие;
5. При отоскопии: пульсирующий рефлекс - отделяемое поступает через перфорационное отверстие толчками, синхронно пульсу (чаще в передненижнем квадранте барабанной перепонки).

III стадия (репаративная):
Благоприятное течение:
1. Прекращение отореи;
2. Закрытие перфорационного отверстия;
3. Улучшается слух, все субъективные симптомы нивелируются.

Неблагоприятное течение:
1. Формирование адгезивного отита с образованием спаек между краями перфорационного отверстия и медиальной стенкой барабанной полости;
2. Формирование хронического гнойного среднего отита.

Особенности острого среднего отита в зависимости от этиологии:
1. Грибковый отит - умеренная боль в ухе; при отоскопии обнаруживается творожистый налет, пятна темно-бурого или черного цвета;
2. Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь) - протекает очень тяжело, разрушение слуховых косточек, токсическое воздействие на внутреннее ухо.
3. Аденовирусный, гриппозный - при отоскопии на барабанной перепонке и прилегающей коже слухового прохода обнаруживаются красно-синие пузырьки, наполненные кровью; при гриппозном отите - формирование кохлеарного неврита;

Особенности острого среднего отита у детей раннего возраста:
1. Реакция на боль в ухе в виде крика, маятникообразного покачивания головы;
2. Отказ от еды;
3. Высокая температура тела 39-400С;
4. Выраженная интоксикация, которая чаще выражается возбуждением;
5. Возможно развитие симптомов менингизма;

Световой рефлекс появляется у ребенка в возрасте не менее 1,5 мес.