Слухоулучшающие операции - хирургические вмешательства на среднем ухе с целью улучшения передачи звуковой волны на структуры внутренного уха.
Показания: отиты, отосклероз.
Существует несколько разновидностей слухоулучшающих операций.
· Тимпанопластика - хирургическая операция, заключающаяся в устранении дефектов барабанной перепонки и косточек среднего уха.
· Мирингопластика - восстановление целостности барабанной перепонки лоскутами кожи.
· Стапедопластика - замена пораженных частей стремени трансплантатом или протезом из стали или синтетических материалов.
Слуховые имплантанты - высокотехнологичный хирургический метод лечения двусторонней глухоты и тугоухости высокой степени, основанный на электрической стимуляции слухового нерва посредством электрода.
Кохлеарная имплантация - установка имплантанта в канал улитки, который напрямую стимулирует чувствительные окончания слуховых нервов, находящиеся в улитке - части внутреннего уха, отвечающей за восприятие звука.
Стволовые слуховые имплантаты устанавливаются не в улитке, а в стволе головного мозга - том отделе мозга, который ответственен за анализ поступающей информации в слуховой анализатор.
2.Флегмонозный ларингит. Клиника. Лечение.
Флегмонозный ларингит — острое воспаление гортани, характеризующееся распространением гнойного процесса не только в подслизистый слой, но и в мышцы и связки гортани, иногда в этот процесс вовлекаются надхрящница и хрящи. Встречается он преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. У детей флегмонозный лирингит иногда является осложнением кори и скарлатины.
Этиология и патогенез флегмонозного ларингита. Причиной его развития бывают наружные и внутренние повреждения гортани (инородное тело, ожог и т. д.). Как вторичное заболевание флегмонозный ларингит иногда возникает при паратонзиллите, абсцессе корня языка, роже, тифе, дифтерии гортани, болезнях крови, сепсисе. Иногда гортанная ангина предшествует развитию флегмонозного ларингита. В некоторых случаях он осложняет течение туберкулеза, сифилиса или рака гортани.
Большую роль в развитии заболевания играет переохлаждение.
Специфический возбудитель болезни отсутствует. Процесс вызывается чаще всего стрептококком, стафилококком или пневмококком, изредка — симбиозом спирохеты с веретенообразной палочкой.
Клиническая картина.Заболевание начинается остро, больные жалуются на общую слабость, недомогание, разбитость, боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение температуры тела. Если воспалительный процесс локализуется в области голосовой щели, появляется охриплость, затруднение дыхания, грубый кашель, нередко развивается острый стеноз гортани, проводят срочную трахеостомию.
Наиболее часто заболевание проявляется развитием отека, инфильтрации, абсцедированием слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, участка черпаловидных хрящей или одной половины гортани с явлениями перихондрита.
Слизистая оболочка участка воспаления окрашена в ярко-красный цвет с островками отмершего эпителия и сгустками выделений слизисто-гнойного характера. При абсцедировании определяется ограниченный участок инфильтрации, на вершине которого просвечивается гной. Изолированные гнойники чаще всего образуются на язычной поверхности надгортанника и черпалонадгортанных складок.
Лимфатические узлы шеи увеличиваются, уплотняются и становятся болезненными, иногда нагнаиваются.
У больных флегмонозным ларингитом может развиться ограниченная подвижность черпаловидных хрящей, голосовых складок, что вместе с отеком слизистой оболочки становится причиной развития стеноза. Возможно распространение процесса за пределы гортани, развитие глубоких флегмон шеи, тромбоза яремной вены, медиастинита, сепсиса. Аспирация гноя может вызвать развитие бронхопневмонии или абсцесса легких.
Флегмонозный ларингит необходимо дифференцировать с гортанной ангиной, отеком гортани, перихондритом. Отек слизистой оболочки гортани легко отличить по цвету, желеобразному характеру, отсутствию признаков воспаления. Течение сходно с таковым при хондропе- рихондрите, так как пораженный и нередко секвестрированный хрящ длительное время может находиться в закрытой гнойной полости.
Одним из проявлений флегмонозного ларингита может быть острое воспаление надгортанника с развитием отека и абсцедирования. В последнее время некоторые исследователи склонны выделять острый эпиглоттит в качестве отдельного заболевания, но в этом нет необходимости. Заболевание выделяется только по месту локализации и чаще всего ничем не отличается от других локализаций поражения.
Лечение флегмонозного ларингита. Применяют большие дозы антибиотиков широкого спектра действия или группы антибиотиков, противоотечных средств: антигис- таминные (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин), кортикостероидные (гидрокортизон, преднизолон) и мочегонные препараты. Иногда значительный противовоспалительный эффект достигается в результате применения шейных новокаиновых блокад, параларингеального введения антибиотиков, общего согревания организма, горчичных ножных ванн, горчичников на область гортани и на грудную клетку. Нередко процесс выздоровления значительно ускоряется после применения на область гортани электрофореза 10 % раствора кальция хлорида, 1 % раствора димедрола, антибиотиков и щелочно-масляных ингаляций, а также вливания в гортань 2—3 % раствора колларгола, шиповникового, облепихового, персикового, абрикосового масел.
Обнаруженный абсцесс необходимо раскрыть с помощью гортанного ножа с последующим орошением антисептиками, промыванием гнойника, смазыванием раны раствором колларгола или Люголя.
При быстром развитии острого стеноза показана срочная трахеостомия, а в случае распространения гнойников на шею или в средостение их раскрывают или проводят коллярную медиастинотомию.
При неосложненном течении воспалительного процесса прогноз всегда благоприятный. Если развиваются осложнения, прогноз во многом зависит от их тяжести.
3.Парафарингеальный абсцесс. Клиника. Лечение. Возможные осложнения.
Парафарингеальный абсцесс – это гнойное воспаление, которое образовалось в окологлоточном пространстве из-за инфицирования клетчатки окологлоточного пространства. Гнойный процесс распространился из следующих соседних областей: околоминдаликового пространства, околоушной слюнной железы и нёбной миндалины.
Причины возникновения и течение болезни. Распространение инфекции на клетчатку в окологлоточном пространстве может произойти:
При ангине, особенно если она осложнена паратонзиллитом;
При парафарингите одонтогенной (челюстной) природы;
При остеомиелите (гнойно-некротических процессах в костях) из сосцевидного отростка и глоточно-челюстное пространства.
Однако наиболее часто гнойное воспаление развивается при паратонзиллярном абсцессе наружной локализации, потому что в этом случае складываются условия, при котором возможно самопроизвольное попадание гноя в полость глотки. Инфекция из миндалины может проникнуть в окологлоточное пространство через лимфатические пути, в случае если лимфатические узлы в окологлоточном пространстве нагноятся.
Возможен и гематогенный (через кровь) путь проникновения инфекции. В этом случае тромбоз вен небных миндалин распространяется на более крупные вены, после чего возникает гнойное расплавление тромба и в процесс вовлекаются окологлоточные ткани. Возможен и контактный путь: воспалительный процесс переходит с миндалин на окружающие ткани или происходит прорыв гноя в окологлоточное пространство.
Клиническая картина. В случае, если это заболевание возникло как следствие паратонзиллярного абсцесса, то наблюдается ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, нарастание боли в горле с одной стороны, которая усиливается при глотании. Кроме того, отмечается тризм (не возможность полностью открыть рот) жевательной мускулатуры, в области угла нижней челюсти появляется припухлость, которая имеет плотную консистенцию и несколько гиперемирована, очень болезненны любые движения головой. Интоксикация более выражена, чем при паратонзиллите.
Вследствие этого, что поражен нижний альвеолярный нерв, боль отдает в ухо и зубы. В некоторых случаях голова занимает вынужденное положение: наклонена в больную сторону.
Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры - больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в «больную» сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфоузлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура - до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения - флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.
При фарингоскопии - отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; нёбная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи.
Лечение. При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное оперативное вмешательство, которое может осуществляться двумя подходами.
Наружный подход применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафарингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию, симптоматические средства.
Внутриротовой способ - вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу производят тупо в месте наибольшего выбухания щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности. Необходимо также учитывать, что вскрытие через тонзиллярную нишу имеет ограниченные возможности дренирования и при большом гнойнике неприемлемо. В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.
Одновременно назначают антибактериальную противовоспалительную терапию, симптоматические средства и др.
4.Атрофический ринит. Озена.
Простой атрофический ринит. Данная форма хронического ринита может быть первичной или вторичной. Вторичный атрофический ринит является следствием воздействия различных неблагоприятных факторов окружающей среды.
При передней риноскопии свободно просматривается задняя стенка носоглотки. Слизистая оболочка приобретает сухой лаковый блеск и покрыта корочками засохшей слизи. Когда процесс захватывает обонятельную зону, развивается гипо и аносмия.
Лечение
Необходимо устранить или уменьшить воздействие вредных факторов окружающей среды. Местно назначается курс лечения мазями и йод глицерином.
Утром и вечером больной должен вводить в нос на ватном тампоне диахиловую мазь Воячека на 10 мин. 2 раза в неделю врачом или самим больным слизистая оболочка носа смазывается раствором йодглицерина. Такое лечение проводится в течение 2 месяцев и повторяется 3 раза в год.
Рекомендуется также вкладывание в нос ватных тампонов с маслом шиповника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1 : 3—1 : 4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50 000 ME).
Озена. Озена характеризуется хроническим атрофическим зловонным насморком, отличающимся глубокой атрофией всей слизистой оболочки, а также костных стенок носовой полости и носовых раковин.
Для озены характерно выделение густого секрета, засыхающего в зловонные корки.
Этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться недостаточно выясненными до настоящего времени. Инфекционная природа озены подтверждается закономерностями вегетирования клебсиеллы в организме человека. В патогенезе озены существенную роль играют наследственно-конституционные особенности, передающиеся по наследству как рецессивный признак.
Клиника
Для больных озеной характерно наличие выраженной атрофии слизистой оболочки полости носа,уменьшение в размерах носовых раковин, особенно нижних. В результате атрофии слизистой оболочки и носовых раковин полость носа становится широкой.
При передней риноскопии свободно просматриваются не только задняя стенка носоглотки, но и глоточные устья слуховых труб. Иногда бывают видны расположенные в направлении кзади и кверху отверстия клиновидной пазухи. Нередко при озене вся носовая полость до такой степени заполнена корками, что за ними не удается видеть ни слизистой оболочки, ни даже самих раковин.
Лечение
Корки из носа удаляют путем промывания полости носа 2%_ным раствором гидрокарбоната натрия,
1%-ным раствором перекиси водорода, 0,1%-ным раствором перманганата калия либо физиологическим раствором.
При лечении применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены: стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, левомицетин.
Экзаменационный билет № 29
1.Тимпанопластика. Показания. Основные принципы.
Тимпанопластика ставит своей задачей из остатков разрушенного хроническим воспалением звукопроводящего аппарата вновь создать путем применения свободного трансплантата тимпанальную систему, большую или малую, и тем самым восстановить в большей или меньшей мере трансформацию звукового давления. Функциональные результаты тимпанспластики зависят от величины и протяжения предшествовавших разрушений среднего уха. Установление, показаний к операции тимпанспластики представляет некоторые затруднения. Задача состоит в том, чтобы улучшить звукопроводимость при хорошо сохранившемся звуковссприятии. Однако диагностировать до операции характер и место нарушения звукопроводимости не всегда возможно. При отоскопии трудно установить, свободна ли ниша круглого окна от утолщенной воспалительной слизистой оболочки и грануляций, сохранилась ли подвижность и целость цепи слуховых косточек, в особенности целость длинного отрсстка наковальни, области сочленения наковальни и стремечка, а также целость головки и ножек стремечка. Предварительно необходимо исследовать функцию евстахиевой трубы, а также слуховую функцию лссле вкладывания слухсвсго прстеза в виде смоченного кусочка ваты. Улучшение слуха после вкладывания такого протеза, несомненно, показывает, что оба окна способны передавать звуковые колебания; если слух не улучшается, то либо, очевидно, одно из окон замкнуто, либо имеется дефект в передаче звуковых колебаний в системе слуховых косточек. Какое из этих нарушений имеет место, удается обычно распознать только на операционном столе. тимпанопластика Прежде чем приступить к воссозданию при помощи тимпанопластики новой тимпанальной системы, необходимо установить отсутствие аденоидных разрастаний или заболеваний придаточных полостей носа и устранить их, если они имеются, так как они могут явиться источником реинфекции через евстахиеву трубу. Большое значение для показаний к пластической операции и для ее прогноза имеет нормальная проходимость евстахиевей трубы. Для более точного определения степени проходимости барабанной трубы следует пользоваться методом ушной манометрии. В случае когда эти методы указывают на стенозирование или отсутствие проходимости трубы, необходимо до операции применить систематическое бужирование трубы с целью восстановления нормальной ее функции. При тимпанопластике необходимо создание новой замкнутей тимпанальной системы, которая тянется от устья барабанной трубы до ниши круглого окна. Это удается при применении свободного кожного трансплантата, в некоторых случаях с использованием здоровых, функционально годных остатков барабанной перепонки. Цепь слуховых косточек, если она сохранена, используется, а если целость ее нарушена, остатки молоточка или наковальни удаляют. В последнем случае создается так называемая упрощенная, или малая тимпанальная система; при этом подвижная часть трансплантата, прикрывая устье барабанной трубы и нишу круглого окна, прилегает к головке стремечка и передает звуковое давление на основание стремечка; Вульштейн обозначает это термином «колюмелла-эффект», подобно таковому же эффекту у низших животных. При систематическом контроле за нишами окон во время тимпанопластики можно установить, что весьма часто отсутствуют ножки стремечка, а само основание вполне подвижно. При каждом оперативном вмешательстве по поводу хронического воспаления среднего уха, т. е. при радикальной операции, в настоящее время стремятся не только ликвидировать гнойный процесс, но и улучшить слуховую функцию.
Тимпанопластику I типа производят после ревизии барабанной полости, когда хирург убедился в интактности цепи слуховых косточек, отсутствии грануляций и области устья слуховой трубы и окон лабиринта. В этом случае ревизию барабан ной полости завершают юфнигопластикой.
Тимианонластику II типе ВЫПОЛНЯЮТ при нарушении цепи слуховых косточек — дефекте рукоятки молоточка, но при сохраненном наковально-стременном сочленении. В этом случае неотимпанальную мембрану укладывают на длинный отросток наковальни (лентикулярный отросток) и выполняют мирингоинкудопексию. Однако такое сочетание поражения цепи слуховых косточек встречают достаточно редко, так как чаще при дефекте рукоятки молоточка возникает разрушение длинного отростка наковальни, что требует проведения оссикулопластики.
Тимпанопластика III типа означает мирингостапедопексию, не подразумевая использования колумеллы. В настоящее время такой тип тимпанопластики используют редко. Большинство отохирургов в данном случае устанавливают протез на головку стремени.