Мышцы, расслабляющие голосовые связки.

1. Щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, располагается горизонтально в переднезаднем направлении, прилегая к внутренней поверхности щитовидного хряща (см. рис. 581, 582).
Наружная часть мышцы начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща по бокам от средней линии и, направляясь кзади, прикрепляется к переднелатеральной поверхности черпаловидного хряща в области дугообразного гребешка и треугольной ямки.

2. Голосовая мышца, m. vocalis (см. рис. 581), располагается кнутри от щиточерпаловидной мышцы, трехгранная, вдается в просвет гортани, залегает в толще голосовой связки, plica vocalis.
Мышца начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща вблизи угла, направляется кзади и прикрепляется к голосовому отростку и продолговатой ямке черпаловидного хряща.
М. thyroarytenoideus, сокращаясь, ослабляет натяжение голосовых связок и отчасти суживает голосовую щель.

В толще складки преддверия гортани имеется слаборазвитая мышца, натянутая от внутренней поверхности щитовидного хряща к черпаловидному. Сокращаясь, она изменяет натяжение складки преддверия.

Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru


3.Лечение больных с химическими ожогами пищевода в зависимости от периода заболевания.

Лечение химического ожога пищевода Для снятия боли при лечении химических ожогов пищевода вводят обезболивающие средства. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если позволяют ус­ловия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами вводят 1 — 1 , 5% раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты. В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен­сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки). При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого ге­молиза назначают 5% раствор натрия бикарбоната, проводят форсирован­ный диурез. При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии на­кладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное опе­ративное вмешательство. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода боль­ным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова­ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в со­четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возни­кают у 6% больных. Блокирование небезопасно (перфорация пищевода). Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значи­тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су­жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны­ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен­трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода. Симптомы рубцового сужения пищевода Основной симптом стриктуры пи­щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе­вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про­грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му­чительного кашля и удушье. Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв­ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег­ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено­логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по­зволяют определить степень сужения (рис. 7.1). Лечение стриктуры пищевода Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче­ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров­лению 90—95% больных. Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче­ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про­водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер­форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клиниче­ского эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев. Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное. Чаще всего лечение проводят с по­мощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера. Бужирование под контролем эзо­фагоскопа показано при эксцентри­чески расположенной стриктуре, из­витом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника. "Бужирование без конца" Приме­няют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и вы­веденной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее прово­дят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными. У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пи­щевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением явля­ется прободение пищевода и развитие медиастинита. Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не­однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы­строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы­раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказа­ний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания.






4.Гипертрофические риниты. Классификация. Клиника. Лечение.

Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Классификация. Выделяют 4 основные формы гипертрофического ринита.
  • Кавернозная (гиперваскулярная, ложная) форма встречается чаще и, как правило, бывает диффузной.
  • Фиброзная характеризуется большим количеством соединительной ткани, бывает диффузной и ограниченной. В гиперпластический процесс нередко вовлекается костная основа носовых раковин.
  • Отечная (полипозная и сосочковая).
  • Смешанная.
Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru
Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru

Симптомы Ринита хронического гипертрофического:

Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru
Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Постоянное и резко выраженное затруднение носового дыхания, головная боль, расстройство сна, снижение обоняния и слуха, закрытая гнусавость, повышенная утомляемость, рассеянность и неспособность к занятиям в школе. Отечная (полиповидная) форма проявляется полипозным перерождением слизистой оболочки в среднем и верхнем носовых ходах; отечная жидкость скапливается в области задних концов носовых раковин. Комбинированная форма имеет признаки, свойственные другим формам гиперплазии носовых раковин. Гиперплазия носовых раковин может быть равномерной (диффузной) или локальной, в области передних или задних концов. Гистологически выявляются те же изменения, что и при простом рините, но с преобладанием пролиферативного процесса в различных слоях слизистой оболочки, гиперплазии и фиброза в эпителиальном слое и в костной ткани, равномерного (гладкого), бугристого и сосочкового (папиллярного) типов на всем протяжении носовых раковин или в области их концов. Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru
Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru


Диагностика Ринита хронического гипертрофического:

Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru
Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru При риноскопии выявляется резкое увеличение носовых раковин, носовые ходы сужены, застойная слизистая оболочка полости носа бледно-розовая с синюшным оттенком. Густые выделения заполняют носовые ходы и стекают в носоглотку, но в редких случаях отделяемого может и не быть. Преимущественно преобладает гиперплазия нижних носовых раковин в результате развития кавернозной или соединительной ткани. Процесс обычно двусторонний, при искривлении перегородки носа - односторонний, на вогнутой стороне искривления перегородки в более расширенной половине носовой полости (так называемая компенсаторная гиперплазия). Для уточнения формы гипертрофического ринита проводят анемизацию носовых ходов сосудосуживающим раствором. При этом отсутствие уменьшения гипертрофированной слизистой оболочки свидетельствует о фиброзной гиперплазии носовых раковин. Плотная основа при данной форме гиперплазии подтверждается также при зондировании. Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru
Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru

Лечение Ринита хронического гипертрофического:

Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru
Мышцы, расслабляющие голосовые связки. - student2.ru Консервативное лечение, используемое при простой катаральной форме, при выраженной гиперплазии носовых раковин неэффективно. Из приемов хирургического лечения у детей используют подслизистую вазотомию, гальванокаустику (электрокоагуляцию), криодеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин, контактную поверхностную лазерную конхотомию с применением лазера на парах меди или подслизистую лазерную конхотомию (метод щадящий, бескровный), конхотомию (тотальную или частичную) при истинной гипертрофии носовых раковин. Резекция нижней и средней раковин (передняя или задняя) производится носовой петлей после надреза ножницами. Во избежание последующей атрофии слизистой оболочки полости носа конхотомию выполняют максимально щадяще.  

Экзаменационный билет № 28

1.Отосклероз. Клинические формы. Диагностика. Основные принципы слухоулучшающих операций.

Отосклероз - своеобразное дистрофическое заболевание уха, преимущественно поражающее костную капсулу лабиринта. Заболевание обусловлено патологическим процессом в костном лабиринте, часто приводящим к фиксации основания стремени в окне преддверия, что приводит к неподвижности стремени и тугоухости. Причины возникновения неизвестны.

Чаще встречается у женщин, особенно в периоды полового созревания, менструаций, беременности, кормления грудью, климакса. Существует множество гипотез, однако сейчас имеются данные, что отосклероз представляет собой системное заболевание, при этом поражается не только лабиринт, но и затылочная кость, позвоночник и кисти рук.

· Симптомы и течение отосклероза. По нарастанию симптомов различают

1)быструю, или скоротечную, форму отосклероза (11% больных)

2)медленную (68% больных)

3)скачкообразную (21% больных).

В течении болезни выделяют три периода:

начальный

выраженного проявления всех основных симптомов

терминальный.

Клинические формы

Если очаг локализуется возле края окна преддверия и переходит на основание стремени, ограничивая и прекращая его подвижность (анкилоз стремени), развивается тимпанальная форма отосклероза с типичной кондуктивной тугоухостью и субъективным шумом в ушах низкого тона. Разрастание очага, первично локализованного в участке окон лабиринта, не только по площади, но и по толщине капсулы, по направлению к эндосту внутреннего уха проявляется тугоухостью смешанного типа (смешанная форма отосклероза) с разной степенью выраженности кондуктивного и перцептивного компонентов.

Диффузное поражение капсулы улитки, чаще всего ее основания, проявляется преобладанием перцептивного компонента над кондук- тивным и представляет собой кохлеарную форму отосклероза. Для смешанной и кохлеарной форм, кроме типичной аудиометрической картины, характерны постоянные резко выраженные шумы в ушах смешанной и высокой тональности, особенно интенсивные в тишине, в ночное время.

Кроме указанных клинических форм существует так называемый гистологический отосклероз: если очаг расположен на участке капсулы лабиринта, не связанном с проведением звуков, то отосклероз в таком случае может ничем не проявляться в течение жизни человека и обнаружится лишь после его смерти во время гистологического исследования изъятых височных костей

Клиническая картина. Характерно начало заболевания в молодом возрасте (20-30 лет), более частая заболеваемость среди женщин (78 %), прогрессирующее, как правило, двустороннее, ухудшение слуха, которое чередуется с периодами его стабилизации, усиление всех симптомов во время беременности и после родов, иногда наличие такого же заболевания у кровных родственников в разных поколениях, отсутствие эффекта от применения общепринятых консервативных методов лечения, хорошая проходимость слуховых труб. При отоскопии в первые годы заболевания никаких отклонений от нормы не обнаруживают. Лишь у лиц молодого возраста с быстрым ухудшением слуха по смешанному типу и интенсивным шумом в ушах в центре барабанных перепонок определяются пятна розового цвета (симптом Швартце). Этот симптом обусловлен тем, что активный отосклеротический очаг, богатый сосудами в области медиальной стенки барабанной полости, просвечивается сквозь барабанную перепонку. В дальнейшем отмечается утончение и повышение прозрачности барабанных перепонок вследствие атрофии их среднего эластичного слоя (симптом Хилова), уменьшение секреции серных желез. В результате катетеризации слуховых труб слух не изменяется, но заметно улучшается в шумной обстановке (положительный паракузис Виллизия) — симптом, присущий отосклерозу с двусторонней тугоухостью.

Течение отосклероза, как правило, медленное, с неуклонным синхронным или с интервалом от одного до нескольких лет ухудшением слуха на оба уха. Иногда процесс ограничивается одним ухом.

Во время болезни, которая длится десятилетия, бывают периоды стабилизации слуха, но полной остановки процесса не происходит, даже в старческом возрасте в отосклеротическом очаге наряду со «зрелыми» неактивными участками находятся участки со всеми признаками активности, что клинически может проявиться усилением шума в ушах и ухудшением слуха после многолетнего латентного периода. Активизация процесса нередко совпадает с климактерическим периодом (его началом или окончанием).

Аудиологическая диагностика отосклероза основана на наличии характерных акуметрических и аудиологических признаков.

У больных с тимпанальной формой отосклероза отмечается ухудшение слуха по кондуктивному типу . При этом пороги звуковосприятия по кости соответствуют возрастной норме при любой давности заболевания. Звук во время проведения опыта Вебера латерали- зируется в сторону уха, которое слышит хуже (при условии симметричного ухудшения слуха латерализация отсутствует). Отрицательные результаты опыта Бинга, Желле, Федеричи подтверждают наличие анкилоза стремени. Для последнего характерна также тимпанограмма типа А и отсутствие рефлекса стременной мышцы. При надпороговой аудиометрии отсутствует рекруитмент, пороги дискомфорта не достигаются.

На речевой аудиограмме достигается 100 % разборчивость речи при интенсивностях, соответствующих уровню тонального слуха. Восприятие живой речи (разговорной и шепотной) адекватно тональной воздушной кривой.

Смешанная форма отосклероза характеризуется ухудшением слуха по воздушной (преимущественно) и костной проводимости с наличием костно-воздушного интервала в 20—50 дБ .

Кохлеарная (или ретрофенестральная) форма отосклероза характеризуется прогрессирующей тугоухостью перцептивного или смешанного типа преимущественно с перцептивным компонентом .

Диагностика отосклероза складывается из жалоб, осмотра, исследования слуха (аудиограмма). При осмотре уха – отоскопии, изменений со стороны барабанной перепонки нет, кожа наружного слухового прохода тонкая и легкоранимая, сам наружный слуховой проход широкий, в нем отсутствует сера.

Лечение отосклероза Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение показано больным с кохлеарной формой отосклероза с целью инактивации и прекращения роста очага, сдерживания его ферментативной активности, улучшения или стабилизации слуха, уменьшения шума в ушах; больным с тимпанальной (имеющей активное течение) и смешанной формами отосклероза для снижения активности очага, сохранения слуха на ухо, которое слышит лучше, и подготовки к операции на ухе, которое слышит хуже. Консервативное лечение проводят амбулаторно. Оно заключается в эндауральном электрофорезе 2 % раствора натрия фторида и 0,5 % раствора аскорбиновой кислоты. Фтор образует в капсуле лабиринта труднорастворимый фторид апатита, не поддающийся влиянию протеолитических ферментов, которые производятся лизосомами гистиоцитов и остеокластов отосклеротического очага; кроме того, он сдерживает ферментативную активность последних. Аскорбиновая кислота входит в состав коллагена, образующего органический матрикс костной ткани.

Больным с ухудшением слуха ниже социального уровня (ниже 40 дБ) показана слуховосстанавливающая операция, которая может быть проведена при наличии костно-воздушного интервала не менее 20 дБ при любом уровне порогов восприятия тонов по костной проводимости. Хирургическое лечение предусматривает выполнение стапедопластики, которую проводят под микроскопом с помощью тонкого хирургического инструментария. Операция заключается в резекции ножек стремени, перфорации основания стремени и навешивании протеза из синтетического материала (например, тефлона) на длинный отросток наковальни.

Гладкий конец протеза через перфорацию в основании стремени вводят в преддверие. Таким образом восстанавливается подвижность цепи слуховых косточек и возможность передачи звуковых колебаний на внутреннее ухо. Эффективность операций на стремени у больных отосклерозом очень высока — до 95 %.

Наши рекомендации