ЗАДАЧА № 14 – ВИЧ – стадия вторичных заболеваний

Больной Г., 30 лет, директор клуба.

Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39°; беспокоила

1. Сформулируйте предварительный диагноз

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, прогрессирования (СПИД). Кандидоз полости рта.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

Стадию 4Б характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные или опухолевые процессы.
Потеря массы тела более 10%, Необъяснимая (своё заболевание ни с чем не связывает, контакт с инфекционными больными отрицает) диарея и лихорадка более месяца, рецидивирующий герпес (5 лет), перенёс аденовирусную инфекцию (4 года назад) с увеличением ВСЕХ групп л/у, с тех пор СОЭ 30-60мм/ч. Внешне – тенденция к анемии (бледен). Ослабление дыхание справа в нижней доле, влажные хрипы (пневмония?). Кандидоз языка. Чувствительный во всех отделах живот (онкология?), Урчание в кишечнике (дискинезия кишечника?). Астеновегетативный синдром (подавлен, обеспокоен, плохой сон)..
Стадия 4Б соответствует развернутому СПИДу. Как правило, симптомы данной фазы обнаруживают при длительно текущем процессе (более 5 лет).

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
со всем спектром СПИД-ассоциированной патологии

4. Составьте план обследования

- Вирусологический метод (выделение и идентификация культуры ВИЧ)

-Серологические методы (Обнаружение АТ к ВИЧ при помощи ИФА, Иммуноблоттинг – стандартные процедуры)

-Метод генной инженерии

-Оценка глубины иммунодефицита (определение уровня CD4+, Т-лимфоцитов в крови с помощью моноклональных АТ методом проточной цитометрии)
- Консультации специалистов

5. Предложите план лечения

До настоящего времени не разработано лечения ВИЧ-инфекции, которое могло бы устранить ВИЧ из организма.
1) Терапия вторичных и сопутствующих заболеваний (приоритетно перед началом ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия)

- Герпесвирусная инфекция валацикловир по 1 г Х 3р/сут

- Кандидозный стоматит флуконазол 100мг/сут до исчезновения симптомов

2) ВААРТ:

- Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) – зидовудин

- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

- Ингибиторы протеазы (ИП)

- Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид

ЗАДАЧА № 13 – Брюшной тиф

Больная В., 30 лет, биолог.

Жалуется на головную боль, общую слабость, высокую температуру.

Считает себя больной в течение семи дней. Заболевание началось с появления слабости, недомогания, повышения температуры до 37,5°. Все последующие дни оставалась слабость, беспокоила головная боль, температура постепенно поднялась до 39°.

1) Брюшной тиф, среднетяжелого течения.

2) Постепенное развитие интоксикационного синдрома: нарастание температуры, слабости. Эпиданамнез: контакт с больным с высокой температурой. Объективный осмотр: температура тела 39,5, бледная кожа, гипотония, язык влажный, обложенный белым налетом с отпечатками зубов по краям, отсутствие стула в течение 2-х сут (парез кишечника).

3) с сепсисом, сыпным тифом, милиарным туберкулезом, лимфогранулематозом, иерсиниозом, малярией, бруцеллезом, лептоспирозом, риккетсиозом, гриппом.

4) Лабораторная диагностика.

Наиболее инфрмативно – выявление возбудителя в гемокультуре. Посев крови на среду Раппорта или желчный бульон. Положительный результат в течение всего лихорадочного периода, но лучше в начале болезни до назначения противомикробной терапии. Со второй недели можно брать копро-, урино- и билиокультуру. Посев этих субстратов на селективные среды (висмутсульфатный агар, среды Плоскирева, агары Эндо и Левина).

Анализ крови: характерна лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, ускоренная СОЭ. Серологические методы: Реакция агглютинации Видаля с обнаружением специфических О- и Н-антител. РНГА с Vi-антигеном. Исследование парных сывороток в динамике через 7-14 дней.

5) Диета: стол 4а бт (брюшнотифозный). До 7 дня нормальной температуры строгий постельный режим. С 7 дня можно сидеть, с 10 – ходить. Этиотропное: препараты выбора – фторхинолоны (в связи с распространением штаммов, устойчивых к хлорамфениколу, ампициллину, левомицетину): ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г 2р/д после еды. Цефтриаксон по 1-2г в/в 1 р/сут. Антибиотикотерапию проводят до 10 дня после нормализации температуры тела.

Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная: кристаллоиды (реополиглюкин, р-р Рингера), сорбенты (энтеросгель, фильтрум, мукофальк – также обладает мукопротекторным действием).

Симптоматические средства. При осложнениях: противошоковая терапия, гемостатическая терапия, при перфорации кишечника - хирургическое лечение.

ЗАДАЧА № 12 - Столбняк

Больная С., 27 лет, студентка.

Жалобы: на боли в области правой стопы, боли в мышцах спины и затруднение при открывании рта.

Заболела 3 дня тому назад, когда отметила затруднение при жевании и невозможность полностью открыть рот, затем появилась трудность при глотании. Окружающие заметили

1) Стобняк. Среднетяжелое течение.

2) Жалобы на затруднение открывания рта, трудность при глотании, боли в спине. Эпиданамнез: укол ноги в области стопы. Объективно: повышение тонуса жевательных мышц, скованность мимической мускулатуры, поза с запрокинутой головой, повышение сухожильных рефлексов.

3) с тетанией, бешенством, истерией, эпилептическим припадком, менингитами, энцефалитами, заглоточным абсцессом, отравлением стрихнином, переломом основания черепа.

4) Лабораторная диагностика ограничена. Даже летальны дозы токсина не вызывают иммунного ответа. Можно гистологически исследовать ткани, иссекаемые при ПХО раны, выделить возбудителя из входных ворот. Успех в 30% случаях.

5) Хирургическая обработка раны. Эгиотропная терапия: введение специфической противостолбнячной сыворотки внутримышечно в дозе 50 -150 тыс. ME по методу Безредка; однократное введение специфического гаммаглобулина в дозе 900 ME (6 мл). Патогенетическая терапия: противосудорожные средства (нейролептики), дезинтоксикационные средства. При тяжелом течении с развитием острой дыхательной недостаточности - миорелаксанты и перевод на ИВЛ. Симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые средства, антикоагулянты.

6) Плановая профилактика: АКДС – трехкратная вакцинация в 3 мес, 4,5 мес и 6 мес в дозе 0,5мл. Первая ревакцинация в 1,5 года. Вторая – 6-7 лет (перед школой). Третья – до 16 лет.

Экстренная профилактика: тактика врача: 1)если после последней ревакцинации прошло менее 2х лет, то никаких препаратов не нужно. 2)если 2-5 лет, то 0,5 мл АС. 3)если 5-10, то 1 мл АС. 4)если более 10 лет или непривитой, то пассивно-активная иммунизация, т.е. применение готовыз Ат, а далее применение вакцин. 900МЕ ПСЧС.

ЗАДАЧА № 11 - Дизентерия

Больной К., 28 лет, наладчик.

Обратился к врачу на второй день болезни с жалобами на боли внизу живота, жидкий стул (8 раз) скудный, со слизью.

Заболевание началось с общего недомогания, головных болей, повышения температуры

1) Дизентерия (острый шигеллёз), колитический вариант, среднетяжелое течение.

2) Жалобы на боли внизу живота, частый скудный стул со слизью и кровью. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил. Данные объективного осмотра: температура 38, стул…, язык обложен белым налетом, суховат; пальпация спазмированной сигмовидной кишки.

3) Сальмонеллез с колитическим синдромом, др. диарейные инфекции, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки.

4) Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Кал на посев со слизью, но без крови. Среды: 20% желчный бульон, селенитовый бульон, комбинированную среду Кауфмана. Серологическая – РНГА с эритроцитарными диагностикумами на 5-7 день болезни, РПГА с О-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др. Ректороманоскопия, колоноскопия: картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита. Кожно-аллергическая проба с дизентерином (Цуверкалова).

5) Диета: стол №4. Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.

ЗАДАЧА № 10 - Малярия

Больной С., 20 лет, студент.

Обратился к врачу с жалобами на головную боль, боль в мышцах, тошноту, общую слабость, высокую температуру. Направлен в стационар с диагнозом «Грипп».

Заболел два дня тому назад, остро – начался озноб, затем температура повысилась до 39,5°, появилась ломота в теле, головная боль, сухость слизистых. На следующий день состояние не изменилось. Лечение эритромицином эффекта не дало.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В прошлом ничем не болел, приехал неделю назад из Ганы, с практики.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Малярия трёхдневная, первичная, неосложненная.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

Инк.пер от 10-21 день до 6-14 мес. Неделю назад приехал из эндемичного района (Гана). Заболел два дня назад.

Малярийный приступ 3х-дневной малярии, вызванный P.vivax или P.ovale, - начался с озноба.

Далее - период инициальной лихорадки с постоянной температурой неправильного типа (может продолжаться 2-6 дней и более). !Отсутствие типичных пароксизмов может стать причиной неверной диагносики! Инициальная лихорадка обусловлена несинхронным выходом нескольких генераций P.vivax в кровь. Впоследствии способность к паразитированию в эритроцитах сохраняется у одной главное генерации плазмодиев и устанавливается характерная лихорадка со своим ритмом.

Печень, селезенка увеличены.

(Анемия – развив-ся со 2 нед. У больного смуглая кожа!>> внешне не будет видна)