Задача № 24 - Менингококцемия
Больная Д., 22 года, студентка.
Обратилась к врачу с жалобами на резкую головную боль, тошноту, рвоту.
Больна первый день, заболела остро, появилась головная боль в височно-теменной области, рвота, озноб, температура повысилась до 40°. Болей в животе не было, стул нормальный.
Эпиданамнез: живет в благоустроенном общежитии, контактов с больными не имела
1. Сформулируйте предварительный диагноз
Менингококковая инфекция, менингококкемия, легкая форма
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Возможно, контакт с инфекционными больными. Живет и питается в общежитии.
Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Типично внезапное начало: озноб, головная боль, рвота, выраженный токсикоз, бледная, адинамичная, Т за неск часов до 40С, язык обложен белым налетом л/у не увеличены. Через 6-24 ч после начала озноба – кардинальный симптом менингококкемии – полиморфная геморрагическая сыпь, в данном случае – единичные элементы. Очаговых симптомов нет, Ригидность мм.затылка сомнительна. Керниг – отриц.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Сыпь появл.в теч первых суток. При других инфекциях – не ранее2-4 сут.+полиорганность поражений.
Редко токсико-аллергическ.сыпь приобретает геморрагическ.характер (на 2-4день+нет озноба, лихорадки и др проявл.токсикоза).
Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа). Геморр.сыпь при остром лейкозе.
4. Составьте план обследования
В типичных случаях не представляет трудностей
1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)
Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)
Консультация невролога
5. Предложите план лечения
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.
Анальгетики и седативные препараты.
При ухудшении:
дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.
ЗАДАЧА № 23 – Туляремия, бубонная форма
Больная З., 42 года, бухгалтер.
Поступила в стационар на шестой день болезни с жалобой на высокую температуру, припухлость в области шеи, общую слабость, головную боль. Заболела остро, с ознобом, температура повысилась до 39°, появилась головная боль, мышечные боли, слабость; на третий день болезни отметила припухлость в области шеи справа. Обратилась к врачу и была госпитализирована с диагнозом «Лимфаденит».
1) Туляремия. Бубонная форма. Среднетяжелого течения.
2) Жалобы на припухлость в области шеи, лихорадку с ознобом, мышечные боли, слабость. Эпиданамнез: укусы кровососущих насекомых. Объективно: увеличение передне-шейного л/у, с четкими контурами, не спаян с окружающей клетчаткой, незначительно болезненный, кожа над ним не изменена.
3) с бубонной формой чумы, неспецифическим лимфаденитом, лимфогранулематозом, туберкулезным лимфаденитом, инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом.
4) В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез (начало); лейкопения лимфоцитоз, ускорение СОЭ (разгар). Бактериологически: выделение возбудителя из отделяемого бубона – в специализированных лабораториях. Серологически: PA и РПГА с туляремийным антигеном 1/100 и выше. Самый информативный метод – ИФА на твердофазном носителе. Кожно-аллергическая проба с тулярином: отек, инфильтрат, гиперемия через 24 – 48 – 72 ч. Положительная при диаметре инфильтрата не менее 0,5 см. ПЦР в раннем лихорадочном периоде.
5) Режим палатный, сетки на окнах (т.к. трансмиссивный путь), общий стол. Этиотропная терапия: препарат выбора - стрептомицин 1г/сут., тетрациклин 1,2 - 1,5г/сут. в течение 8-10 дней. Патогенетическая терапия -туляремийная вакцина, десенсибилизирующие средства. Дезинтоксикационную, сердечно-сосудистую, противовоспалительную терапию проводя по показаниям.
ЗАДАЧА № 22 малярия
Больной А., 36 лет, переводчик.
Жалобы на ощущение жара, сильные мышечные боли, выраженную головную боль, головокружение, тошноту.
(…)
Эпиданамнез: в течение последнего года больной работал в Мали
1. Сформулируйте предварительный диагноз
Малярия трёхдневная, первичная, неосложненная.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Инк.пер от 10-21 день до 6-14 мес. Год жил в эндемичном районе (Мали), вернулся месяц назад. Заболел три дня назад.
Типичный малярийный приступ 3х-дневной малярии, вызванный P.vivax или P.ovale, (продолжительность 6-10ч) с тремя чёткими фазами, непосредственно следующими одна за другой: озноб (потрясающий) – жар – пот.
Ослабленный приступом – засыпает.
Печень +1см, селезенка увеличена /перкуторно/ (отчетливое увеличение печени и селезенки после 2-3 приступов).
(Анемия – развив-ся со 2 нед.)