Дивертикулы ободочной кишки. Этиология. Осложнения. Клиника, диагностика. Лечение. Показания к операции.

Дивертикулы и дивертикулез ободочной кишки

Классификация:

l Истинные

l врожденные, в образовании его участвуют все слои стенки кишки

l Ложные

l приобретенные - выпячивание слизистой через дефекты мышечной стенки

По клиническому течению:

l Бессимптомный дивертикулез

l Хронический дивертикулит

l Острый дивертикулит

l Осложненный дивертикулез

l Осложненные

l Дивертикулит

l Кровотечения

l Перфорация

l Патологические свищи

Показания к хирургическому лечению дивертикулов толстой кишки:

l Перитонит при перфорации дивертикула

l Абсцедирующий перидивертикулит

l Кровотечение

Дивертикулы толстой кишки представляют собой мешковидные выпячивания ее стенки. По частоте они занимают первое место среди дивертикулов других отделов желудоч­но-кишечного тракта.

Дивертикулез толстой кишки час­то встречается у лиц в возрасте свыше 40 лет.

Различают истинные, или врож­денные, и ложные, или приобретенные, дивертикулы толстой кишки. В первом случае стенка дивертикула состоит из всех слоев стенки кишки, во втором лишена мышечного слоя, представляя собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя. Врожденные, истинные, дивертикулы обычно бывают единичными и встречаются в правой половине толстой кишки. Большин­ство дивертикулов толстой кишки наблюдается у взрослых и относится к приобретенным. Расположение дивертикулов по отношению к окруж­ности кишки довольно характерно. Они никогда не проникают в taenia. Большинство из них воз­никает на боковых стенках кишки между брыжеечной и двумя противо-брыжеечнъми taenia. Обычно дивер­тикулы выходят в жировые подвески и очень трудны для обнаружения. Дивертикул состоит из узкой шейки, проходящей через мышечный слой толстой кишки, и расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки. Дивертикулы обычно ле­жат в 4 ряда вдоль длинника пора­женной части кишки, по 2 ряда с каждой стороны. Причина такого распределения вызвана тем, что ар­териальные сосуды, входя в стенку толстой кишки, создают слабые места на каждой стороне кишки. Каждая небольшая артерия, снабжающая толстую кишку, в месте слияния брыжейки со стенкой кишки разделяется на 2 ветви, которые затем идут вдоль стенки кишки до противобрыжеечного края. Когда такая небольшая артерия достигает промежутка между продольными мышцами на брыжеечном крае и боковой taenia она отдает ветви, которые прободают циркулярные мышцы и достигают подслизистой и слизистой оболочек. Эти участки являются слабыми местами в стенке кишки и через них выходят дивертикулы.

Кроме описанных предрасполагающих анатомических факторов для образования дивертикулов необходимо воздействие дополнительных факторов. Из последних наиболее важным являются нарушения моторики толстой кишки и повышение внутрикишечного давления — кишечная гипертензия. Если внутрикишечное давление значительно повышается, слизистая оболочка выпадает через слабые места в мышечной оболочке. В возникновении повышенного давления в кишке значительную роль играет процесс сегментации, который в норме способствует порционному продвижению каловых масс по кишечнику. Сегментация характеризуется спонтанным возникновением в толстой кишке локализованных участков, ограниченных гаустральными кольцами. При дивертикулезе пораженный участок кишки начинает усиленного сегментироваться, спазмироваться, превращаясь в цепь изолированных замкнутых полостей с высоким внутрипросветным давлением. Внутрикишечное давление в замкнутых полостях может повышаться в 10 раз и более по сравнению с нормой.

Клиника. Различают 5 клиниче­ских вариантов дивертикулеза тол­стого кишечника.

1. Бессимптомный дивертикулез. В большинстве случаев случайно обнаруживается при обследовании у пожилых больных.

2. Хронический дивертикулит. Проявляется неопределенной тяну­щей болью в левой половине живота, метеоризмом, выделением слизи и крови из заднего прохода, упорными, не поддающимися лечению слабительными, запорами, поносами, чере­дованием поносов и запоров, чув­ством неполной дефекации. Боль мо­жет возникать и в правой половине живота, что связывают с забрасыва­нием толстокишечного содержимо­го в подвздошную кишку. Иногда боль может иметь приступообразный характер, сопровождается вздутием живота, урчанием, затрудненным отхождением газов, тенезмами, уча­щенными позывами на мочеиспу­скание.

3. Острый дивертикулит. Возни­кает примерно у 20% больных с дивертикулезом. Характеризуется вне­запным появлением сильной боли в левой половине живота, задержкой стула. Повышается температура, уча­щается пульс, в крови нарастает лей­коцитоз. При пальпации отмечают напряжение мышц передней брюш­ной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Korte гово­рил в таких случаях о симптоме «ле­востороннего аппендицита». Иногда при пальпации живота удается опре­делить болезненный инфильтрат с нечеткими границами. Инфильтрация стенки кишки может привести к су­жению ее просвета. При ректальном обследовании отмечается болезнен­ность при надавливании на стенку кишки.

4. Осложненный дивертикулит. Острый дивертикулит у ряда боль­ных дает ряд осложнений, к которым относятся:

а) около кишечные абс­цессы. При их возникновении на­блюдаются сильная боль, высокая температура, выраженный лейкоци­тоз со сдвигом влево, иногда сдавление кишки приводит к кишечной не­проходимости. В левой подвздошной области пальпируется инфильтрат. Это осложнение может быть расцене­но как рак сигмовидной кишки. Ди­агностика может быть очень затруд­нена, даже во время операции. Осо­бенно большие дифференциально-ди­агностические трудности возникают при стенозе кишки в результате образования в стенке кишки фибропластических и рубцово-склеротических тканей.

Если абсцесс своевре­менно не дренирован, образуется на­ружный (на брюшной стенке) свищ или гнойник, который может опусти­ться в таз с образованием ишиоректального гнойника;

б) внутренняя фистула. Тазовый гнойник может вскрыться в полый орган с образова­нием внутренней фистулы. Чаще все­го наблюдаются перфорации гнойни­ка в мочевой пузырь, что проявляет­ся пневматурией, фекалурией. Такие свищи чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, у которых матка иг­рает роль барьера. Реже встречаются сигмовидно-маточные, сигмовидпо-влагалищные, сигмовиднотонкокишечные и сигмовидно-мочеточниковые свищи;

в) перфорация толстой кишки с общим перитони­том. Разлитой дивертикулярньй пе­ритонит встречается редко, что вы­звано тем, что дивертикулы чаще перфорируют в жировые привески с образованием абсцессов, внешних и внутренних свищей;

г) метастатические гной­ники. Иногда периколические аб­сцессы вскрываются в мелкие вены с распространением инфекции в порта­льную систему и возникновением пор­тальной пиемии;

д) дивертикулит, ослож­ненный прямокишечным кровотечением. Частота кровотечений при дивертикулите колеблется от 6,8 до 38,4°/₀. Кровотечение может быть единственным проявлением дивертикулеза. При возникновении воспалительного процесса и изъязвления дивертикуле легко может возникнуть аррозия сосуда. У многих больных бывают кровотечения скрытые небольшие. Массивные кровотечения при дивертикулезе возникают редко и у большинства больных останавливаются самостоятельно. У 5—10% больных кровотечения рецидивируют, бывают профузными и требуют хирургического вмешательства. Клинически такие кровотечения проявляются внезапным выхождением больших количеств неизменной или малоизмененной (вишневого цвета) крови через прямую кишку.

Дивертикулы правой половины встречаются значительно реже.

Дивертикулит правой половины характеризуется острой болью внизу живота или по всему животу и лишь затем ограничивается правой подвздошной областью. Кроме боли боль­ные отмечают тошноту, рвоту, поте­рю аппетита, запоры или поносы. При объективном обследовании отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области, иногда распро­страняющееся и на поясничную об­ласть. Повышается температура, при исследовании крови наблюдается лей­коцитоз. Клинически такие случаи трудно отличить от острого аппенди­цита. Воспаленные дивертикулы сле­пой кишки обычно образуют так на­зываемые воспалительные опухоли, трудно отличимые даже во время операции от рака слепой кишки.

Следует не забывать о возмож­ности сочетания рака толстой кишки с дивертикулезом.

Диагностика. Данные анамнеза и клиники не имеют существенного значения в установлении диагноза.

Основное значение в диагностике дивертикулеза толстой кишки имеет рентгенологическое исследование тол­стой кишки с помощью бариевой клизмы и последующего двойного контрастирования. При ирригоскопии дивертикулы выявляются в виде ок­руглой формы депо бария, выходя­щих за пределы кишки. При двойном контрастировании остающиеся туго заполненными дивертикулы хорошо видны на фоне рельефа слизистой оболочки. В случае дивертикулита, когда дивертикулы плохо выполня­ются, характерным рентгенологиче­ским симптомом является наличие остроконечных выступов, напоминаю­щих зубья пилы. К косвенным признакам дивертикулита относятся спазм кишки, сужение пораженного участка, что напоминает рак толстой кишки. В отличие от опухолевого поражения при дивертикулите нет резкого отграничения процесса, а наблюдается постепенный плавный пе­реход от неизмененного отдела к пораженной суженной части. Внутрикишечные аб­сцессы выявляются в виде четко от­граниченного болезненного дефекта наполнения с сохранением над ним рельефа слизистой оболочки. При свищах определяются узкие извитые ходы, располагающиеся вне просвета кишки и сообщающиеся с ее просветом.

Некоторые авторы считают, что рентгенологическое исследование можно осторожно выполнять и в ургентных случаях. Это дает возможность оценить состояние вышележащих участков кишки, что имеет значение для характера операции.

Большие трудности вызывает рент­генологическая диагностика дивертикулов правой половины, так как они обычно одиночны, имеют широкое устье, короткую шейку, могут содержать каловые камни. Для обнаружения их требуется исследование в нескольких проекциях с тугим заполнением правой половины толстой кишки. Дивертикулы обнаруживаются при фиброколоноскопии. На слизистой определяется втяжение - вход в дивертикул.

Лечение. При дивертикулезе и хроническом дивертикулите показано консервативное лечение. Оно заклю­чается в назначении нормальной смешанной диеты. Больному сле­дует вести активный образ жизни, заниматься физкультурой, сбросить лишний вес. При упорных запорах, не контролируемых диетой, показан прием слабительных.

Острый дивертикулит также под­лежит консервативному лечению. Больной должен соблюдать постель­ный режим. Рекомендуется прием жидкой пищи. В случае рвоты при­меняют парентеральное введение физиологического раствора, глюкозы. Назначают антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, сигмамицин и др.), обезболивающие средства (анальгин). У большинства боль­ных острый дивертикулит поддается консервативному лечению и лишь при возникновении опасных для жиз­ни осложнений, что наблюдается примерно у 20% больных дивертикулитом, показано хирургическое лечение.

Показаниями к оперативному ле­чению являются осложнения дивертикулита (перфорация, абсцессы, фи­стулы, кишечная непроходимость, профузное кровотечение), подозре­ние на возникновение рака, рецидивирующее течение заболевания.

Одномоментная резекция пораженного участка кишки является оптимальной операцией. Она возможна при хроническом дивертикулите, при подозрении на рак. Ее применение допустимо при осложненных формах дивертикулита (свободная или прикрытая перфорация без явлений перитонита, внутренние и наружные фистулы), когда возможно соединение неизмененных концов толстой кишки. В случаях абсцессов, выраженных воспалительных изменений стенки кишки, кишечной непроходимости показанным является двухмоментное оперативное вмешательство (опера­ция Гартмана или резекция с выве­дением обеих концов в рану в I этап и восстановлением проходимости во II этап через 3-4 месяца.

В тяжелых случаях дивертикулярного перитонита возможно при­менение ушивания прободного отвер­стия с наложением колостомы и дре­нированием брюшной полости, во II этап — резекция кишки, в III — закрытие колостомы.

Операции при профузном кровотечении связаны с большим риском из-за возраста больного, сопутствующих заболеваний, трудности обнаружения источника кровотечения, риска первичной резекции кишки у тяжёлого ослабленного больного.

Обнаружение источника кровоте­чения при дивертикулёзе резко затруднено при перепол­ненной каловыми массами и изменен­ной кровью толстой кишке. Некоторые авторы для поиска источника кровотечения рекомендуют выполнять операционную колоноскопию через цекотомическое отверствие после промывания толстой кишки физиологическим раствором с неомицином.

Летальность после плановых опе­раций по поводу дивертикулита со­ставляет 1—3%, после экстренных — достигает 8%.

В последние годы принципы лече­ния дивертикулеза и дивертикулита толстого кишечника подвергаются пересмотру. В настоящее время в противовес классической формуле «оперировать только при осложне­ниях» многие начинают склоняться в пользу «превентивной хирургии» дивертикулеза, не дожидаясь возник­новения осложнений, связанных с большой опасностью для жизни боль­ного.