Миеломная болезнь, лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики.

Парапротеинемические гемобластозы (ППГ) - опухоли сис­темы В-лимфоцитов, при которых опухолевые клетки диффе­ренцируются до клеток, секретирующих иммуноглобулин: плаз­матических клеток или В-лимфоцитов. Морфологическим суб­стратом опухоли являются плазматические клетки (плазмоци­тома) или В-лимфоциты (болезнь Вальденстрема). Поскольку эти лейкозы, как и другие, возникают первоначально из одной озлокачествленной клетки, вся масса опухолевых клеток пред­ставляет собой один клон и секретирует один иммуноглобулин. Этот белок может не отличаться по структуре от нормального иммуноглобулина, в некоторых случаях представляет собой только фрагменты молекул. В организме накапливается избыточное количесгво ненужного, балластного белка - патологического им­уноглобулина (PIg, парапротеина). PIg представлен молекулами иммуноглобулина только одного класса, т. е. отличается чрезвы­чайной гомогенностью, что определяет компактную. четкую пол~ocy (М-градиент) парапротеина при электрофорезе белков сыворотки крови.

ППГ называют моноклоновыми иммуноглобулинопатиями. Концентрация парапротеина пропорциональна массе опухолевых клеток и во многом определяет клиническую картину заболевания.

ППГ включают следующие заболевания:

· множественная миелома (плазмоцитома)

· макроглобулинемия Вальденстрема

· болезни тяжелых цепей

· лимфомы с парапротеинемией

· трудноклассифицируемые формы

Множественная миелома (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого - Калера) - наиболее частая форма ППГ. Опухоль представлена плазматическими клетками, сохранившими ­способность секретировать иммуноглобулин (PIg), который накапливается в сыворотке крови. В большинстве случаев проис­ходит выделение парапротеина с мочой (белок Бенс - Джонса). Происходит это в тех случаях, когда опухолевые клетки секрети­руют избыток мелких фрагментов молекул иммуноглобулина - ­легких полипептидных цепей, которые свободно проходят по­чечный фильтр. В ряде случаев клетки не секретируют избыток легких цепей и белок Бенс - Джонса в моче отсутствует. Класс патологического иммуноглобулина в сыворотке больного опре­деляет иммунохимический вариант миеломной болезни: G-миелома, А-миелома, D-миелома.

Клиническая картина включает несколько характерных синдромов: костномозговой, белковой патологии, иммунодефицита. Костномозговой синдром связан с разрастанием в плоских кос­тях опухолевых плазматических клеток, активизацией остеокла­стов (макрофагов, разрушающих костную ткань). При рентгено­логическом исследовании в плоских костях видны очаги остео­лиза - круглые четкие дефекты. Больные жалуются на сильные боли в костях, легко возникают переломы. Накопление в орга­низме большого количества балластного белка приводит к разви­тию парапротеинемической нефропатии, амилоидозу органов, синдрому повышенной вязкости крови. Наиболее частое прояв­ление плазмоцитомы ~ это парапротеинемический нефротический синдром, обусловленный повышенной реабсорбцией белка канальцевым эпителием почек и развитием амилоидоза. Значи­тельная часть больных погибает от хронической почечной недос­таточности.

Опухоль подавляет функцию сохранившихся здоровых иммунокомпетентных клеток - развиваются вторичный иммуноде­фицит и связанные с ним инфекционные осложнения. Уровень нормальных иммуноглобулинов резко падает. Из-за разрушения костной ткани у больных повышается уро­вень кальция в крови, что сопровождается рвотой, жаждой, по­лиурией, сонливостью.

Картина крови: концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в начале заболевания могут быть в пределах нормы, или наблюдается умеренная анемия. Снижение уровня гемогло­бина идет параллельно прогрессированию опухоли. Количество лейкоцитов колеблется от нормальных показате­лей до умеренной лейкопении. Лейкоцитарная формула без осо­бенностей: относительный лимфоцитоз, в некоторых случаях - сдвиг нейтрофилов влево. Плазматических клеток в крови нет, или они встречаются в небольшом количестве. Большое количество плазматических клеток наблюдается у некоторых больных только в терминальной стадии. СОЭ резко ускорена у большинства больных (50-70 мм/ч), однако нормальные показатели СОЭ не исключают плазмоцитому. Количество тромбоцитов может быть несколько повышен­ным на ранних стадиях миеломной болезни, затем развивается тромбоцитопения.

В пунктате костного мозга у большинства больных десятки процентов плазматических клеток. Количество плазматических клеток более 30% делает диагноз генерализованной плазмоцито­мы несомненным. В сомнительных случаях повторяют костно­мозговую пункцию или делают трепанобиопсию. По морфологии опухолевые плазматические клетки могут существенно не отли­чаться от клеток здорового человека, хотя нередко встречаются многоядерные клетки. У части больных клетки плазмоцитомы характеризуются выраженным полиморфизмом и атипией: урод­ливая форма ядер, крупные ядрышки или большое количество мелких, красноватый тон цитоплазмы (“пламенеющая миело­ма”), наличие гранул в цитоплазме и др.

Важным признаком миеломной болезни является увеличение количества общего белка сыворотки крови за счет паропротеина. При электрофорезе белков сыворотки крови парапротеин выяв­ляется в виде компактной полосы (М-градиент) чаще между фракциями β- и γ-глобулинов или параллельно с ними. Иммунохиический анализ определяет класс патологического иммуногло­булина (PIgG или PlgA, реже других классов).

Для диагностики и оценки состояния больного также больш­ое значение имеет исследование мочи: обнаружение белка Бенс - Джонса, парапротеинов при электрофорезе белков мочи, определение типа легких цепей иммуноглобулина при иммунохимическом исследовании. У значительной части больных иссл­едование мочи (общий анализ, проба Зимницкого) и биохими­ческое исследование крови (уровень мочевины, креатинина) определяют наличие почечной недостаточности уже в период диагностики миеломной болезни.

Важнейшие диагностические критерии миеломной болезни:

· количество плазматических клеток в костном мозге более 30%

· наличие парапротеина (более 35 г/л для PIgG или более 20 г/л PlgA)

· очаги остеолиза в плоских костях.

Дифференциальная диагностика генерализованной плазмо­цитомы проводится с симптоматическими парапротеинемиями, которые могут наблюдаться при злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях, хроническом лимфолейкозе, тяжелых хронических инфекциях. У пожилых людей изредка встречается парапротеинемия без видимой причины (идиопатическая).

При парапротеинемиях неопухолевой природы в костном мозге отсутствует пролиферация плазматических клеток, нет очагов остеолиза, концентрация парапротеина невелика, отсутствует белок Бенс - Джонса в моче.