Клинико-диагностическое значение исследовaния холестерина.

При ряде заболеваний внутренних органов уровень ХС плазмы (сыворотки) крови претерпевает как увеличение, так и снижение.

Гиперхолестеринемия- фак­тор риска коронарного атеросклероза. Это подтверждено много­численными эпидемиологическими и клиническими исследова­ниями, установившими связь гиперхолестеринемии с коронар­ным атеросклерозом, частотой клинических проявлений ИБС и инфаркта миокарда.

Самый высокий уровень холестерина отмечается при генети­ческих нарушениях в обмене липопротеинов (ЛП): семейной гомо- и гетерозиготной первичной гиперхолестеринемии, семей­ной комбинированной гиперлипидемии, полигенной гиперхо­лестеринемии. Вторичная гиперхолестеринемия наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся внутри- и внепеченоч­ным холестазом (обтурационной желтухе), поражениях почек (гломерулонефрите, нефротическом синдроме, хронической по­чечной недостаточности), злокачественных опухолях поджелу­дочной железы и простаты, подагре, гипертонической болезни, эндокринных расстройствах, гипотиреозе, сахарном диабете, хро­ническом алкоголизме, гликогенозе 1 типа, ожирении.

Снижение уровня ХС плазмы - rипохолестеринемия - наблю­дается при голодании, у больных с синдромом мальабсорбции, при поражении ЦНС, умственной отсталости, хронической не­достаточности ССС, кахексии (раковой), гипертиреозе, острых инфекционных заболеваниях, остром панкреатите, острых гнойно­-воспалительных процессах, лихорадочных состояниях, легочном туберкулезе, пневмонии, саркоидозе, бронхите, анемиях, гемоли­тической желтухе, остром гепатите, злокачественных опухолях пе­чени, раке кишечника, ревматизме и некоторых других заболе­ваниях, а также при эффективной гиполипидемической терапии.

Метод определения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (α-холестерина) основан на способности ЛПНП и ЛПОНП в противоположность ЛПВП образовывать нерастворимые комплек­сы с гепарином в присутствие ионов марганца. В надосадочной жидкости определяют содержание холестерина ЛПВП (α -ХС).

Нормальные величины холестерина ЛПВП (α-ХС) равны 0,9- 1,9 ммоль/л.

Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывают по следующей формуле:

КА = ХС - α -ХС / α -ХС

У здоровых людей в норме он составляет 2-3. Примечания.

1. Кровь для анализа содержания α -ХС берут у обследуемого утром натощак, через 12-14 ч после последнего приема пищи. В течение 2 нед до взятия крови необходимо прекратить использо­вание лекарственных препаратов, влияющих на липидный об­мен. Взятая цельная кровь может храниться при 4 ос не более 3 ч.

2. Для исследования можно применять как сыворотку, так и плазму, полученную с использованием этилендиаминтетрауксус­ной кислоты (ЭДТА) в качестве антикоагулянта (l мг сухой динатриевой соли ЭДТА на 1 мл крови).

Клинико-диагностическое значение α -ХС

Снижение уровня ХС-ЛПВП более четко предсказывает форми­рование ИБС, чем увеличение содержания в плазме (сыворотке) крови общего ХС. Уменьшение концентрации α -ХС всего лишь на 0,13 ммоль/л (с 0,91 ммоль/л до 0,78 ммоль/л) в 3 раза повышает риск заболеваемости ИБС. Значительное уменьшение концентрации α -ХС (до уровня меньше 0,52 ммоль/л) и повышение холестерино­воro коэффициента атерогенности отмечается у лиц с алиментар­ным ожирением, что свидетельствует о риске развития у них ИБС.

Гиподинамия и курение приводят к снижению уровня α -ХС . То же наблюдается при избыточном потреблении сахара. Кон­центрация α -ХС и ЛПВП значительно уменьшается при атеро­склерозе, инфаркте миокарда, сахарном диабете, остром гепати­те, циррозе печени, застойной (обтурационной) желтухе, заболе­ваниях почек, острых бактериальных и вирусных инфекциях. Увеличение концентрации α -ХС отмечено при занятиях физиче­ским трудом (на свежем воздухе), под влиянием эстрогенов, некоторых пестицидов, приема алкоголя.

Триацилглицерины (ТГ) (нейтр жиры) – эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. Для их кол опр-ия исп-ют химические и ферментативные (энзимные) методы исследования. Весьма распространены химические методы с колориметрическим и флюориметрическим завершением.

КДЗ: Гипертриацилглицеринемия. Увеличение конц-ии нейтр жиров в крови (до уровня свыше 2,30 ммоль/л) отражает возрастание ур ЛПОНП и ХМ. Для установления содержания ЛПОНП нах-т расч м-дом конц-ю ХС-ЛПОНП: пок-ль конц-ии ТГ (не превыш 3,4 ммоль/л) дел на 2,2, т.к. молярное сод-ие ТГ в лип-ой фазе частиц ЛПОНП превыш в 2,2 раза таковое холестерола. Гипертриацилглицеринемия набл-ся у больных ожирением, хр ИБС, вир гепетитом, алкогольным и билиарным циррозом печени, внепеченочной обтурацией желчных путей, панкреатитами, нефр с., хр поч недостаточностью, гипертонической болезнью, острым инфарктом миокарда, тромбозом сосудов сердца, СД, хр алкоголизмом, подагрой, гликогенозами 1,2,3 типов, бол Дауна, остр перемежающейся порфирией.

Гипотриацилглицеринемия: их ур сниж-ся при гипо- и абеталипопротеинемии, лимфангиэктазии кишечника, терминальной стадии поражения паренхимы печени, ХОБЛ, гипертиреозе, инфаркте мозга, лактозурии, недостаточности питания, синдроме мальабсорбции.

37 Клинико-диагностическое значение определения концентрации билирубина в крови и моче. Паренхиматозная, обтурационная, гемолитическая желтухи. Функциональные гипербилирубинемии.

Пигментный обмен представляет собой совокупность слож­ных превращений различных окрашенных веществ в организме человека и животных .

Наиболее хорошо известный пигмент крови - гемоглобин. Гемоглобин - сложный белок, хромопpoтeин, который состоит из белковой части, глобина, и простетической труппы, представленной че­тырьмя геммами, каждый из к-х состоит из 4 пиррольных ядер, связанных между собой метиновыми мостиками (-СН=). В центре образованного пиррольными ядра­ми порфиринового кольца находится ион двухвалентного железа.

Известно, что средний срок жизни эритроцитов составляет 100-110 сут, по окончании этою периода происходит их разру­шение. Деструкции подвергается и содерж:ащи:йся в эритроцитах гемоглобин. Процесс распада начинается уже в сосудистом русле, а завершается в клеточных элементах системы фaroцитирующих мононуклеаров (купферовских клетках печени, плазмarических клетках костного мозга). После выхода гемоглобина из структуры эритpoцитов так называ­емый внеэритроцитарный гемоглобин связывается с гаптоглоби­ном плазмы, образуя комплекс «гемоглобин-гаптоглобин. Бла­годаря этому гемоrлобин задерживается в сосудистом русле, не проходя через почечный фильтр. Вследствие трипсиноподобноro действия бета-цепи гаптоглобина и вызванных его влиянием конформационных изменений в порфириновом кольце гема соз­даются условия для более легкого разрушения гемоглобина в кле­точных элементах системы фагоцитирующих моноиуклеаров (пе­чени, селезенки, костного моэга и других органов). Вначале происходит разрыв метиновoro мостика между 1 и 2 пиррольныи ядрами порфиринового кольца с одновременным окислением двухвалентного железа в трехваленrное. Образующийся таким образом высокомолекулярный пигмент зевенего цвета вердоглобинпредставляет собой комплекс, состоящий из rлобина, ра­зорванной системы порфиринового кольца и трехвалентного же­леза. Дальнейшие превращения приводят к потере вердоглоби­ном железа и глобина, в результате чего порфириновое кольцо разворачивается в цепь и формируется низкомолекулярный жел­чный пигмент зеленого цвета - биливердин. Почти весь он ферментативным путем восстанавливается в важнейший красно­желтый пигмент желчи - билирубин, являющийся обычным компонентом плазмы крови. При распаде 1 г гемоглобина обра­зуется 34 мг билирубина. Будучи водонерастворимым, свободный билирубин соединяется с альбумином плазмы, который служит основным его транспортером в плазме крови. Установлено, что каждая молекула альбумина реагирует с двумя (или даже тремя) молекулами билирубина, одна из которых связана с белком более прочно, чем дрyгaя(ие) (в физиологических условиях 1 г альбуми­на заключает в себе 17 мг билирубина). При ацидотических сдви­гах в организме, высвобождении в плазму свободных жирных кислот (вследствие активации липолиза), а также под влиянием ряда экзогенных веществ билирубин вытесняется из альбумина плазмы, образуя ассоциаты с коллагеном и липидаии мембран.

Комплекс «альбумин-билирубин», доставленный с током крови в печень, на поверхности плазматической мембраны гепа­тоцита подвергается диссоциации. При этом высвобожденный билирубин образует временный ассоциат с липидами плазмати­ческой мембраны и перемешается через нее благодаря деятель­ности определенных ферментных систем. Дальнейшее прохожде­ние свободного билирубина в клетку происходит при участии в этом процессе двух белков-переносчиков: лигандина (он тран­спортирует основное количество билирубина) и протеина Z.

Лигандин и протеин Z обнаружены также в почках и кишеч­нике, поэтому при недостаточности функции печени они способ­ны компенсировать ослабление процессов детоксикации в этом органе. В клетках печени под влиянием фермента глюкуронил­трансферазы, осуществляющей перенос активных форм молекул глюкуронсвой кислоты (уридиндифосфоглюкуроновой кислоты) на свободный билирубин, образуются билирубиндиглюкурониды (75~80%) и билирубинмоноглюкурониды (25-30%). И те и дру­гие достаточно хорошо растворимы в воде, но лишены способ­ности перемешаться через липидный слой мембраны. За счет свя­зывания билирубина с глюкурсновой кислотой присущая свободному билирубину токсичность в значительной мере теряется. Гидрофобный, липофильный свободный билирубин, легко рас­творяясь в липидах мембраны и проникая вследствие этого в ми­тохондрии, разобщает в них дыхание и окислительное фосфори­лирование, нарушает синтез белка, поток ионов калия через мем­брану клеток и органелл. Это отрицательно сказывается на состо­янии центральной нервной системы, вызывая у больных ряд характерных неврологических симптомов.

В настоящее время под свободным билирубином принято по­нимать неконъюгированный (с глюкурсновой кислотой) билиру­бин, который из-за плохой растворимости в воде дает трудную, непрямую (происходящую лишь после внесения в пробу этилового спирта или другого ускорителя) реакцию с ди­азореактивом Ван ден Берга. Поэтому его раньше именовали «непрямой» билирубин. Билирубинглюкурониды (или связан­ный, конъюгированный билирубин) в отличие от свободного би­лирубина тотчас вступают в реакцию с диазореактивом («пря­мой» билирубин). Следует иметь в виду, что в самой плазме крови билирубин, не конъюгированный с глюкуроновой кислотой, мо­жет быть либо связан с альбумином, либо нет. Последняя фрак­ция (не связанного ни с альбумином, ни с липидами, ни с други­ми компонентами крови билирубина) наиболее токсична. При внутривенном введении ее в организм животного наступает нек­роз печени, сопровождающийся выходом ферментов в кровь; происходят гемолиз эритроцитов, разобщение окисления и фос­форилирования.

Клиницистам хорошо известно токсическое действие высоких концентраций билирубина крови. Оно проявляется пораже­нием центральной нервной системы, возникновением очагов некроза в паренхиматозных органах, подавлением клеточного иммунитета, развитием анемии вследствие гемолиза эритроци­тов. Механизм токсического действия билирубина сводится не только к угнетению процессов окислительного фосфорилирова­ния, но также к снижению потребления кислорода, что способно обусловить повреждение тканей из-за дефицита энергии. Важ­ную роль в этом процессе играет и фотосенсибилизирующее дей­ствие билирубина. Будучи метаболитом протопорфирина - од­ного из наиболее активных фотосенсибилизаторов, билирубин способен, используя квантовую энергию света, переводить хими­чески инертный молекулярный кислород в чрезвычайно актив­ную, синглетную форму. Синглетный кислород разрушает любые биологические структуры, окисляет липиды мембран, нуклеине­вые кислоты, аминокислоты белков. В результате активации им перекисного окисления липидов и отщепления гликопротеинов, а также высокомолекулярных пептидов мембран возникает гемо­лиз эритроцитов. Учитывая способность билирубина иницииро­вать свободнорадикальное окисление липидов, многие авторы рекомендуют включать в комплекс медикаментозной терапии препараты антисксидантнсго действия (альфа-токоферол, аскор­бат, цистамин, ионол и др.), способствующие снижению выра­женности гипербилирубинемии.

Сам так называемый свободный билирубин представлен 4 изомерами (БIХ альфа, БIХ бета, БIХ гамма, БIХ дельта), фрак­ционный состав которых у взрослых и детей различен (у взрослых на долю водонерастворимого изомера БIХ альфа приходится 94% от всех фракций билирубина, у новорожденных - 80%). В плазме крови детей отмечено более высокое, чем у взрослых, содержание водорастворимых фракций билирубина (БIХ бета, БIХ гамма, БIХ дельта). этим объясняется выход свободного билирубина с мочой новорожденных. Конъюгированный билирубин также представлен рядом фракций, в числе которых конъюгированный билирубин, связанный с альбумином, не связанный с альбуми­ном и связанный с фосфолипидaми.

Билирубинглюкурониды благедаря ферментным системам мембран активно перемешаются через них (против градиента концентрации) в желчные ходы, выделяясь вместе с желчью в просвет кишечника. В нем под дейcmиeм ферментов, продуцируемых кишечной микрофлорой, происходит разрыв глюкуронид­ной связи. Высвобожденный свободный билирубин восстанавли­вается с образованием в тонком кишечнике сначала мезобилиру­бина, а затем и мезобилиногена (уробилиногена). В норме опре­деленная часть мезобилиногена, всасываясь в тонком кишечнике и в верхнем отделе толстого, через систему воротной вены попа­дает в печень, где практически полностью разрушается (путем окисления), превращаясь в дипиррольные соединенна.

Мезобилиноген (уробилиноген) при этом в общий ток кровообращения не поступает. Часть его вместе с продуктами разрушения вновь направляется в просвет кишечника в составе желчи (энтерогепатальный круговорот). Однако даже при самых незначительных изменениях в печени ее барьерная функция во многом «снимается и мезобилиноген попадает сначала в общий ток кровообращения, а затем в мочу. Основная же масса его на­правляется из тонкого кишечника в толстый, где под влиянием анаэробной микрофлоры (кишечной палочки и других бактерий) подвергается дальнейшему восстановлению с образованием стер­кобилиногена. Образовавшийся стеркобилиноген (су­точное количество 100-200 мг) почти полностью выделяется с калом. На воздухе он окисляется и превращается в стеркобилин, являющийся одним из пигментов кала. Неболыцая часть стеркобилиногена попадает путем всасывания через слизистую оболоч­ку толстого кишечника в систему нижней полой вены, доставля­ется с кровью в почки и выделяется с мочой.

Таким образом, в моче здорового человека уробилиноген отсутствует, но в ней содержится некоторое ко­лнчество стеркобилина (который часто не совсем правильно на­зывают «уробилином»).

Следовательно, моча здорового человека не содержит мезоби­линоген, но в ней имеется некоторое количество (4 мг в суточном объеме) стеркобилиногена (часто не совсем правильно именуе­мого уробилиногеном). Из-за близости химических структур со­единений раздельное определение мезобилиногена и стеркоби­линогена сопряженсс определенными методическими труднос­тями.

Следует иметь в виду, что у новорожденных из-за стерильнос­ти кишечника билирубин не преврашается в его перечисленные производные (метаболиты), но активно всасывается в кровь, обусловливая гипербилирубинемию.

Для определения содержания билирубина в сыворотке (плаз­ме) крови используют в основном химические и физико-хими­ческие методы исследования, среди которых выделяют колори­метрические, спектрофотометрические (ручные и автоиатизированные), хроматографические, флюориметрические и некоторые другие.

Большинство из них базируется на описанной еще Эрлихом реакции билирубина (мочи) с диазофенилсульфоновой кислотой. Она состоит в возникновении азокрасителя, имеющего розовую окраску в кислой и синюю - в щелочной среде.

Желтуха (icterus) — синдром, возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевыделения.