Ущемленная грыжа. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Ложное ущемление. Лечение. Особенности оперативной техники.

Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. По механизму ущемления разделяют на эластическое и каловое.Клиническими признаками ущемления грыжи служат внезапные сильные боли в области грыжевого выпячивания, появление невправимости грыжи, которая ранее была вправимой. При пальпации грыжевое выпячивание плотное, напряженное, болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный. Могут быть симптомы непроходимости. При эластическом ущемлении клиническая картина развивается бурно и быстро прогрессирует, при каловом ущемлении она развивается медленнее.В грыжевой мешок может попасть и ущемиться только часть стенки кишки по противобрыжеечному краю. Такое ущемление называется пристеночным, или рихтеровским. Особенностью пристеночного ущемления является отсутствие симптомов кишечной непроходимости.Ложное ущемление (грыжа Брока) возникает вследствие поступления в полость грыжевого мешка из брюшной полости воспалительного экссудата при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной, напряженной, невправимой, но симптом кашлевого толчка остается положительным. За ущемление пахово-мошоночной грыжи может быть принят острый орхит (орхиэпидидимит), за ущемление паховой или бедренной грыжи — острый лимфаденит паховых или бедренных лимфатических узлов, а за ущемление бедренной грыжи — острый тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра у места впадения в бедренную вену. Больные с ущемлением грыжи подлежат экстренному оперативному лечению. Отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения: рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленного органа и при необходимости резекция нежизнеспособного органа. При резекции нежизнеспособной петли кишки от видимой границы некроза в проксимальном направлении отступают на 35—50 см, в дистальном — на 10—15 см, что связано с большей выраженностью трофических изменений в стенке приводящей петли, чем в отводящей, из-за развития кишечной непроходимости. Целостность кишки восстанавливается наложением энтеро-энтероанастомоза. УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление может наблюдаться также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой грыжевого мешка, так и органов между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых много­камерных грыжах, чаще пупочных.При ущемлении развиваются расстройства крово- и лимфо­обращения с угрозой омертвения ущемленных органов. На явления венозного застоя указывают отек стенки кишки, субсерозные кровоизлияния, багровый цвет петли. Из переполненных венозных и лимфатических сосудов пропотевают плазма крови, лимфа в полость грыжевого мешка. Этот выпот („гры­жевая вода") в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем, когда начинающиеся некротические изме­нения в ущемленных участках кишечника приводят вследствие транслокации микрофлоры кишечника к инфицированию выпота, последний мутнеет, приобретает спе­цифический каловый запах. Патологоанатомические изменения при ущемлении раз­виваются не только в петлях кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но также и в приводящем участке кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпо­том. Функция кишечника значительно нарушается, разви­вается парез кишечной стенки с последующими паралити­ческими явлениями, продолжающимися и после операции. Одновременно происходят изменения в сосудах брыжейки, кишечных петель (венозная гиперемия, кровоизлияния, явле­ния тромбоза).Некротические изменения сопровождаются гангреной стен­ки кишки, перфорацией с развитием воспалительных измене­ний в окружности с последующей так называемой каловой флегмоной, которая является результатом длительного, „за­пущенного" ущемления Одновременно развивающийся пери­тонит приводит к смертельному исходу. Различают два вида ущемления — эластическое и кало­вое (рис, 8 а, б). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большем количестве, значительно увеличивает на­полнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходи­мость кишечника.

Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого в большей или меньшей степени благоприятствует как эластическому, так и каловому ущемлению.

Диагностика ущемленной грыжи.Для ущемления грыжи характерна резка боль в области грыжи, появляющаяся, как правило, после поднятия тяжести, кашля, н6атуживания. Грыжа увеличивается в размерах и становится невправимой. При ущемлении петель кишечника быстро развивается клиника кишечной непроходимости (рвота, задержка стула и газов), что подтверждается и рентгенологически (чаши Клойбера).При ущемлении сальника, естественно, отсутствует картина кишечной непроходимости. С течением времени сальник некротизируется и развивается флегмона грыжи.

Одной из форм ущемления грыж, представляющей значи­тельные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter) (пристеночное ущемление). Рис. 9. а — пристеночное ущемление тонкой кишки;При этой разновид­ности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Симпто­мы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовле­творительным, поскольку брыжейка соответственно ущемлен­ному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен. Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. До рассече­ния ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущем­ленный участок кишки, а после рассечения кольца — вы­вести кишечную петлю на достаточном протяжении с обяза­тельным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоиз­лияния). Выведение кишечной петли бывает затруднитель­ным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапарото-мия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущем­ленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.

Ретроградное ущемлениеявляется одной из разновидностей ущемления. При обычном ущемлении ки­шечных петель омертвение их развивается в пределах грыже­вого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются.При ретроградном ущем­лении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца (рис. 10). Кишечные петли, явля­ющиеся содержимым грыже­вого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позд­нее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости. Омертвение кишечных петель развива­ется в течение 2—14 часов. Ретроградно ущемляется ча­ще тонкий кишечник, но описаны случаи ретроград­ного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы.О возможности ретроградного ущемления сигнализирует наличие в грыжевом мешке двух кишечных петель.Мнимое (ложное) ущемление .Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые могут симулировать ущемление. Этот вид осложнений известен в литературе как „ложное" ущемление.В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связан­ные с поступлением в полость грыжевого мешка воспали­тельного экссудата.Ранее вправимая грыжа становится невправимой, нап­ряженной, возникают болевые ощущения. Эти симптомы ложного ущемления могут развиваться при прободении язвы желудка, тонкого кишечника, при холецистите, аппен­диците и других острых заболеваниях органов брюшной полости, а также при травме полых органов. Непроходи­мость кишечника также может вызвать соответствующую перитонеальную реакцию в органах брюшной полости, на­ходящихся в грыжевом мешке. Диагностика этих совместно развивающихся процессов трудна и требует внимательного осмотра больного, тщательного собирания анамнеза. При обследовании обращают внимание на сроки появления в животе болей, которые начинают беспокоить больного еще до развития патологических изменений в грыжевом мешке. При операции, предпринятой по поводу грыжи, определяют состояние кишечных петель, находящихся в грыжевом мешке, характер выпота и при малейшем подозрении на острые патологические процессы в брюшной полости переходят к лапаротомии.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ.Исход операции по поводу ущемленных грыж зависит от своевременного распознавания, ранней госпитализации, сроков и адекватности оперативного вмешательства. Ни в коем случае нельзя грыжи вправлять, так как возможен разрыв кишечника в грыжевом мешке, ложное вправление.При ложном вправлении возможно полное перемещение грыжевого мешка с ущемляющим кольцом в брюшную полость, отрыв грыжевого мешка от его шейки, смещение содержимого в предбрюшинную клетчатку. Бывают случаи, когда грыжа самостоятельно вправляется при транспортировке больного. В такой ситуации необходимо госпитализировать больного и тщательно за ним наблюдать в течении 48-72 часов. В случае появления признаков перитонита показана операция лапаротомия. Если состояние больного не вызывает опасения показана операция в плановом порядке. Предоперационная подготовка зависит от тяжести состояния больного, его возраста, наличия сопутствующей патологии. Если больной поступает в первые часы от момента ущемления необходимо сделать клинический анализ крови, мочи определить основные показатели, отражающие состояние жизненно важных органов: билирубина, сахара крови, мочевины, креатинина, свертывающей системы крови. Выполнить ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки. Больного должен осмотреть терапевт, анестезиолог. Назначается премедикация, сбриваются волосы на месте будущей операции и желательно в течении 2 часов от момента поступления больного прооперировать.Если больной поступает поздно, с клиникой разлитого перитонита, объем предоперационной подготовки и её продолжительность определяются состоянием пациента. В таких случаях ущемившаяся петля кишки, как правило, уже мертва и временной фактор не влияет на её судьбу. Фактически перед нами больной с кишечной непроходимостью, осложнившейся перитонитом. Такие больные находятся в состоянии тяжелой дегидратации, эндогенной интоксикации. Им показана катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, постановка зонда в желудок. Проводится инфузионная и детоксикационая терапия под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. Вливание коллоидных и кристаллоидных растворов (физиологический раствор, 55 раствор глюкозы и др.) в течении 4-6 часов позволяет добиться компенсации волемических нарушений. Внутривенно уже перед операцией вводятся антибиотики широкого спектра действия .По показаниям вводятся сердечные и другие препараты.Принципы оперативного вмешательства при ущемленных грыжах живота:Основной задачей при ущемленной грыже является быстрое обнажение и фиксация грыжевого содержимого с целью предотвращения его миграции в брюшную полость Рассечение грыжевых ворот только после фиксации грыжевого содержимого.

6.Особенности лечения ущемленных грыж, предоперационная подготовка, особенности оперативной техники, определение жизнеспособности ущемленного органа и размеров резекции ущемленной кишки.

Больные с ущемлением грыжи подлежат экстренному оперативному лечению. Отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения: рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленного органа и при необходимости резекция нежизнеспособного органа. При резекции нежизнеспособной петли кишки от видимой границы некроза в проксимальном направлении отступают на 30—40 см, в дистальном — на 15—20 см, что связано с большей выраженностью трофических изменений в стенке приводящей петли, чем в отводящей, из-за развития кишечной непроходимости. Целостность кишки восстанавливается наложением энтеро-энтероанастомоза.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ.Исход операции по поводу ущемленных грыж зависит от своевременного распознавания, ранней госпитализации, сроков и адекватности оперативного вмешательства. Ни в коем случае нельзя грыжи вправлять, так как возможен разрыв кишечника в грыжевом мешке, ложное вправление.При ложном вправлении возможно полное перемещение грыжевого мешка с ущемляющим кольцом в брюшную полость, отрыв грыжевого мешка от его шейки, смещение содержимого в предбрюшинную клетчатку.Бывают случаи, когда грыжа самостоятельно вправляется при транспортировке больного. В такой ситуации необходимо госпитализировать больного и тщательно за ним наблюдать в течении 48-72 часов. В случае появления признаков перитонита показана операция лапаротомия. Если состояние больного не вызывает опасения показана операция в плановом порядке.Предоперационная подготовка зависит от тяжести состояния больного, его возраста, наличия сопутствующей патологии.Если больной поступает в первые часы от момента ущемления необходимо сделать клинический анализ крови, мочи определить основные показатели, отражающие состояние жизненно важных органов: билирубина, сахара крови, мочевины, креатинина, свертывающей системы крови. Выполнить ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки. Больного должен осмотреть терапевт, анестезиолог.Назначается премедикация, сбриваются волосы на месте будущей операции и желательно в течении 2 часов от момента поступления больного прооперировать.Если больной поступает поздно, с клиникой разлитого перитонита, объем предоперационной подготовки и её продолжительность определяются состоянием пациента.В таких случаях ущемившаяся петля кишки, как правило, уже мертва и временной фактор не влияет на её судьбу.Фактически перед нами больной с кишечной непроходимостью, осложнившейся перитонитом.Такие больные находятся в состоянии тяжелой дегидратации, эндогенной интоксикации. Им показана катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, постановка зонда в желудок. Проводится инфузионная и детоксикационая терапия под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. Вливание коллоидных и кристаллоидных растворов (физиологический раствор, 55 раствор глюкозы и др.) в течении 4-6 часов позволяет добиться компенсации волемических нарушений. Внутривенно уже перед операцией вводятся антибиотики широкого спектра действия.По показаниям вводятся сердечные и другие препараты.

Принципы оперативного вмешательства при ущемленных грыжах живота:Основной задачей при ущемленной грыже является быстрое обнажение и фиксация грыжевого содержимого с целью предотвращения его миграции в брюшную полостьРассечение грыжевых ворот только после фиксации грыжевого содержимого.Этапы оперативного вмешательства:- доступ- выделение грыжевого мешка- вскрытие и ревизия грыжевого мешка- погружение содержимого (органов) в брюшную полость- удаление грыжевого мешка или использование его для пластики- герниопластика- зашивание раны

Критерии оценки жизнеспособности кишки при ущемленной грыже:Цвет кишечника Наличие или отсутствие пульсации артерий брыжейки Наличие или отсутствие перистальтики