Определение степени суицидального риска

Оценивая степень суицидального риска в настоящий момент и в перспективе, необходимо анализировать ин­формацию о человеке с учетом перечисленных выше Факторов и индикаторов.

Пример: Н. — мужчина 57 лет, вдовец, работает, обра­зование среднее специальное, социальный статус —- ра­бочий, живет один, алкоголем не злоупотребляет, болен

диабетом, суицидальных попыток в прошлом ни у него, ни у значимых для него лиц не было.

У пациента восемь месяцев назад от онкологического заболевания умерла жена. Дети (два сына) живут со сво­ими семьями в других городах, на большом расстоянии от Н. (обратим внимание на то, что в нашей культуре го­раздо чаще забирают пожилых родителей к себе дочери, чем сыновья), у него есть друзья, с которыми он изредка ходит на рыбалку. Он по-прежнему работает, придержи­вается определенной диеты, принимает инсулин. Оцени­вает будущее как бесперспективное, боится ухудшения физического состояния, потери работы, не видит в даль­нейшей жизни смысла, высказывает суицидальные мыс­ли («порой хочется руки на себя наложить»), однако осуждает самоубийц («их за кладбищем раньше хорони­ли»). Предполагает, что его состояние могло бы улуч­шиться, если бы он жил рядом с детьми, которые сейчас не проявляют к нему интереса («после похорон раза три, может, звонил старший...»), мог бы общаться с внуками. Считает себя никому не нужным из-за болезни (диабет), небольших заработков. Преобладает подавленное наст­роение , долго не может заснуть, просыпается рано утром. Часто вспоминает умершую жену, видит ее в сновидени­ях, она «зовет» его, машет ему рукой.

/, Социально-демографические, медицинские и биогра­фические факторы

Возраст (57 лет), семейное положение (вдовец), пр°~ живание в одиночестве, тяжелое прогрессирующее ХР0' ническое заболевание (диабет).

Ц. Ситуационные, поведенческие, когнитивные и эмо­циональные индикаторы суицидального риска

1. Индикаторы, усиливающие риск суицидального пове­дения: недавняя смерть супруги, изоляция от родных, уз­кий круг обшения, мысли о собственной малоценное™, бесперспективности жизни, мысли о желании умереть, подавленное настроение, переживание горя.

2. Индикаторы, ослабляющие риск суицидального пове­дения: сохранение в общем прежнего образа жизни и при­вычек, нестойкая запретительная установка на суицид, связанная с христианскими традициями, отсутствие на­мерений и конкретных суицидальных планов.

III. Ресурсы пациента

Внутренние: он придерживается диеты и выполняет врачебные рекомендации, стремится сохранить работу. 'Уз­кий круг интересов и небольшой коммуникативный по­тенциал (всегда вел замкнутый образ жизни, каких-либо УДлечений, кроме рыбалки, не было). Брак продолжался Н года, таким образом, одиночество является для Н. но-вьщ опытом, отсутствует модель совладаюшего поведения.

Внешние: семья, как мы знаем, не поддерживает его, Друзья иногда приглашают на рыбалку. Н. боится потерять работу, так как по болезни он не должен работать: работа Ф1я него не только источник небольшого заработка, чо и место общения. Кроме зарплаты, у него есть пенсия "о II группе инвалидности. Он получает медицинскую по­мощь как диспансерный больной диабетом (и другими со­путствующими заболеваниями). Благодаря этому он и по- а консультацию к психотерапевту.

Следует сделать вывод, что ресурсы пациента весьма слабые: отсутствие опыта совпадающего поведения, под­держки родных, собственных интересов и долговременных це­лей, нестабильная ситуация на работе. Однако он получает медицинскую помощь. Ресурсы могут быть усилены бла­годаря индивидуальной психотерапевтической программе.

Обобщив результаты анализа факторов и индикаторов суицидального риска, а также ресурсов пациента, приходим к выводу, что в его состоянии имеются симптомы, характер­ные для депрессии: он переживает горе (следует выяснить, нет ли симптомов патологизации горя), испытывает суще­ственные трудности в приспособлении к одинокой жизни, Однако в настоящее время риск суицидального поведения не является высоким*, на что указывает, прежде всего, от­сутствие суицидальных намерений, негативное отношение к суициду, неизменность прежнего образа жизни.

В то же Бремя такие признаки, как возраст пациента, его физическое состояние, такой важный ситуационный фактор, как потеря супруги в недавнем прошлом, наличие су­ицидальных мыслей, компонентов «негативной триады», по­давленное настроение, переживание горя, относительная слабость внутренних и внешних ресурсов, позволяют сделать вывод, что вероятность повышения суицидальной актив­ности значительна. Например, пациент может потерять работу в связи с возрастными ограничениями и ухудшени­ем здоровья. В таком случае он окажется в еще большей социальной изоляции, его экономическое положение так­же ухудшится. Суицидальные мысли же, как известно, по-

* По шкале оценки угрозы суицида (см. с 51) его состояние можно от­нести ко второму уровню суицидального ряска.

степенно оформляются в намерения. Следовательно, па­циент нуждается в профилактических мероприятиях: пси­хологической помощи и социальной поддержке.

Анализ следующего отрывка из терапевтического ин­тервью позволит начать с обобщения полученной от па­циента информации и постепенно перейти к анализу факторов и индикаторов суицидального риска. Обратим внимание на то, что, проводя интервью, терапевт пресле­дует несколько целей:

1) установить эмпатический контакт с пациентом;

2) вызвать надежду на улучшение, что, несомненно, является крайне важным в кризисной интервенции;

3) получить от него такую информацию, которая поз­волила бы сделать вывод о степени суицидального риска в настоящее время и в ближайшем будущем.

Эмпатический контакт предполагает, в первую оче­редь, безоценочное слушание, поддержку пациента в его пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэто­му терапевт не форсировал события и задал далеко не все необходимые вопросы, то есть полученная от пациента информация является весьма неполной. Попытаемся сде­лать предварительные выводы из имеющегося материала, к тому же, именно так обычно происходит в повседнев­ной психологической и психотерапевтической практике.

Интервью 1 (первая встреча с психотерапевтом)

1. Терапевт (Т.): Чем я могу вам помочь?

2. Пациент (П.): Не знаю.

3. Т.: Ну, что-то же заставило вас прийти сюда?

Следует сделать вывод, что ресурсы пациента весьма слабые: отсутствие опыта совпадающего поведения, под­держки родных, собственных интересов и долговременных це­лей, нестабильная ситуация нараооте. Однако он получает медицинскую помощь. Ресурсы могут быть усилены бла­годаря индивидуальной психотерапевтической программе.

Обобщив результаты анализа факторов и индикаторов суицидального риска, а также ресурсов пациента, приходим к выводу, что в его состоянии имеются симптомы, характер­ные для депрессии: он переживает горе (следует выяснить, нет ли симптомов штологизации горя), испытывает суще­ственные трудности в приспособлении к одинокой жизни. Однако в настоящее время риск суицидального поведения не является высоким*, на что указывает, прежде всего, от­сутствие суицидальных намерений, негативное отношение к суициду, неизменность прежнего образа жизни.

В то же время такие признаки, как возраст пациента, его физическое состояние, такой важный ситуационный фактор, как потеря супруги в недавнем прошлом, наличие су­ицидальных мыслей, компонентов «негативной триады», по­давленное настроение, переживание горя, относительная слабость внутренних и внешних ресурсов, позволяют сделать вывод, что вероятность повышения суицидальной актив­ности значительна. Например, пациент может потерять работу в связи с возрастными ограничениями и ухудшени­ем здоровья. В таком случае он окажется в еще большей социальной изоляции, его экономическое положение так­же ухудшится. Суицидальные мысли же, как известно, по-

* По шкале оценки угрозы суицида (см, с. 51) его состояние можно от нести ко втором;' уровню суицидального риска.

степенно оформляются в намерения. Следовательно, па­циент нуждается в профилактических мероприятиях: пси­хологической помощи и социальной поддержке.

Анализ следующего отрывка из терапевтического ин­тервью позволит начать с обобщения полученной от па­циента информации и постепенно перейти к анализу факторов и индикаторов суицидального риска. Обратим внимание на то, что, проводя интервью, терапевт пресле­дует несколько целей:

1) установить эмпатический контакт с пациентом;

2) вызвать надежду на улучшение, что, несомненно, является крайне важным в кризисной интервенции;

3) получить от него такую информацию, которая поз­волила бы сделать вывод о степени суицидального риска в настоящее время и в ближайшем будущем.

, Эмпатический контакт предполагает, в первую оче­редь, безоценочное слушание, поддержку пациента в его пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэто­му терапевт не форсировал события и задал далеко не все необходимые вопросы, то есть полученная от пациента информация является весьма неполной. Попытаемся сде­лать предварительные выводы из имеющегося материала, к тому же, именно так обычно происходит в повседнев­ной психологической и психотерапевтической практике. Интервью 1 (первая встреча с психотерапевтом)

1. Терапевт (Т.): Чем я могу вам помочь?

2. Пациент (П.): Не звяю.

3. Т.: Ну, что-то же заставило вас прийти сюда?

4. П.: Мои друзья посоветовали: они волнуются о моем состоянии.

5. Г.: Что же их волнует?

6. П.: Они заметили, что последние месяцы у меня очень плохое настроение... что я не живу, я дышу, хожу, но это не жизнь.

7. Г.: Вы не радуетесь жизни?

8. Я.: Так и есть.

9. Т.: Может быть, вы подробнее расскажете о своем состоянии?

10. П.: Когда я представляю, что могу прожить еще лет пятьдесят, то думаю, что такая жизнь мне не нужна.

11. Г.: Вы не хотите жить?

12. Я.:Да. Пожалуй, так.

13. Г.. Что-то можно предпринять, чтобы вы почув­ствовали себя лучше?

14. П.: Не знаю, может, само собой что-то изменится, хотя вряд ли.

15. Т.: То есть вы не надеетесь на изменения к лучшему?

16. Я.:Да, мне ведь уже скоро 25. В таком возрасте у всех есть кто-то, какие-то отношения. ...Но у меня ни­когда... и я думаю: «Для чего мне жить?»

17. Т.: Вы не женаты и ни с кем не встречаетесь?

18. Я: Да, можно еще сказать: никогда. Я и в работе уже не вижу смысла... Если так будет дальше, мне ниче­го не интересно.

19. Т.: Неинтересно жить?

20. П.: Это слово не передает мои ощущения. Возмож­но, неинтересно. Но лучше сказать: отвратительно. Есл бы я вдруг попал под машину, это было бы лучше всег Уже два года я в таком состоянии, и ничего не меняете

21. Т.: Хорошо, что вы все же пришли. Если мы как следует разберемся, то сможем найти способ выйти из этого состояния.

22. Я: Не знаю.

23. Т.: Давайте все же попробуем? Что вы думаете о самоубийстве?

24. П.: На самом деле мне неприятно об этом гово­рить, я не считаю, что это так уж хорошо. Многие дума­ют, что самоубийцы сумасшедшие. А я теперь понимаю, что человек может просто оказаться загнанным в угол. Аможет, я сам сошел с ума. Вам лучше знать. Нояпред-почитаю своими мыслями ни с кем не делиться. Я толь­ко с одним другом говорил, просто чтобы выговориться.

25. Т.: Значит, я второй человек, я хочу сказать, что могу им быть... Вы давно думаете о самоубийстве?

26. П.: Мне пришло это в голову года два назад, а по­следние три месяца очень часто...

27. Т.: Как часто, каждую неделю или каждый день?

28. Я: Эти мысли у меня в голове почти все время.

29. Т.: Вы думаете только об этом?

30. П.: Иногда я понимаю, как хорошо я мог бы жить, но потом —как все на самом деле... и мне хочется побы­стрее с этим покончить. Если бы я мог заболеть какой-нибудь опасной болезнью! Но в последнее время я даже Не простужаюсь.

31. Г-.-Аеще раньше, до этих двух лет, у вас возника­ли мысли о самоубийстве?

32. П.: В первый раз лет в пятнадцать, потом иногда °Ни приходили, но в последние годы чаще.

33. Т.: Это связано только с тем, что у вас нет девуш-1сИ, или с другими проблемами тоже?

34. Я..Да, девушки нет, но я понял, что я вообще лю­дям противен, да и себе тоже.

35. Т.: Вы имеете в виду, что если вы никому не нра­витесь, тогда зачем жить?

36. Я.: Да, это так.

37. Т.: А что-нибудь определенное выдумаете о том. как покончить с жизнью?

3S. Я.: Это необходимо сказать?

39. Т.: Конечно, вы можете не говорить, но если скаже­те, это поможет нам разобраться, что же с вами происходит,

40. Я.: Да, я думал о разных возможностях...

41. Т.: Можете ли сказать, о каких?

42. П.: Выпрыгну из окна или брошусь под поезд... но у меня не хватит смелости, потому что я трус.

43. Т.: Эти мысли слишком страшные?

44. П.: Да, так что теперь я думаю о более легких способах.

45. Г.; Например?

46. П.: Таблетки. У меня есть 50 таблеток аспирина, мне сказали, что этого хватит. Хотя я не уверен. Может быть, лучше выпрыгнуть из окна?

47. Г.: Вы хотите узнать у меня?

48. Я: Что ж, это было бы большой помошью с вашей стороны.

49. Г.: Ну, могу сказать, что вы не умрете от 50 табле­ток аспирина. Хотя помочь вам я могу в другом: изменить настроение и мысли.

50. П.: Вы уверены, что это возможно? Просто взять и изменить?

51. Г.: Да, у меня есть опыт, а вообще люди давно У*£ серьезно занимаются такими проблемами. Есть масса книг, очень много знаний накоплено, и мы действитель-

но помогаем людям с похожими состояниями. Давайте выясним еще кое-что. Вы предполагали или, может быть, уже решили, когда покончить с жизнью?

52. Я: Я загадывал, что если шесть дней подряд я бу­ду чувствовать себя плохо, то сделаю это. Но шести дней подряд еще не было.

53. Т.: И какие приготовления вы сделали бы, если бы этот срок наступил?

54. Я; Наверное, я бы просто выпил 50 таблеток и, конечно, перед этим я хотел что-то написать... как-то по­прощаться...

55. Т.: Как давно вы установили для себя такой срок?

56. Л; Десять дней назад.

57. Т.: Как ваши близкие относятся к тому, что у вас такое состояние?

58. П.: Вот они-то переживают за меня. Друзья угово­рили меня обратиться к вам.

59. Т.: То есть они заботятся о вас?

60. Я; Да, поэтому они и искали, кто может помочь.

61. Т.: Было ли похожее состояние у кого-нибудь из ваших друзей?

62. П.: Нет, у них не было такого: один уже женат, У Другого есть девушка.

63. Т.: А у кого-нибудь из родственников не было по­пыток покончить с собой?

64. Я.: Нет... хотя... не знаю.

65. Т.: В последнее время вы читали что-нибудь на эту Тему или, может быть, видели по телевизору?

66. Л.: Нет, но мне это все равно, что и где пишут, мне °Чень плохо. Это трудно понять. Вы действительно мо-

помочь?

67. Т.: Да, могу. Если будем с вами вместе. Сейчас мы обсудим возможную помощь. Но все же скажите, как по­лучилось, что вы пришли через 10 дней после назначения срока, это случайность?

6S. П.: Когда я загадал про шесть дней, мне стало лег­че. И так более-менее было с неделю. Апотом снова... Вче­ра был третий день. Я подумал: друг будет винить себя, что не смог уговорить. Хотя иногда мне и это все равно. В ка­кой-то момент я решил пойти, чтобы не быть свиньей.

Для определения степени суицидального риска вна­чале необходимо выбрать из текста интервью соответст­вующую информацию и упорядочить ее. Целесообразно использовать таблицы, в которые можно внести сведе­ния, представленные пациентом*. Конечно, во время консультации вряд ли уместно рисовать таблицы**, од­нако соответствующие столбцы и колонки так или ина­че представлены в мысленной схеме, которую использу­ет терапевт. Следует отметить, что на практике могут при-

* См. таблицы 1-8.

* Хотя возможно, а иногда и необходимо использовать готовые фор" мы для записей. Пометки делаются открыто, их можно показать пациенту, объяснить ему их смысл. Подобное информирование пациента о том. как вы понимаете его состояние, помогает быстрее прийти к отношениям с°" трудничества. В телефонном консультировании принято непосредственно во время беседы делать пометки в таблице из трех колонок: (1) ресурсы со­беседника, (2) негативный прошлый опыт (биографические факторы суи­цидальной активности), (3) суицидальные мысли, намерения, план. Те" лефонный консультант должен очень быстро делать предварительные выводы, поэтому он пытается, прежде всего, выявить «горячие» сигнал" суицидального риска, такие как суицидальный план и суицидальные п°' пытки в прошлом, а также любые жизненные ресурсы собеседника, за W70 рые мог бы «зацепиться».

меняться специально разработанные шкалы и вопросни­ки, позволяющие оценить риск суицида, однако пока мы не обнаружили каких-либо качественных диагностичес­ких инструментов, сконструированных или адаптирован­ных для русскоязычного контингента.

Делая предположение о степени суицидального риска, опытный практик пользуется и своей интуицией, основан­ной на опыте. Однако любой начинающий неопытный консультант или психотерапевт не может и не должен по­лагаться на интуицию, а обязан научиться проводить тща­тельный анализ интервью.