Хирургическое лечение панкреонекроза

В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения стерильного панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системы, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.
Показания к хирургическому лечению панкреонекроза представлены в табл. 8.

Следует отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

По современным представлениям выделяют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватные условия активного дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических (режимов) повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства ("по программе")
• неотложных и вынужденных релапаротомий "по требованию" вследствие развивающихся осложнений в динамике патоморфологической трансформации в забрюшинном пространстве, зоне ПЖ и брюшной полости.

Методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

I. "Закрытые".

II. "Полуоткрытые".

III. "Открытые".

I. "Закрытые" методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости. Это достигается имплантацией 2 и/или 3 просветных силиконовых sump-дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или постоянно капельно в очаг деструкции (инфекции) с последующей активной аспирацией жидких сред.

II. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает выведение трубчатых "активных" дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза, который в отечественной литературе чаще именуется резиново-марлевым тампоном. В этих условиях лапаротомная рана ушивается послойно, а комбинированную конструкцию "твердого" и "мягкого" дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота. Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций отсрочена на 5-7 сут. В такой ситуации релапаротомия наиболее часто выполняется "по требованию". Потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 ч, пропитывать дренаж антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе (левосин/левомеколь).

Основным показанием к "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются распространенные формы стерильного и инфицированного панкреонекроза в сочетании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки.

III. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

1) комбинированную (динамическую) оментопанкреатобурсостомию;

2) лапаростомию.

Необходимо отметить, что представленные методы хирургического лечения не являются конкурирующими, так как имеют строгие показания и призваны обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с установленным диагнозом. Это подтверждают равноценные цифры летальности при применении как "закрытых" (19,8%), так и "открытых/полуоткрытых" (21,2%) методов дренирующих операций при гнойно-некротических формах панкреонекроза.

В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный и внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности перечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показано стандартное оперативное лечение [1].

Учитывая многокомпонентный характер лечебных мероприятий при остром панкреатите, на сегодняшний день важна достоверная оценка эффективности каждого из используемых методов лечения, основанная на критериях доказательных исследований в медици ний в медицинской практике.

В заключение необходимо особо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексного лечения острого панкреатита мы видим в совместной работе хирургов, интенсивистов, гастроэнтерологов и исследователей в различных областях медицины.