Всероссийский учебно-научно-методический Центр
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Москва 2002
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав.кафедрой: профессор Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель: Гаджиева Мадина Гаджиевна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество больного
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор-студент 3 курса 311 группы лечебного вечернего факультета
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с _____________________ до ____________________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Семейное положение
Образование
Профессия, должность, место работы
Место жительства
Время поступления в клинику
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.
К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:
Варианты вопросов:
1. На что жалуется больной.
2. Точная локализация болезненных явлений.
3. Иррадиация боли.
4. Время появления (днем, ночью).
5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.
7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.
8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
| |
Детализация жалоб при заболевании различных органов:
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель(tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, "лающий" и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота(sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье(haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке:локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.
Одышка(dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки(инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Боли в животе:локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
Диспепсические явления(dyspepsia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота(nausea), рвота(vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота(meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.
Аппетит:сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной).
Стул:частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
Кровотечения(haemorrhagia): признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Боль в правом подреберье:характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузке и т.д.), чем купируются боли.
Диспепсические явления(dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.
Желтуха(icterus): связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
| |
Диспепсические явления(dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Форма грудной клетки:нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра.
Дыхание:Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичная, ригидная).Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия:характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) сточным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
| |
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| Высота стояния верхушек спереди | - | - |
| Высота стояния верхушек сзади | - | - |
| Ширина полей Кренига | - | - |
| Нижняя граница легких: | ||
| По окологрудинной линии | - | не определ. |
| По срединно-ключичной линии | - | не определ. |
| По передней подмышечной линии | - | - |
| По средней подмышечной линии | - | - |
| По задней подмышечной линии | - | - |
| По лопаточной линии | - | - |
| По околопозвоночной линии | - | - |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких: | ||
| По средней подмышечной линии: вдох | - | - |
| выдох | - | - |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы:
Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы:
Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.
Бронхофония:определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок:его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой), высота(высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).
Сердечный толчок:его локализация, площадь.
Дрожание в области сердца(fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца;
Границы относительной тупости сердца:
Правая............
Левая .............
Верхняя .........
Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий)
Ширина сосудистого пучка (в см, во II межреберье)
Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, corsovinum, трапецевидная, легочная).
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая..................
Левая....................
Верхняя................
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны:ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.
Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий),расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации).
Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации).
| |
Шумы:отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).
Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.
Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность(короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).
Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.
Шум трения перикарда:место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий:осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).
Артериальный пульс:артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.
Артериальное давление(АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).
Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.
Выслушивание яремной вены ("шум волчка").
Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.
Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта:язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).
| |
Живот:форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.
Окружность живота на уровне пупка.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация:болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита defance musculaire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.
Методическая глубокая скользящая пальпацияпо Образцову-Стражескому сигмовидной, слепой, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.
При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины.
Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ЙУЗЫРЬ
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по Курлову
| |
По правой срединно-ключичной линии (указать, по какомуребру).
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии
По передней срединной линии
По левой реберной дуге
Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:
По правой срединно-ключичной линии (в см)
По передней срединной линии (в см)
По левой реберной дуге (в см)
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень:уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной линии и передней срединной линии.
Характеристика нижнего края печени:(острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).
Характеристика поверхности печени(при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.
Желчный пузырь:Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, размеров. Наличие симптомов Кера и френикуссимптома, Ортнера и др.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.
СЕЛЕЗЕНКА
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
ПЕРКУССИЯ
Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.
ПАЛЬПАЦИЯ
| |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
ОСМОТР
Поясничная область:наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.
Надлобковая область:наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область:определение симптома Пастернацкого.
Надлобковая область:характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря уровень расположения дна мочевого пузыря.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки:пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
| |
СПЕЦИАЛИСТОВ
Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз формулируется на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального и лабораторно-инструментального исследования больного.
В формулировке диагноза должны быть выделены:
Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств.
Далее проводится краткое обоснование диагноза по следующему примерному плану:
1) анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные и лабораторно-инструментальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику;
3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза).
| |
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию