Профилактика хирургических инфекций

Инфекция – это совокупность происходящих в организме животного явлений в результате активного взаимодействия с внедрившимися в него микроорганизмами.

Для хирурга практическое значение приобретает возможность микробного загрязнения операционной раны контактным путем от прикосновения руками, перевязочным и шовным материалом, нестерильными инструментами. Представляют также угрозу, но меньшую, капельный и воздушный (кашель, чихание и др.) пути заражения.

Профилактика хирургической инфекции включает в себя асептику и антисептику.

Асептика – способ предупреждения попадания микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, соприкасающихся с раной (на руках хирурга, перевязочном материале и др.), физическими и химическими средствами.

Антисептика – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с микробами в ране, снижение интоксикации организма, вызванной микробным заражением раны, и повышение защитных сил животного.

Стерилизация инструментов

Из всего многообразия способов стерилизации, одним из самых распространенных и эффективных является кипячение в обычном или электрическом стерилизаторе, имеющих съемную решетку с ручками. Стерилизацию проводят в обычной воде с добавлением щелочей: 1% натрия карбоната; 3% натрия тетрабората (бура), 0,1% едкого натра. Щелочи предупреждают коррозию металла, усиливают эффективность стерилизации и сокращают время кипячения.

Порядок стерилизации: раствор доводят до кипячения, за этот период вода освобождается от растворенного в ней кислорода и нейтрализуется щелочью. Если инструменты были покрыты вазелином, то его вытирают спиртом или эфиром. Режущую часть скальпеля предварительно заворачивают в марлю. Хирургические иглы нанизывают на кусок марли, чтобы они не «затерялись» в стерилизаторе, если инструментов много. В стерилизатор после 3 – 5 минут кипячения раствора, опускают решетку с инструментами.

Когда раствор закипит вторично, инструменты стерилизуют 10 – 20 минут. Продолжительность же стерилизации в содовом растворе 15 мин, а при добавлении буры – 20 минут. По окончании стерилизации снимают крышку стерилизатора, вынимают решетку с инструментами, а воду выливают. Затем

в стерилизатор наливают дистиллированную воду, без добавления щелочей опускают в нее в разобранном виде шприцы, завернув каждую часть в марлю, стеклянные шприцы стерилизуют отдельно от металлических инструментов, составные части шприца и другие стеклянные предметы опускают в еще не нагретую воду. После закипания воды в нее опускают иглы без мандренов, наколотые на марлю. Кипячение должно длиться 30 – 40 минут.

После стерилизации все инструменты подвергаются высушиванию.

Стерилизация шовного и перевязочного материала.

Стерилизация шовного материала (шелка): нити шелка выпускают в бабинах (нестерильных) или в ампулах (стерильных). Намотанный на стеклянные катушки или на стекла с отшлифованными краями шелк кипятят в дистиллированной воде 30 – 40 мин. Хранят в 96º-ном спирте либо в жидкости Никифорова.

Существуют также другие способы стерилизации (в растворах):

Способ Садовского;

Способ Тура.

Стерилизация перевязочного материала – автоклавированием: перевязочный материал (бинты, салфетки, лонгеты, компрессы, тампоны и др.) и хирургическое белье (халаты, простыни, полотенца, колпачки) стерилизуют в автоклавах под давлением. Иногда туда помещают фарфоровую и стеклянную посуду, эмалированные тазики, растворы и др. Перед автоклавированием материал и белье неплотно укладывают в биксы (рис.23). Перед помещением биксов в автоклав открывают боковые отверстия, плотно закрывают крышкой. Если биксов нет, то предметы хирургического обихода помещают в холщовые мешки или пакеты. Давление 0,5 атм соответствует температуре 115° С; 1 атм - 120; 2 атм - 134° С.

Перед пользованием автоклавом закрывают спусковой кран водопаровой камеры, открывают крышку автоклава, наливают через воронку воду до 2/3 уровня водомерного стекла, плотно закрывают крышку и тщательно завинчивают болты, после проверки герметичности включают источник нагрева и в течение 15-20 мин выпускают пар; закрывают кран и поднимают давление до необходимого для стерилизации уровня. Контроль стерилизации проводят путем помещения в бикс веществ, температура плавления которых выше 100° С.

После окончания стерилизации автоклав отключают, медленно открывают спусковой кран, постепенно выпускают пар, снижая давление, открывают крышку автоклава, извлекают биксы и сразу закрывают в них отверстия, закрывают крышку автоклава. Стерилизацию текущим паром производят в специальном стерилизаторе Коха, а при его отсутствии - в ведре или

кастрюле с крышкой. В них наливают воду на 1/3 высоты. Начало стерилизации считается с момента выхода пара, температура поднимается до 100°С, продолжительность - не менее 30 мин.

При стерилизации утюжением температуру доводят до 100°С, продолжительность - не менее 30 мин.

При стерилизации утюжением температуру доводят до 150° С. Перед стерилизацией простыни, марли, салфетки увлажняют водой и проглаживают со скоростью не более 50см в минуту, проводя по одному и тому же месту 2-3 раза с обеих сторон. Проутюженный материал сворачивают при помощи стерильных пинцетов и укладывают в стерильный бикс или оставляют завернутым в простыню.

Также стерилизацию проводят текучим паром, утюжением и обжиганием.

Подготовка животного к операции.

Подготовка животного к операции – существенная мера, от которой нередко зависит благоприятный исход оперативного вмешательства. Перед операцией в первую очередь у животного исследуют состояние жизненно важных органов: сердца, легких, почек и печени.

При исследовании должны быть исключены инфекционные заболевания, и при малейших подозрениях на их наличие принимают меры к окончательной и возможно быстрой постановке диагноза. Жиотное выдерживают 10 – 12 часов на голодной диете. Непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку. С этой целью делают 5-10 – минутную проводку животного. Это позволяет при повале животного избежать разрывов кишечника и мочевого пузыря. Применять слабительные не рекомендуется. При ослаблении общей реактивности и сопротивляемости организма больного принимают меры для их повышения (переливание крови, антибиотики, сульфаниламиды, аутогемотерапия, дача витаминов и др.).

Подготовку операционного поля проводят в четыре этапа:

- механическая очистка;

- обезжиривание;

- обработка антисептиком;

- изоляция поля операции.

Механическая очистка: включает в себя мытье с мылом, удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием.

Предпочтение отдают сбриванию, поскольку асептизация при этом способе более тщательная. Бритье волос проводит накануне операции, что позволяет не только тщательно удалить волосы, но и хорошо вымыть операционное поле, которое, как правило, сильно загрязнено. Кроме того, раздражение кожи, наблюдаемое после бритья, исчезает к моменту операции, в

результате этого кожа становится менее чувствительна к раствору йода.

Обезжиривание операционного поля: проводят стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5%-ым раствором нашатырного спирта в течение 1 – 2 минут. Обезжиренное операционное поле обрабатывают антисептиком. Существует несколько способов:

- Способ Филончикова-Гроссиха;

- Способ Мыша;

- Способ Борхерса.

Для данной операции наиболее подходит способ Филончикова-Гроссиха. Сущность его заключается в том, что обезжиренное поле «дубят» и асептизируют 5%-ным раствором йода сначала после механической очистки, а затем непосредственно перед разрезом или после инфильтрационной анестезии. При том интервал между обработками должен быть не менее 5 минут.

Обработку операционного поля антисептиком начинают от центра (места разреза) к периферии. Исключение составляет наличие скрытого гнойного очага, при котором обработку начинают с периферии и заканчивают в центре.

Изоляцию поля проводят с помощью стерильных простынь, которые прикрепляют одна к другой специальными клеммами (Бакгауза).

Подготовка рук перед операцией

Известно, что кожа рук, как и всякая другая поверхность тела, содержит множество микробов, значительная часть которых относится к числу патогенных. Кожа любого участка тела животного, особенно в дистальных отделах конечностей, вблизи ануса, половых органов, также содержит огромное их количество, поэтому подготовка рук перед операцией имеет особо важное значение.

Кожа рук хирурга должна быть мягкой, эластичной. Не должно быть заусинцев, ногтей и ран.

Обработка рук состоит из трех этапов:

1. Механическая очистка;

2. Химическая дезинфекция;

3. Дубление кожи.

Некоторые антисептические вещества нередко совмещают в себе бактерицидные и дубящие свойства (спиртовой раствор йода, раствор бриллиантовой зелени и др.), представляя таким образом бактерицидный дубитель или дубящий антисептик. Обработку рук ведут от кончиков пальцев и далее до локтей. Для механической обработки рук необходимо иметь щетки из растительного материала (листьев агавы, пальмы, сабура), конского волоса, синтетические, а также мыло, теплую воду, тазики.

При выборе того или иного способа обработки рук следует всегда иметь в виду, что абсолютно стерильными руки быть не могут, они приобретают лишь относительную стерильность в течение определенного времени.

Все способы обработки рук основаны на двух принципах: дегидратации и дубления кожи.

Применяемые химические вещества обладают бактерицидными свойствами, воздействуют на микробы, находящиеся на поверхности кожи, а дубящие приводят к закрытию выводных протоков потовых и сальных желез и фиксируют в них микроорганизмы.

Наиболее доступными и простыми по применению являются следующие способы:

- Способ Альфельда;

- Способ Оливкова;

- Способ Спасокукоцукого-Кочергина;

- Способ Напалкова;

- Способ Кияшева.

- Церигель

Обрабативаем руки по способу Оливкова, который заключается в том, что руки сначала моют в течение 5 мин горячей водой с мылом и щеткой, после чего вытирают полотенцем и обрабатывают в течение 3 мин ватой, пропитанной раствором йода 1:3000 в спирте.

Хирургические перчатки.

Ни один из способов обработки рук не доводит их до состояния абсолютной стерильности, поэтому перчатки являются единственным средством, с помощью которого обеспечивается стерильность в бактериологическом смысле этого слова. Это особенно необходимо при проведении операций по поводу гнойно-гнилостных процессов, а также при проведении полостных операций у мелких животных.

Так как целость перчаток нельзя гарантировать, то необходимо производить предварительную обработку рук одним из вышеперечисленных способов, чтобы не допустить переноса на рану "перчаточного сока", состоящего из пота, слущивающегося эпителия и бактерий. Стерилизуют перчатки кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин, а также автоклавированием и в растворах: бактерицида 0,1%-ного - 15 мин, хлороцида 2%-ного - 30 мин или в парах формалина - 24 ч.

Обезболивание

Болевые ощущения, испытуемые животными, вызывают в организме ряд разнообразных и подчас тяжелых сдвигов. Эти сдвиги в целостном организме носят комплексный, взаимосвязанный характер и направлены на мобилизацию резервных и защитных сил.

В настоящее время применяют два основных метода обезболивания: наркоз и местное обезболивание.

Наркоз (греч. Narcosis – оцепеневать, делать бесчувственным) – состояние животного, характеризующееся глубоким, но обратимым угнетением функций центральной нервной системы в результате применения наркотических веществ. При наркозе происходит потеря чувствительности, расслабление скелетной мускулатуры и угнетение рефлексов, но сохраняется жизнедеятельность жизненно важных центров, заложенных в продолговатом мозгу, – дыхания, сосудодвигательного и гладкой мускулатуры.

Общая подготовка животного к наркозу. Необходима 10 – 12-часовая голодная диета.

Одним из важнейших моментов наркоза является преднаркозная фармакологическая подготовка животного – премедикация. Она позволяет:

облегчить техническое осуществление наркоза и его течение;

устранить побочное действие наркотика;

уменьшить или устранить опасные вегетативные рефлексы.

Для премедикации применяют средства, которые не являясь наркотиками, способствуют улучшению и углублению наркоза. Они отличаются от наркотиков высокой избирательностью действия на различные отделы центральной и периферической нервной системы – болевые центры (область таламуса), ретикулярную формацию, ганглионарные синапсы и др.

При проведении данной операции целесообразно применение обезболивания, где в качестве нейролептика применяют ветранквил (внутримышечно в дозе 1 – 2 мл на 100кг массы тела, таким образом, на поросенка – 0,1мл) в сочетании с 2%-ым рометаром (внутримышечно в дозе 0,05 – 0,3мг на 1кг массы тела, таким образом, на поросенка – 1мл).

Местное обезболивание – временное устранение чувствительности в области оперируемого участка тела действием местно-анестезирующих веществ. Эти вещества своим специфическим и обратимым действием изменяют возбудимость (проводимость) элементов периферической нервной системы, не вызывая в них глубоких деструктивных изменений. Как правило, при этом происходит потеря не только болевой чувствительности, но вместе с ней исчезают тактильная, температурная и другие ее виды.

В зависимости от места и способа применения местной анестезии различают следующие ее виды: поверхностную, инфильтрационную, проводниковую, интраваскулярную, эпидуральную.

Для данной операции используют инфильтрационную анестезию. При этом способе используют 0,5%-ый раствор новокаина. Инфильтрационная анестезия осуществляется по принципу ползучего инфильтрата, разработанного А.В.Вишневским. Основана на непосредственном контакте новокаина с нервными стволами и их разветвлениями и окончаниями. Для этого применяют 0,25 – 0,5%-ные растворы новокаина, которые готовят на рингеровской жидкости по следующему рецепту: натрия хлорида – 5г, калия хлорида – 0,075, кальция хлорида – 0,125, новокаина – 2,5г, воды дистиллированной – 100мл. Это самый распространенный вид местного обезболивания. Способ состоит в инъекции анестезирующего раствора в рассекаемые ткани, при этом анестетик действует на нервные стволы и чувствительные окончания. Длинную и тонкую иглу сначала вкалывают в толщу кожи почти параллельно ее поверхности и инъецируют 2-3 мл раствора до появления незначительного вздутия (лимонной корочки), продвигая иглу далее, продолжают его введение до образования инфильтрационного валика требуемой длины. Для достижения требуемой длины иглу можно извлекать и снова вводить в край фильтрационного валика. Затем кончик иглы проводят подкожно и, перемещая иглу, снова инъецируют раствор новокаина на требуемую длину. После рассечения поверхностных слоев продолжают инфильтрацию глубжележащих тканей, чередуя иглу и нож. В результате послойных инъекций на всю глубину разреза образуется нечувствительный участок. Обезболивающий раствор вводят в толщу тканей непрерывно как в процессе вкола, так и при извлечении иглы. Во время инъекции для образования достаточно широкой безболезненной полоски в процессе движения иглы в тканях ей придают поочередное направление в обе стороны от намеченной линии разреза (рис. 4). Это позволит при операции безболезненно раздвигать ткани крючками и расширять раны до желаемых размеров. Если предполагаемый разрез должен быть большим или должен иметь неправильную форму, тогда для удобства инфильтрацию можно проводить из двух и более противоположных точек.

Техника проведения операции

Единственным радикальным способом лечения любой грыжи является хирургическое вмешательство. Радикальная операция при всех разновидностях смещения внутренностей в пахово-мошоночной области должна производиться одновременно с кастрацией животного. Техника операции зависит от избранного способа герниотомий и размеров пахового канала.

Если в наружное паховое кольцо пораженной стороны мошонки входило не более одного пальца (диаметр 1,5 – 2см), то грыжесечение проводят по принципу закрытого способа кастрации с наложением на скрученный семенной канатик с общей влагалищной оболочкой длинной лигатуры, один конец которой подшивают к внутренней стенке мошонки, а другой – к ее перегородке (способ Ф.Мюллера).

При обнаружении у грыженосителя наружного пахового кольца длиной более 2см герниотомию проводят способом Л.С. Сапожникова или Т.Н. Шнякиной и Н.П. Щербакова, которые предусматривают ушивание расширенного пахового канала во избежание рецидива грыжи. А второй из названных способов, кроме того, исключает удаление тестикула с нарушенной иннервацией и кровоснабжением пораженной стороны мошонки, в результате чего происходит рассасывание его паренхимы и стимуляция обменных процессов по принципу тканевой терапии.

В данном случае герниотомию проводят по способу Л.С. Сапожникова.

Каждая операция включает три этапа:

- оперативный доступ;

- оперативный прием;

- заключительный этап операции.

Оперативный доступ. После фиксации животного, подготовки операционного поля, премедикации и местного обезболивания осуществляют оперативный доступ. Разрез производят на уровне наружного пахового кольца. Длина разреза от 5 до 10см. Рассекают все слои – кожу, подкожную клетчатку, фасцию до влагалищного канала. После этого тупым способом, при помощи сложенных ножниц или марлевого тампона, отделяют на всем протяжении влагалищный канал (общую влагалищную оболочку). Последняя легко отделяется, за исключением ее задней части, где имеется мошоночная связка, которую необходимо разорвать или рассечь ножницами. Отпрепарированную общую влагалищную оболочку с ее содержимым вытягивают через рану наружу.

Рис. 4

Оперативный прием. Семенник, покрытый общей влагалищной оболочкой, вместе с последней перекручивают по продольной оси. В момент перекручивания семенника вместе с оболочкой грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Затем на перекрученные общую влагалищную оболочку и семенной канатик накладывают длинную прошивную лигатуру непосредственно возле наружного пахового кольца и завязывают ее. Дальше один конец лигатуры одевают в хирургическую иглу и проводят ее через наружный край пахового кольца, а второй ее конец – через внутренний. После этого, отступив 1,5 – 2см ниже лигатуры, пересекают ножницами общую влагалищную оболочку и семенной канатик. Таким образом, удаляют периферическую часть семенного канатика, общую влагалищную оболочку и семенник. Затем оба конца лигатуры стягивают и завязывают морским узлом. Одновременно с этим культя семенного канатика погружается в паховый канал. Культя фиксируется в нем и является своеобразным биологическим тампоном, который закрывает просвет пахового канала.

Рис. 6

Заключительный этап операции. Операцию завершают наложением на кожную рану узловатых швов, используя для этого шелк. Это один из видов прерывистых швов накладываемых на кожу. Простой узловатый шов накладывают отдельными нитями (лигатурами) длиной 15 – 20см каждая. Края раны фиксируют хирургическим пинцетом; иглу, зажатую иглодержателем, вкалывают на расстоянии 0,5 – 1,5см от краев раны, и, действуя одновременно пинцетом и иглой в направлении друг к другу, прокалывают ткани на одной стороне снаружи вовнутрь, на другой – изнутри – снаружи. Стежки накладывают на расстоянии 0,75 – 1,5см один от другого. После наложения каждого стежка нити завязывают, обеспечивая точно сопоставление краев раны без чрезмерного усилия. Узлы следует располагать сбоку раны, вблизи введения или выведения иглы.

Наложение любых швов всегда заканчивается завязыванием узла, от качества которого зависит прочность шва и заживление раны. В данном случае все швы завершались морским или хирургическим узлами. При наложении морского узла концы нитей в первой и второй петле проводят в противоположных направлениях. Хирургический узел отличается от морского двойным перекручиванием первой нити.

При этом оставляют отверстие для марлевого дренажа, которым рыхло заполняют полость мошонки. Извлекают через трое суток.

Поверх раны наносят аэрозоль кубатола.

Рис. 6 - Схема операции при пахово-мошоночной внутривлагалищной грыже: а - места разрезов (пунктиром показаны контуры мошонки и препуция); б - конечный этап отделения серозного грыжевого мешка (общей влагалищной оболочки) от стенки мошонки: рассечение мошоночной связки; в - наложение лигатуры на скрученный серозный мешок; г - прошивание концами лигатуры наружного пахового кольца: 1 - кожа и подкожная клетчатка; 2 - фасция; 3 - бедренная пластинка; 4 - апоневроз наружного косого мускула живота (с наружным паховым кольцом)