IU. Паренхиматозные поражения печени, протекающие с синдромом желтухи и без него.

1. Гепатит инфекционной этиологии:

n сепсис

n вирусная этиология:

¾ вирус гепатита А, В, С, D и др.

¾ ЦМВ

¾ ВПГ

¾ ВЭБ
¾ ветряной оспы

¾ коксаки

¾ ECHO

¾ реовирус тип 3

¾ парвовирус тип В19

¾ ВИЧ

■бактериальная этиология:

¾ сифилис

¾ туберкулез

¾ листериоз

¾ лептоспироз и др.

■простейшие:

¾ амебиаз

¾ висцеральный лейшманиоз

¾ малярия

¾ токсоплазмоз и др.

■грибы:

¾ кандиды

¾ аспергиллы и др.

■гельминты:

¾эхинококкоз

¾токсокароз

¾дифиллоботриоз

¾описторхоз и др.

2. Гепатит, обусловленный токсическими факторами:

Парентеральное питание

Сепсис и эндотоксемия

Лекарства и др.

3. Метаболические болезни с синдромом гепатита:

Клиническая манифестация вследствие гепатобилиарной дисфункции из-за болезней обмена может быть очень разнообразной. Однако существует симптомокомплекс, при котором необходимо обследование для исключения метаболических заболеваний.

Состояния, при которых необходимо обследование для исключения метаболических заболеваний:

n Желтуха, гепатомегалия (±спленомегалия), фульминантная печеночная недостаточность

n Гипогликемия, органический ацидоз, лактат ацидоз, гипераммониемия, кровоточивость (коагулопатия)

n Рецидивирующая рвота, плохая прибавка в весе, малый рост, дисморфизм

n Задержка психомоторного развития, гипотония, прогрессирующая нейромышечная дезориентация, судороги

n Сердечная дисфункция/недостаточность, необычный запах биологических жидкостей и секретов, катаракта

Спектр патологических нарушений при такого рода метаболических нарушениях включает:

1) повреждение гепатоцита с соответствующим нарушением метаболической функции, часто приводящие к развитию цирроза и/или опухоли

2) накопление липидов, гликогена или др. продуктов с гепатомегалией и определенными осложнениями нарушенного метаболизма: (снижение глюкозы и т.д.)

3) отсутствие структурных изменений, в то время как клиническая симптоматика напоминает инфекцию, интоксикацию, гематологические и иммунологические заболевания

Нарушения метаболизма с манифестацией поражения печени могут быть связаны с различными звеньями нарушения обмена:

n Нарушение углеводного метаболизма

Галактоземия

Фруктоземия

Болезни накопления гликогена (болезнь Гирке, болезнь Помпе, болезнь Кори и др.).

Мукоплисахаридозы (болезнь Гурлер, болезнь Хантер и др.)

n Нарушение метаболизма аминокислот и протеина

Нарушения метаболизма тирозина

Врожденные дефекты энзимов цикла мочевины

n Нарушения липидного метаболизма

Болезнь Вольмана

Болезнь накопления эфиров холестерина

болезнь Гоше

болезнь Нимана –Пика и др.

n Нарушение метаболизма желчных кислот

Дефицит изомеразы

Дефицит редуктазы

Синдром Целлвегера

n Нарушения метаболизма металлов

Болезнь Коновалова-Вильсона, обычно диагностируется после 5 лет (диагностируется в Белоруссии)

Печеночное накопление меди

Индийский детский цирроз

Перинатальный гемохроматоз

n Нарушение метаболизма билирубина

Синдром Криглера-Наяра 1 и 2 типа (недостаточность фермента УДФГТ) встречается у новорожденных.

Синдром Жильбера (встречается в подростковом и молодом возрасте)

Синдром Дубина - Джонсона - увеличение конъюгированного билирубина

Синдром Ротора - увеличение конъюгированного билирубина

n Прочие:

Недостаточность a1-антитрипсина – заболевание, которое связано с мутациями в гене, детерминирующем синтез a1-антитрипсина, который ингибирует трипсин и другие протеазы. Его недостаточность приводит к повышению активности этих ферментов, в особенности эластазы нейтрофилов. Главной мишенью ферментов служат легкие с развитием эмфиземы и печень с различными вариантами патологии. Возможно как быстрое прогрессирование заболевания с развитием печеночной недостаточности, так и обратное развитие болезни с выздоровлением. Недостаточность a1-антитрипсина может сочетаться с различными аутоиммунными заболеваниями. В диагностике используют определение содержания a1-антитрипсина и его генотипа в сыворотке крови.

Муковисцидоз – характеризуется патологией печени, поджелудочной железы, почек, диареей, респираторной рецидивирующей патологией. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген, ответственный за развитие заболевания, кодирует трансмембранный белок, регулирующий ионную проводимость. В итоге образуются секреты экзокринных желез с повышенной вязкостью и нарушенным содержанием натрия, хлоридов и кальция. Желтуха развивается в периоде новорожденности, сочетается с мекониевой кишечной непроходимостью. Поражение печени выявляется у 20% больных, прогрессирует от стеатоза до билиарного цирроза. В диагностике используется потовая Cl-проба, а также методы генодиагностики.

Эритропоэтические протопорфирии – группа заболеваний, обусловленных дефектом в синтезе гема, при которых накапливаются порфирины., что способствует поражению печени, развитию неврологических и кожных проявлений.

4. Хромосомные

Трисомия 18 (синдром Эдвардса)

Синдром Дауна

Синдром Донахью

5. Неизвестной этиологии

Идиопатический гепатит

Врожденный фиброз печени различной этиологии

6. Прочие

Гистиоцитоз

Шок и гипоперфузия

При системных заболеваниях

При миелопролиферативных заболеваниях и др.

Учитывая многообразие поражений печени у новорожденных, сформулированы схемы обследования для выявления различных вариантов патологии и возможно наиболее ранней ее коррекции.

Алгоритм обследования новорожденных:

Первичное обследование (1-ый этап обследования) - подтвердить холестаз, определить тяжесть поражения печени и выявить заболевания, поддающиеся лечению:

1. Анамнез, объективный осмотр (включая детали семейного анамнеза, беременности, раннего неонатального периода, присутствие внепеченочных аномалий, внепеченочных заболеваний, окраска стула)

2. Гемограмма, включая тромбоциты

3. Исследование сыворотки крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, тимоловая проба

4. Протромбин

5. Исследование маркеров ГВ (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM,) и ГС (анти-ВГС)

6. УЗИ органов брюшной полости

По показаниям:

7. При врожденном ГС подтверждением вирусной репликации является только идентификация РНК ВГС

8. Серологическое исследование матери и новоржденного для исключения TORCH - инфекций (токсоплазмоз, краснуха, ВПГ, ЦМВ), а также др. инфекций (ECHO, коксаки, реовирус тип 3, парвовирус тип В19, ВИЧ, сифилис, листериоз, туберкулез и др.) по показаниям

9. Идентификация вирусной или бактериальной НК (нуклеиновой кислоты) при подозрении врожденных инфекций

10. Глюкоза, мочевина сыворотки крови

11. Сывороточные электролиты

12. КОС - исключить ацидоз

13. Факторы свертывания

14. Бактериологическое исследование крови, мочи и др. биологических сред

Первый этап обследования позволяет, как правило, отдифференцировать основные типы желтухи:

Желтуха