Блокаторы GP llb/llla-рецепторов
Селективные блокаторы GP IIb/IIIa-рецепторов, независимо от своей природы, способны полностью блокировать агрегацию тромбо- цитов, индуцированную всеми известными физиологическими индукторами. Кроме того, они способны ингибировать дегрануляцию Тц и Тц-зависимое образование тромбина. Препараты этой группы действуют значительно эффективнее, чем все реально использующиеся антиагреганты.
В настоящее время 4 блокатора GP IIb/IIIа-рецепторов разрешены для применения в клинике (абциксимаб, монафрам, эптифибатид, тирофибан) и более 10 находятся на различных стадиях клинических испытаний. Наибольшая эффективность этих препаратов показана при инвазивных методах лечения больных с кардиологической патологией, а их место в базисной терапии ИБС требует дальнейшего изучения.
Показания к применению блокаторов GP IIb/IIIа-рецепторов
• Выполнение эндоваскулярных вмешательств.
• «Острый» период у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q.
• В качестве средств вторичной профилактики больным с высоким риском коронарных и сосудистых событий.
• В сочетании с тромболитической и антикоагулянтной терапией у больных с трансмуральным инфарктом миокарда с целью предотвращения ретромбоза.
Побочные эффекты блокаторов GP IIb/IIIа-рецепторов тромбоцитопению и кровотечения.
Противопоказания к применению блокаторов GP ПЬ/Ша-рецепторов
• Внутреннее кровотечение, в том числе недавнее (до 6 недель) или подозрение на него.
• Обширные оперативные вмешательства (до 6 недель).
• Тяжелая травма (до 6 недель).
• Нарушения мозгового кровообращения (до 2 лет), остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения независимо от давности.
• Тяжелая АГ.
• Злокачественные новообразования.
Блокаторы ФДЭ и потенциаторы аденозина
Дипиридамол является блокатором ФДЭ и аденозиндезаминазы. Ингибирование ФДЭ в тромбоцитах приводит к накоплению цАМФ и через активацию ряда промежуточных звеньев к снижению концентрации Са2+ в клетке. В результате уменьшается Са2+-зависимый процесс агрегации тромбоцитов. Кроме того, блокада ФДЭ в сосудах (в том числе коронарных) приводит к повышению уровня цАМФ, и, соответственно, их расширению.
Ингибирование аденозиндезаминазы дипиридамолом предотвращает разрушение аденозина, реализующего свои эффекты через аденозиновые рецепторы 1-го или 2-го типа. Активация A1-аденозиновых рецепторов в миокарде приводит к снижению уровня цАМФ (через ингибирование аденилатциклазы) и развитию кардиодепрессивного эффекта со снижением потребности миокарда в кислороде. Активация А2-аденозиновых рецепторов в гдадкой мускулатуре сосудов способствует повышению активности аденилатциклазы, накоплению цАМФ и расширению сосудов (в том числе коронарных). Очевидно, дополнительно дипиридамол способен усиливать синтез простациклина и ЭРФ в эндотелии сосудов. Кроме того, при длительном применении (не менее 6 месяцев) препарат способен улучшать коллатеральное кровообращение в сердце. Сравнительная характеристика эффектов АЦСК, тиенопиридинов и дипиридамола дана в табл. 1.11.
Таблица 1.11.Сравнительная характеристика эффектов некоторых антиагрегантов 
Средние суточные дозы дипиридамола составляют 75-600 мг (в 3- 4 приема). По антиагрегантной активности препарат значительно уступает АЦСК и тиенопиридинам. Побочные эффекты включают тахикардию (за счет ингибирования ФДЭ) и феномен «обкрадывания» (перераспределение кровотока из зоны ишемии в неишемизированную зону).
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕСРЕДСТВА
Важнейшим аспектом комплексного медикаментозного лечения больных ИБС является применение гиполипидемических средств. Они назначаются в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета (с ограничением насыщенных жиров) и коррекция образа жизни (снижение веса, прекращение курения, повышение физической активности) не приводят в течение 1,5-2 месяцев к тем целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение препаратов этой группы при ИБС приводит к уменьшению общей и коронарной смертности, основных коронарных событий, потребности в инвазивных вмешательствах на сердце, инсультов. При этом следует ориентироваться на уровни холестерина липопроте- идов низкой плотности (ХС ЛПНП), общего холестерина (ОХС) и холе- стериналипопротеидоввысокой плотности (ХСЛПВП) (табл. 1.12).
Таблица 1.12.Классификация уровней ХСЛПНП, ОХС и ХСЛПВП
Примечание:* - первичная цель терапии.