Методы оценки физического развития детей

Оценка физического развития подразумевает проведение соматометрии (антропометрии или педометрии), то есть непосредственного измерения размеров и массы тела, соматоскопии, то есть осмотра и описания телосложения (форма грудной клетки, стоп, осанка, состояние мускулатуры, жироотложение, эластичность кожи, половое созревание, зубная формула), а так же исследование функциональных показателей (физиометрии): ЖЕЛ, динамометрия, оценка работоспособности с помощью степ-теста и велоэргометрии.

Для оценки физического развития детей используются различные методы. Метод индексов– наиболее старый способ, представляющий собой соотношение отдельных антропометрических признаков, выраженное формулами. Всего предложено более 50 индексов, часть из них до сих пор широко используется, но в большей степени не самостоятельно, в качестве уточняющих.

Индивидуальная оценка физического развития предполагает, прежде всего, создание нормативов или стандартов (оценочные таблицы). По принципу построения оценочных шкал целесообразно выделять параметрические (сигмальные) и непараметрические (центильные) способы оценки физического развития.

Широко обсуждаемым в настоящее время остается вопрос о преимуществах и недостатках той или иной методики, однако, представляется, что наряду с тем, что ни один из существующих подходов не может в полной мере учесть все имеющееся разнообразие вариантов физического развития и телосложения, каждый из них имеет полное право на существование и должен использоваться дифференцированно с учетом конкретных целей исследования.

Метод «сигмальных отклонений» позволяет определять соответствие каждого отдельного антропометрического признака средним показателям лиц данного возраста в популяции с помощью среднего квадратического отклонения или сигмы. Однако в данном случае невозможным оказывается учесть имеющиеся сложные взаимоотношения показателей физического развития между собой, в связи с чем на смену данному методу пришел «метод шкал регрессии», являющийся по сути модификацией метода «сигмальных отклонений». При использовании данного метода рассчитывается частная или парциальная сигма, характеризующая степень рассеянности антропометрического показателя детей одной возрастно-половой группы, имеющих одинаковый рост. При этом определяется, насколько в пределах данного возраста изменяется величина антропометрического признака (масса тела, окружность грудной клетки и др.) при изменении роста стоя, принятого базой вычисления, на каждый сантиметр.

Как в нашей стране, так и в зарубежной практике широко применяется метод непараметрического анализа, основанный на разработке процентильных (центильных) шкал (сеток), которые на сегодняшний день имеются практически во всех развитых странах.

Обобщая, следует сказать, что в настоящее время как самостоятельные в оценке физического развития используются центильный и метод регрессионного анализа. Метод шкал регрессии является основой существующей комплексной схемы оценки физического развития, разработанной еще в 1974 г. (Е.П. Стромская, В.Г. Властовский, В.Н. Кардашенко) на кафедре гигиены детей и подростков ММА им. И.М. Сеченова с определением уровня биологического развития и степени гармоничности морфо-функционального состояния (рисунок 1 приложения).

На основе центильного метода широко внедрена в практику схема оценки физического развития Р.Н. Дорохова и И.И, Бахраха (1981) в модификации И.М. Воронцова (1984) с определением гармоничности и индивидуального темпа развития (соматотипа), которая, так же как и суть данного метода, будет представлена ниже.

Общеизвестно, что с течением времени происходят динамические изменения в физическом развитии населения, что определяет необходимость пересмотра нормативных данных физического развития в среднем 1 раз в 5-7-10 лет. Кроме того, в связи с имеющимися региональными отличиями в физическом развитии, для более точной оценки его предпочтительнее использовать местные «стандарты». В данном методическом пособии представлены межрегиональные нормативы физического развития детей, разработанные коллективом авторов НИИ гигиены детей и подростков и института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (1990, 2000).

4.2. Оценка основных антропометрических данных по таблицам центильного типа

Центильные распределения наиболее строго и объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей (таблицы 3.1 - 3.8 приложения). Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста в интервале от 25 до 75 центиля. В полной форме центильная шкала выглядит следующим образом. Она представлена 6 цифрами, отражающими значения признака, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90, и 97 % детей возрастно-половой группы. Пространство между цифрами (области или "коридоры") отражает тот диапазон, или разнообразие, признаков, которые свойственны или 3% детей группы (области от 0 до 3 центиля или от 97 центиля), или 7% детей группы (область от 3 до 10 и от 90 до 97 центиля), или 15% (области от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля), или 50% всех здоровых детей данной возрастно-половой группы (область от 25 до 75 центиля).

Каждый измеряемый признак (рост, масса тела, окружность груди) может соответственно быть помещен в свою область, или свой "коридор", центильной шкалы в соответствующей таблице. Никаких расчетов при этом не производится. В зависимости от того, где расположен этот "коридор", можно формулировать оценочноесуждение и принимать врачебное решение. При этомвозможны следующие варианты:

Область или "коридор" №1 (до 3 центиля)	Область "очень низких величин", встречающихся у здоровых детей редко (не чаще 3%). Ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и, по показаниям врача, обследование.
Область или "коридор" №2 (от 3 до 10 центиля)	Область "низких величин", встречающихся у 7% здоровых детей. Показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развитии.
Область или "коридор" №3 (от 10 до 25 центиля)	Область величин "ниже среднего", свойственных 15% здоровых детей данного пола и возраста.
Областьили "коридор" №4 (от 25 до 75 центиля)	Область "средних величин", свойственных 50% здоровых детей и поэтому наиболее характерных для данной возрастно-половой группы.
Область или "коридор" №5 (от 75 до 90 центиля)	Область величин "выше среднего", свойственных 15% здоровых детей.
Областьили "коридор" №6 (от 90 до 97 центиля)	Область "высоких" величин, свойственных 7% здоровых детей. Медицинское решение зависит от существа признака и состояния других органов и систем.
Область или "коридор" №7 (от 97 центиля)	Область "очень высоких" величин, свойственных не более 3 % здоровых детей. Вероятность патологической природы изменений достаточно высока, поэтому требуется консультирование и обследование.

В одномоментной оценке принято относить к вариантам нормы измерения, отнесенные к 3-5 интервалам, т.е. в зону от 10 до 90 центиля.

Следует считать, что положение показателей в зонах 2 и 6 интервалов (кроме длины тела) является основанием для включения ребенка в группу "наблюдения" участкового педиатра и отнесения ко 2 группе здоровья.

Положение показателей в зонах 1 и 7 интервалов свидетельствует о необходимости углубленного исследования для дифференцировки возможных заболеваний. Оценивая физическое развитие детей, необходимо помнить, что любые резкие отклонения параметров физического развития являются показанием для углубленного изучения состояния здоровья ребенка и включения его, как минимум, во 2 группу здоровья.

Расположение и динамика показателей физического развития в зонах 3, 4, 5 позволяет уловить более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка при повторных измерениях. Ребенок может быть отнесен в группу "наблюдения" в случае, если один из параметров (масса тела или рост) переходит при последующем наблюдении более чем через 1 центильный интервал, или в группу "диагностики" при переходе одного из параметров через границу двух центильных интервалов.

Если показатели длины и массы тела ребенка находятся во 2-ой зоне или один из этих параметров в первой зоне, или масса тела в 6 - ой зоне при любой длине тела, то этих детей относят к группе "внимания", и участковый педиатр должен осуществлять за этими детьми диспансерный контроль.

Удобством в использовании при проведении динамического контроля за развитием ребенка отличаются номограммы, представляющие собой по сути центильные шкалы, когда средние величины и разброс показателей представлен графически. Примером таких номограмм являются приведенные на рисунках 2-5 приложения графики.