Ф.и.о.: воробьева марина григорьевна
История Болезни
ФИО больного: Воробьева Марина Григорьевна
Дата рождения: 55 лет. 03.04.1962
Дата поступления: 14.05.2017
Дата курации: 15.05.2017-18.05.2017
Диагноз при поступлении: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Клинический диагноз: ПРОСТАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Сопутствующие заболевания:
· Варикозная болезнь нижних конечностей (флебэктомия в 2011г.)
· Миома матки в сочетании с аденомиозом
· Опущение стенок влагалища
Пупочная грыжа
Куратор: студент 2.5.5.4 В группы
5 курса педиатрического факультета
Алиев Сеймур Элджан оглы
Москва 2017
Паспортные данные
Ф.И.О.: ВОРОБЬЕВА МАРИНА ГРИГОРЬЕВНА
Возраст: 55 ЛЕТ
Дата поступления: 14.05.2017 г.
Диагноз при поступлении: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Клинический диагноз: ПРОСТАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Сопутствующие заболевания:
· Варикозная болезнь нижних конечностей (флебэктомия в 2011г.)
· Миома матки в сочетании с аденомиозом
· Опущение стенок влагалища
Пупочная грыжа
Жалобы при поступлении и на момент курации
При поступлении больная не предъявляла жалобы
На момент курации не предъявляет жалобы
Анамнез заболевания
Постменопауза в ноябре 2016г. Киста правого яичника, наблюдение. Миома матки в сочетании с аденомиозом с 2014г. Онкомаркеры в пределах нормальных значений. Консультирована в ГКБ 31, показано оперативное лечение.
Анамнез жизни
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.
Гемотрансфузии: не были
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции, Флебэктомия обеих нижних конечностей в 2011г.
Менструации: с 13 лет, установились сразу по 5 дней, через 28 дней умеренные, безболезненные, нерегулярные.
Постменопауза в ноябре 2016г.
Половая функция: сохранена
Предохраняется от беременности: нет
Беременности: 2 родов. Последняя в 1990г. Проходила без осложнений
Аборты: нету
Венерологические заболевания: отрицает
Гинекологический анамнез
Хронический аденексит — консервативное лечение. Дисфункция яичников. Гистероскопия в 1986г. РДВ по поводу аномального маточного кровотечения, Цервикоскопия в 2001г. РВД слизистой матки (полип эндометрия) в 2017г.
Гормональную терапию не принимала. Миома матки с 2014г. Киста правого яичника в 2014г. Опущение стенок влагалища.
Объективные данные:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, сон не нарушен, хорошо контактирует при разговоре. Телосложение правильное, гиперстеническое. Вес 98 кг, рост 168 см. Характер оволосения - по женскому типу. Молочные железы развиты умеренно, симметрично, D=S. Кожные покровы желёз не изменены, сосудистый рисунок не выражен. Область сосков и ореол не изменены, форма соска нормальная. При пальпации молочных желёз уплотнений, выделений из сосков не обнаружено. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно- жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей сохранён. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Костно - мышечная система: форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. При пальпации и перкуссии безболезненны. Суставы правильной конфигурации, безболезненны при пальпации. Движения активные, свободные. Мышцы развиты умеренно и равномерно, нормальной силы, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.
Сердечно - сосудистая система:
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 76 уд/мин. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 140 /80 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен "кошачьего мурлыканья" отрицательный. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии: Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины.
Левая - на уровне 5 межреберья по левой срединно-ключичной линии.
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.
Дыхательная система:
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры
Справа (ребро)
Слева (ребро)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI
VII
VIII
IX
X
XI
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Желудочно-кишечный тракт:
Губы физиологичной окраски, высыпаний и трещин нет. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет.
При пальпации:Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.
Перкуторные размеры печени:
· Передняя подмышечная линия-10 см. между верхней и нижней границей
· Средняя ключичная линия-9 см. между верхней и нижней границе
· Правая парастернальная линия-8 см. между верхней и нижней границей
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:
Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Стул регулярный, до 3 раз в день, кашицеобразный, коричневого цвета.
Нервная система:
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет,
язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена.
Мочеполовая система:
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны c обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка
Гинекологический статус
Наружные половые ограны сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Опущение стенок влагалища.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища розовая-складочная, Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный зев щелевидный, Выделения из цервикального канала светлые.
Двуручное исследование: Шейка матки обычной плотности. Тракции за щейку безболезненные.
Тело матки в anteflexio не увеличено, плотной консистенции, подвижно, безболезненное.
Правые и левые придатки не определяются, область их безболезненна.
Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.
Ректально-Вагинальное исследование: на высоте пальца ампуоа прямой кишки свободная, слизистая подвижная, «шипов» нет.
Диагноз: Цистаденома правого яичника
Сопутствующая потология: Флебэктомия в 2011г. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Опущение стенок влагалища.
План: Показано оперативное лечение. Лапароскопия — надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками, окончательно решить интраоперационно.
Анализ мочи от 15.05.2017.
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность - 1020
Реакция - кислая
Белок-0
Глюкоза-0
15.05.2017– 1(0) Rh(-)
Протромбиновый индекс
· 22.01.2004:97 %
· 23.01.2004:92 %
Миома матки (субсерозная)
При субсерозном расположении опухоли сократительная функция миометрия не меняется. Иногда могут возникать нарушения мочеиспускания (при опухоли, исходящей из передней стенки матки) и затруднение акта дефекации (при опухоли, исходящей из задней стенки матки). А у нашей больной нарушения акта мочеиспускания и акта дефекации не наблюдается. Общим симптомом миомы матки и опухолей яичников является боль, постоянная, ноющая - при миоме матки, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Рост опухоли матки, в основном, медленный, но вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли. Развитие субсерозных узлов приводит к деформации контуров матки. При наличии множественных узлов матка приобретает неправильную форму, резко меняется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных случаях происходит поворот матки вокруг ее продольной оси. Клинически отграничить миому матки от опухоли яичника бывает весьма сложно. Поставить правильный диагноз помогает ультразвуковое исследование. У нашей больной по данным УЗИ форма матки обычная. Строение миометрия не изменено. Выявлено патологическое образование в полости малого таза размерами 148*156*183, структура неоднородная, содержит анэхогенные и гипоэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Перегородки с утолщениями.
· Опухоль кишечника
Симптомы весьма неопределенны и напоминают дисфункцию кишечника при хроническом колите (болезненность по ходу толстого кишечника, чаще в области спастически сокращенной сигмовидной кишки). У наблюдаемой пациентки болезненности по ходу толстого кишечника нет. Подозрительным является уже сам по себе кишечный дискомфорт у лиц пожилого и старческого возраста на фоне нормальной до этого деятельности кишечника. Кишечного дискомфорта у нашей больной не наблюдается. В поздних стадиях наблюдаются общая слабость, лихорадка, анемия, острая кишечная непроходимость, пальпируемая опухоль, прорастание в соседние органы, метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости. Лихорадки, анемии, острой кишечной непроходимости у наблюдаемой больной не отмечается.
Этиология и Патогенез.
В характеристике преморбидного фона больных доброкачественными опухолями яичников обращает на себя внимание значительное число перенесенных в детстве инфекционных и воспалительных заболеваний, что создает предпосылки для нарушения функционального состояния репродуктивной системы. Риск возникновения опухолей яичников возрастает по мере увеличения числа перенесенных экстрагенитальных заболеваний, при гиперпластических процессах и опухолях матки, а также у лиц, имеющих низкий рост и небольшую массу тела.
Определенную роль в этиологии и патогенезе опухолей яичников могут играть генетические аспекты. Как известно, частота нарушения генетического аппарата клеток организма увеличивается с возрастом в клетках различных органов и тканей, в том числе в лимфоцитах. Исследование кариотипа лимфоцитов у больных опухолями яичников выявило изменение числа хромосомных аберраций в 3 раза чаще, чем у здоровых женщин. Данные изменения неспецифичны для опухолей яичника, однако, их роль в возникновении заболевания не исключается.
Согласно традиционным представлениям, вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичника рассматриваются в плане нарушения взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Из клинических особенностей больных доброкачественными опухолями яичников косвенно подтверждается наличие такого рода нарушений: позднее наступление менархе, нарушение менструальной функции, снижение детородной функции, высокий процент бесплодия и укорочение репродуктивного периода, раннее наступление менопаузы.
Следует учитывать, что возникновение нарушений репродуктивной функции связано с особенностями морфоструктуры новообразования и особенно четко проявляется при развитии опухоли, обладающей гормональной активностью. В патогенезе опухолей яичников важную роль играет нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников. При доброкачественных опухолях яичников возрастает экскреция эстрогенов с мочой, в основном за счет эстрона и эстриола.
За последние десятилетия получены данные, свидетельствующие об участии иммунных механизмов в возникновении и росте новообразований. Снижение активности иммунитета связано не только с возрастной инволюцией тимуса, но и с влиянием эндокринных изменений. Эндокринная и иммунная системы тесно взаимосвязаны. Эстрогены и андрогены оказывают иммунодепрессивный эффект. Что касается физиологического эффекта прогестерона, то ему отводится роль стимулирующего фактора в действии на гуморальный иммунитет и одновременно иммунодепрессивного агента по отношению к состоянию клеточного иммунитета.
Нарушение равновесия между гормональным балансом и активностью иммунной системы может служить причиной различных патологических процессов, в том числе развития опухолей. Меняющийся с возрастом эндокринный статус женщины может влиять на активность зрелых лимфоцитов, либо на их дифференцировку из клеток-предшественников. На фоне сниженного иммунитета изменения гормонального и метаболического статуса создают благоприятную среду для неконтролируемого роста клеток.
Основным в нарушении иммуностатуса при опухолях яичников становится угнетение клеточного иммунитета, особенно Т - клеточного звена иммунной системы. Уменьшение количества Т – клеток и параметров их функциональной активности, активация супрессорных
Т-лимфоцитов может способствовать накоплению опухолевых клеток и препятствовать своевременной их элиминации. Нарушение закономерных динамических изменений отдельных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников обусловлены нарушением секреции гонадотропных и стероидных гормонов.
Лечение
· Общие принципы лечения опухолей яичников
При доброкачественных опухолях яичников хирургическое лечение с удалением опухоли является непременным условием врачебной тактики. В современных условиях при подобных операциях у женщин репродуктивного возраста особое внимание уделяется соблюдению принципа функциональной хирургии с максимальным сохранением неизмененной ткани яичников. Возрастные пределы подобных щадящих операций в целом ряде случаев распространяются до перименопаузального периода. Вместе с тем подобный функциональный подход может быть осуществлен только при соблюдении максимальной онкологической настороженности и обеспечении реальной возможности адекватного послеоперационного наблюдения. Объем оперативного вмешательства в зависимости от возраста: В репродуктивном возрасте (до 45 лет) – удаление придатков матки на стороне поражения. При двухсторонних опухолях у молодых женщин – резекция опухоли с возможным сохранением ткани яичника. В пре- или постменопаузе показана надвлагалищная ампутация или экстерпация матки с придатками.
Больные, перенесшие операции по поводу доброкачественных опухолей яичников, должны находиться под наблюдением врача в 5 лет.
· Лечение больной
Оперативная лапороскопия. Аденексстэктомия справа. Фиксация матки круглыми связками: в асептических условиях, с применением общего обезболивания, при помощи иглы Вареша создан пневмоперитонеум. Послвведения 10мм. Троакара параумбиликально, введен лапароскоп, два дополнительных троакара по 5 мм.
Обнаружено: в брюшной полости выпота нет. Тело матки нормальной величины, Серозный покров розовый.
Правая маточная труба: визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен. Правый яичник 5.0х4.0см. Увеличен за счет образования тонкой капсулы с диаметром 4 см. содержимое — серозное.
Левая маточная труба: визуально не изменена, фимбриальный отдел свободен. Левый яичник 3.0х2.0см. Дольчатого строения.
Диагноз: простая серозная цистааденома правого яичника. Опущение задней стенки влагалища с формированием ректоцеле
Произведено: Аденосэктомия справа.
Ход операции: пересечены собственная связка, правая маточная труба, воронко-тазовая связка, брыжейки яичника и маточной трубы справа при помощи монополярной коагуляции. Гемостаз монополяром. Сухо. Макропрепарат извлечен через левую опертуру. Круглые маточные связки прошиты между собой и фиксированы к передней стенки матки в области перешейка. Троакары удалены. На кожу скобки, асептические наклейки.
Макропрепарат: правый яичник, правая маточная труба, касула кисты гладкая, содержимое — серозное. Кровопотеря 10 мл.
Проводились комплексная антибактериальная, противосполительная, антикоагулянтная терапия. (трихопол 250 мг. Х 3р. В день. Цефазалин 2.0 х 2р. В день в/м. Клексан 0.4 п/к)
Рекомендации:
Лекарственные препараты: Эластическая компрессия. Тромбо асс 50 мг. На ночь. Трихопол 250 мг. Х 3р. В день до 7 дней с момента операции.
Трудовые: физический и половой покой 1 месяц
Наблюдение гинеколога
Дневник курации
15.05.2017
Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость
интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 76 уд/мин. АД 140 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 19 в минуту. При пальпации:Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Стул кашицеобразный, коричневого цвета.
Диагноз: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
16.05.2017
Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, вялость
интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 74 уд/мин. АД 130 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту. При пальпации:Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Стул кашицеобразный, коричневого цвета.
Диагноз: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
17.05.2017
Состояние удовлетворительное.
интенсивности. Сон хороший, аппетит хороший. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 74 уд/мин. АД 130 /80 мм рт. ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 20 в минуту. При пальпации:Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Стул кашицеобразный, коричневого цвета.
Диагноз: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Выписной эпикриз
Больная Воробьева Марина Григорьевна. 55 лет находилась на стационарном лечении в ГКБ 31 с 14.05.17 по 18.05.17.
Диагноз при поступлении: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Клинический диагноз: ПРОСТАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Сопутствующие заболевания:
· Варикозная болезнь нижних конечностей (флебэктомия в 2011г.)
· Миома матки в сочетании с аденомиозом
· Опущение стенок влагалища
Пупочная грыжа
Жалобы
При поступлении больная не предъявляла жалобы
На момент курации не предъявляет жалобы
Анамнез
Хронический аденексит — консервативное лечение. Дисфункция яичников. Гистероскопия в 1986г. РДВ по поводу аномального маточного кровотечения, Цервикоскопия в 2001г. РВД слизистой матки (полип эндометрия) в 2017г.
Гормональную терапию не принимала. Миома матки с 2014г. Киста правого яичника в 2014г. Опущение стенок влагалища.
Анамнез жизни
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.
Гемотрансфузии: не были
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции, Флебэктомия обеих нижних конечностей в 2011г.
Менструации: с 13 лет, установились сразу по 5 дней, через 28 дней умеренные, безболезненные, нерегулярные.
Постменопауза в ноябре 2016г.
Половая функция: сохранена
Предохраняется от беременности: нет
Беременности: 2 родов. Последняя в 1990г. Проходила без осложнений
Аборты: нету
Венерологические заболевания: отрицает
Состояние при поступлении
Рост 168см. Вес 98кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые.
Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм. рт. Столба
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
История Болезни
ФИО больного: Воробьева Марина Григорьевна
Дата рождения: 55 лет. 03.04.1962
Дата поступления: 14.05.2017
Дата курации: 15.05.2017-18.05.2017
Диагноз при поступлении: ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Клинический диагноз: ПРОСТАЯ СЕРОЗНАЯ ЦИСТОАДЕНОМА ПРАВОГО ЯИЧНИКА
Сопутствующие заболевания:
· Варикозная болезнь нижних конечностей (флебэктомия в 2011г.)
· Миома матки в сочетании с аденомиозом
· Опущение стенок влагалища
Пупочная грыжа
Куратор: студент 2.5.5.4 В группы
5 курса педиатрического факультета
Алиев Сеймур Элджан оглы
Москва 2017
Паспортные данные
Ф.И.О.: ВОРОБЬЕВА МАРИНА ГРИГОРЬЕВНА
Возраст: 55 ЛЕТ
Дата поступления: 14.05.2017 г.