Врожденные болезненные состояния

В ряде сменяющихся поколений предрасположения каждой отдельной личности определяются самыми различными влияния­ми. С одной стороны, мы видим, что индивидуальные особенно­сти предков, хорошие и плохие, здоровые и патологические, снова проявляются в детях; с другой стороны, личные особенно­сти потомков под влиянием разнообразнейших причин развива­ются своим особым путем, и таким образом, наряду со сходством с производителями постоянно возникают и многочисленные не­сходства. Результатом всего этого может явиться или усовершен­ствование или ухудшение, “вырождение” рода. В последнем случае, когда неблагоприятные и болезненные влияния приобре­тают перевес, новое поколение будет нести в себе зародыш гибе­ли, если в дальнейшем ходе развития, благодаря примеси более здоровой крови, не произойдет выравнивания процесса вырожде­ния и ослабления, нецелесообразных особенностей. Клинические формы вырождения крайне разнообразны. Мы знаем прежде все­го, что вырождение в общем представляет благоприятную почву для всех вообще душевных заболеваний; затем мы уже познако­мились с целым рядом душевных расстройств, которые предпоч­тительно развиваются на почве болезненного предрасположения, как-то: маниакально-депрессивный психоз, истерия, паранойя. Формы, в которых проявляется вырождение, представляют то по­степенное развитие болезненных черт в течение всей жизни или колебание силы их проявления в различные моменты жизни, то длительно нецелесообразную переработку всех жизненных раз­дражений, начиная с самого детства. Может быть следует поэтому различать с одной стороны врожденные болезненные состояния, с другой — патологические личности в зависимости от того, слу­жат ли расстройства выражением болезненных процессов или яв­ляются ненормальными индивидуальными особенностями; проводить здесь резкие границы является, конечно, невозмож­ным.

Из первой группы Вы имеете перед собой сначала учителя 31г. (случай 61), который 4 недели тому назад по собственному почину пришел в клинику, чтобы здесь лечиться. Этот человек стройного, худого сложения при телесном исследовании, кроме низкого лба, небольшой разницы зрачков, живых коленных рефлексов не обнаруживает достойных внимания расстройств, однако пульс его во время исследования достиг 120 ударов, признак большой эмоциональной возбудимости. И на самом деле, больной, когда собрался сюда прийти, пришел в живейшее воз­буждение, беспомощно упал на кровать и был того мнения, что демонстрация на лекции будет стоить ему жизни. Он просил, чтобы ему позволили уже до начала лекции сесть в аудитории, чтобы слушатели постепенно приходили при нем, так как он не в состоянии так внезапно очутиться перед таким множеством людей.

Больной совершенно рассудителен, ориентирован, после­дователен в своих показаниях. Он сообщает нам, что одна из его сестер больна так же, как он. Начало своей болезни больной от­носит ко времени лет 11 тому назад. Так как он был очень ода­рен, то сделался учителем, и ему приходилось много работать умственно, чтобы сдать свои экзамены. Постепенно у него стала возникать боязнь, что у него какая-то тяжелая болезнь и что он умрет от разрыва сердца. Никакие врачебные заверения и иссле­дования не в состоянии были его успокоить. Однажды он 7 лет тому назад внезапно вернулся со службы домой, потому что ис­пугался, что он скоропостижно умрет. Потом он обращался ко всевозможным врачам, много раз брал продолжительный от­пуск, и действительно поправлялся немного, но каждый раз опа­сения очень скоро появлялись снова. Мало-помалу к этому присоединилась боязнь перед собраниями людей; он также не мог один идти по большим площадям или широким улицам. Да­лее, он избегал ездить по железным дорогам из страха перед столкновениями и крушениями, не хотел ехать в лодке, потому что она может опрокинуться. На мостах, при катании на коньках на него нападал страх; наконец, это был страх перед самим стра­хом, который при всевозможных обстоятельствах вызывал у него сердцебиение и чувство стеснения. Это не улучшилось и после его женитьбы, 3 года тому назад. Он жил в семье хорошо, был уживчив и покорен, “но только слишком мягок”. По дороге сюда, когда он, наконец, решился искать помощи у нас, он дро­жал от смертельного страха.

Больной сам называет себя трусом, и говорит, что он при значительной умственной трудоспособности всегда боялся все­возможных болезней, чахотки, разрыва сердца и т. п. Он пони­мает всю болезненность этих опасений, но не может от этого освободиться. Эта боязливость очень сильно проявлялась и во время наблюдения в клинике. При каждом врачебном назначе­нии, ваннах, обертываниях, лекарствах он начинал опасаться, не было бы это слишком сильно для него и не подействовало бы ослабляющим образом; всегда вблизи должен был находиться служитель на случай, если он забеспокоится. Вид других боль­ных сильно волновал его; когда он гулял в саду с запертой калит­кой, его мучил страх, что он не будет в состоянии выйти оттуда, если с ним что-нибудь случится. Наконец, при прогулках он не осмеливался далеко отойти от здания, дверь за ним всегда дол­жна была оставаться открытой, чтобы в случае необходимости можно было броситься туда. Он просил для успокоения давать ему с собой бутылочку “синего электричества”, которую он при­нес с собой. Иногда у него внезапно делалось сильнейшее серд­цебиение, хотя он сидел. Несколько небольших amie повергли его в такой страх, что он из-за них не мог ни гулять, ни спать. Ему казалось, что его взгляд стал как-то мутен; он думал, что это начало душевного расстройства, которое у него здесь наверное разовьется.

Многочисленные ипохондрические опасения нашего боль­ного несколько напоминают, на первый взгляд, жалобы истери­ков. Однако, у него нет не только телесных иррадиации эмоционального напряжения, но и радостного мученичества ис­териков; кроме того, его страхи распространяются на всевозмож­ные и при том самые разнообразные обстоятельства жизни. Это последнее обстоятельство отличает эту картину болезни от “не­вроза ожидания” там, тревожное напряжение проявляется только при определенном требовании, предъявляемом жизнью к собст­венной работоспособности пациента. Здесь мы имеем скорее дело со случаем чрезвычайно распространенного и многообразного “невроза навязчивых состояний”, который характеризуется глав­ным образом крайне тягостным возникновением мучительных представлений или опасений то того, то другого рода. Содержа­ние этих тревожных опасений составляют, во первых, разнооб­разные опасности, которые в действительности могут угрожать людям, не внушая однако им обыкновенно особенного беспо­койства: страх перед грозой, животными и людьми, несчастны­ми случаями, ножами и иголками, грязью, заразой и болезнью, перед опасными жизненными положениями всякого рода. Дру­гая большая группа опасений имеет своим источником чувство ответственности за свои действия, неуверенность, не сделал ли что-нибудь неверно, не забыл ли, не спрятал ли, не украл ли, не упустил ли что-нибудь существенное или важное. Еще группа опасений связана с обстоятельствами общения людей между со­бой: страх перед экзаменом, боязнь людей, опасение покрас­неть. Наконец, и обыкновенные представления, особенно неприличные и богохульственные, некоторые навязчивые при­вычки мышления, “навязчивость вопросов и чисел” насильственно возникают у больного и беспокоят его. Страх перед возможностью расстройства постоянно выдвигает заболевание в центр внимания.

Невроз навязчивых состояний может, как в приведенном случае, сильно стеснять свободу действий. Хотя больные боль­шей частью ясно сознают всю болезненную природу и даже смешную сторону своих опасений, однако они чувствуют себя вынужденными применяться в своем образе жизни к этим своим навязчивым страхам. Так, наш больной не может один идти по открытому месту, путешествовать, находиться в закрытом поме­щении, быть в большом обществе. Другие принуждены несколь­ко раз повторить каждое действие, только с большим трудом могут приступить к какому-нибудь делу или закончить его, дол­жны бесконечное количество раз мыться, собирают каждый ку­сочек бумаги, не могут одеться или раздеться, не могут отсчитать деньги. Некоторые больные стараются при помощи суеверных действий или различных словесных формул помочь себе побе­дить свой страх. Именно с этим влиянием невроза навязчивых состояний на поведение больного, которое иногда может дости­гать большой силы, следует бороться с самого начала. Лучшим, можно сказать единственным средством, которое помогает боль­ным до известной степени овладеть своими болезненными со­стояниями, является упорядоченная работа; рядом с этим отвлечение при помощи разных занятий и развлечений, занятий искусством, общество, путешествия. Безусловно вредно влияют обыкновенно специальные курсы лечения, так как они ослабляют и без того незначительную уверенность больного в самом себе и увеличивают чувство беспомощности. Благотворное влияние имеют повторяемые время от времени исповеди перед внушаю­щим доверие врачом, который со своей стороны может извест­ными предписаниями помогать больному планомерно бороться со стеснениями свободы действий, но не столько при помощи напряжения воли, как посредством мер отвлечения и успокое­ния. Можно иногда для этой цели употребить и гипнотическое внушение, но большей частью лишь с преходящим успехом. Наш больной сначала почувствовал от этого облегчение, но вскоре стал опасаться, что это лечение плохо на нем отражается. Мы по возможности в ближайшем будущем вернем его к его обычной деятельности и в его семью1.

При неврозе навязчивых состояний мы нередко слышим от больных, что они чувствуют себя вынужденными совершить ка­кой-нибудь страшный поступок, например, убийство человека. На самом деле, мы имеем здесь обыкновенно дело лишь с опасе­ниями, которые никогда не ведут к действительно предосудите­льным действиям. Существуют, однако, и такие формы болезненного предрасположения, которые характеризуются склонностью к “импульсивным действиям”, иногда чрезвычай­но опасного рода.

Если Вы посмотрите на бледную нежного сложения старуш­ку 54 л. (случай 62), которая вежливо кланяясь, садится и дает на наши вопросы ясные последовательные ответы, то Вы вряд ли заподозрите, что эта женщина уже 6 раз обвинялась в поджоге и провела не менее 21 х/4 лет в тюрьмах и каторжных работах; в те­чение последних 20 лет она находилась на свободе едва 15 меся­цев. На основании судебных актов и ее собственных рассказов, мы получаем удивительную и вместе с тем необыкновенно гру­стную картину ее жизни. Мать ее умерла рано; сестра матери будто бы была душевнобольной. Ее отец был пьяница и вор; бра­тья и сестры, за исключением одного брата, который был осуж­ден за прелюбодеяние и воровство и сделался “пропойцей”, эмигрировали и пропали. Воспитание было плохое; больную рано начали приучать к воровству, и 19 лет она впервые была осуждена за воровство. Дальнейшие наказания за воровство, об­ман и проституцию последовали в ближайшие же годы. 23 лет она была заражена сифилисом. Первый поджог она совершила 24 лет. Она тогда подожгла избушку в саду своей мачехи, кото­рая, в то время как отец больной отбывал каторжные работы, жила с мужем другой каторжанки. Произошла ссора и ей запре­щено было являться в дом; тогда у нее явилось решение сжечь дом, чтобы и мачеха не могла в нем больше жить. Как и обычно при своих преступлениях, она очень скоро во всем откровенно созналась и была присуждена к 4V2 годам каторжной тюрьмы.

Через четыре месяца после выхода из тюрьмы она произвела свой второй поджог, а через 2 года добровольно, призналась в этом, чтобы снять подозрение с невинного. Она тогда хотела найти своего мужа, который оставил ее после короткого счаст­ливого брака, когда узнал о ее прошлом. Она не нашла его на его родине и пришла, по ее описанию, от этого в такой гнев, что ре­шилась поджечь дом одного из его родственников. Сгорела ко­нюшня, владелец которой не имел никакого отношения к ее мужу. И снова через 3 месяца после отбытия трех лет каторги, к которым она была присуждена, она в Страсбурге сама показала, что некий Штейн рано утром поджог две рыночных палатки, но при допросе добровольно призналась, что поджог совершила она сама, а Штейн является вымышленной личностью. Она со­брала бумагу из мусорной кучи и таким образом сложила ее под будками, что они должны были загореться. “Я сделала это в пол­ном сознании и здравом рассудке из одного озорства”. После того как она некоторое время стояла и смотрела на пылающее пламя, она ушла, но вернулась опять. И тогда на нее напала “не­уверенность, чувство, как будто она обнаружена, как будто все оглядываются на нее”, и поэтому она не спрошенная рассказала, что она была при поджоге и что ей известен злоумышленник. В то же время она осведомлялась, нет ли каких-либо известий из ее квартиры. Расследование показало, что она поселилась под чужим именем и бросила свою комнату 2 дня тому назад, запла­тив сколько была должна за нее и оставив там все свои вещи. Так как она долгое время стояла на углу и смотрела обвернувшись на окно, ее хозяйка обратила на это внимание и заметила, что она при помощи стеариновой свечки подожгла свою кровать. “Поче­му я совершила этот поджог, я, собственно, сама не знаю”, ска­зала она “эти люди не дали мне никакого повода, чтобы причинить им вред”. Она была присуждена к 8 годам каторжной тюрьмы, так как нельзя было дать утвердительного ответа на во­прос об обусловливающем невменяемость душевном заболева­нии.

Следующий поджог последовал через 4 года в каторжной тюрьме. В 3 часа ночи вспыхнул пожар в кладовой, где днем на­ходилась и работала больная. Она сама обратила на себя внима­ние тем, что была очень неспокойна и ночью сидела одетая на постели. На настойчивые вопросы она созналась: “я видела пы­лающие угли в печке; мысль о поджоге всплыла в моем мозгу; я не могла противостоять и взяла одновременно с водой и три го­рящих угля на старом черепке с собой в кладовую. Там я бросила их в задний ящик полный тряпок и накрыла его тремя или четы­рьмя пустыми ящиками”. “Мотива для моего поступка я не могу указать. Я при представившемся мне удобном случае не могла удержаться; у меня было чувство, как если бы невидимая сила принуждала меня совершить этот поступок. Да спасет меня Бог”. Впоследствии она отказалась от этого признания и теперь тоже не хочет ничего об этом сказать. Она еще сделала несерьезную попытку к самоубийству, поранив себе сустав запястья ножни­цами, но снова была присуждена к 5 годам каторги.

После этого она немногим больше года была на свободе и служила у хозяина. Затем, однажды, она поссорилась с хозяйкой и убежала. При осмотре ее сундука нашлись некоторые, по-види­мому, украденные вещи. Когда она, возвратясь, узнала о грозя­щем доносе, она в ту же ночь подожгла свое жилище и убежала, но при задержании тут же призналась в своем деянии. По ее пока­заниям, она сперва думала покончить с собой и чувствовала боль­шое беспокойство, а потом ее брат ей посоветовал сделать “это”. Она совершила гораздо больше поджогов, чем ей приписывают, наверное около 20, первый раз ребенком лет 5—6. Для нее было всегда большою радостью играть с огнем. “И теперь еще у меня всегда сейчас же является мысль, что если бы то или другое сгоре­ло; это у меня как навязчивая мысль”, “особенно, когда у меня спички в кармане, тогда я думаю об этом, меня толкает на это как бы невидимая сила”. Мысль находит на нее, как молния, совер­шенно внезапно; “если бы я только поразмыслила, я бы этого не сделала”. Несколько раз она перед преступлением была слегка выпивши, другие же разы действовала в гневе.

Знания, которые больная, несмотря на свое недостаточное школьное образование, приобрела в каторжной тюрьме, пре­вышают средний уровень ее среды; кроме того, она умеет очень картинно рассказывать. Ее настроение, в общем, одинаково приветливое, замечались, однако, и частые колебания. Иногда она бывала раздражительна и гневлива, за это она в каторжной тюрьме часто подвергалась наказанию; в другое время она быва­ла весела, задорна или, наоборот, плаксива и впадала в отчаяние с оттенком некоторой театральности. Она много раз угрожала самоубийством и делала часто в тюрьме, один раз и у нас попыт­ку повеситься. Несколько раз она рассказывала о сноподобных галлюцинациях: ночью ее дергали два черта; перед окном стояли люди и кричали ей, что она убила 7-ых детей и подожгла пару домов. О своем будущем она мало задумывается. Душевноболь­ной себя не считает; точно также она, собственно, не чувствует раскаяния по поводу своих преступных действий. “Мне еще и до сегодня это не совсем ясно”, говорит она, “я все думаю, что я этого не сделала, я не в состоянии причинить страдания даже животному”.

При телесном исследовании, кроме среднего состояния питания, находим отсутствие реакции обоих зрачков на свет и повышенные коленные рефлексы, далее несколько беловатых рубцов на груди и утолщение надкостницы на правой голени. Определенных расстройств чувствительности, несмотря на ее настойчивые, часто меняющиеся жалобы на всяческие боли и неприятные ощущения в различных частях тела, установить не­льзя.

Самой выдающейся чертой приведенного жизнеописания является все вновь возникающая склонность к поджогам, склонность, которая самым роковым образом повлияла на судь­бу этой женщины. Полное отсутствие доступного уму повода для ее поступков в одних случаях, недостаточность их в других, далее неисправимый рецидивизм должны с самого начала возбудить подозрение в болезненности этого явления. Это впечатление еще усиливается импульсивностью поджогов, как это следует из описаний больной, в правдивости которых мы не имеем основа­ния сомневаться. Мы в действительности знаем небольшую группу патологических личностей, которые характеризуются импульсивным влечением к определенным социально-опасным деяниям без разумного на то основания. В некоторых случаях наблюдается такая склонность именно к поджогам, но и те ужас­ные отравительницы, которые хладнокровно убивают целый ряд безразличных для них или даже любимых ими людей, должны быть отнесены сюда же. Больше сомнения возбуждают склон­ные к воровству или так называемые клептоманы, уже потому, что здесь обыкновенно нельзя исключить мотива своекорыстия. Далее, сюда же относятся люди с импульсивной наклонностью тратить деньги, делать долги; может быть так же можно тракто­вать и некоторых игроков, хотя обычно двигающим началом здесь может служить и страсть к наживе. Иногда можно устано­вить связь предосудительных склонностей с половым инстинк­том. Душевные волнения и алкоголь, как и всегда, по-видимому, и здесь понижают способность сопротивления болезненным влечениям.

Сноподобные галлюцинации нашей больной позволительно рассматривать как одну из истерических черт, которые мы часто встречаем при самых разнообразных формах болезненного пред­расположения; это же относится к колебаниям в настроении и к несерьезным угрозам самоубийством. Отсутствие реакции зрач­ков на свет, равно как, вероятно, и кожные рубцы, а также утол­щение надкостницы очевидно являются остатком перенесенного луеса, который, однако, безусловно не имеет причинного значе­ния для существовавшего уже с детства импульсивного влечения к поджогам. Так как эта в течение всей жизни существующая склонность к поджогам таит в себе большую угрозу собственной безопасности, то избавить больную от длительного заключения в больнице для душевнобольных не представляется возможным.

К сфере импульсивных влечений относятся точно также те болезненные расстройства, которые привели 22-х летнего хими­ка (случай 63), в подследственную тюрьму, а оттуда в нашу клинику. Его обвиняют в том, что он совершил ряд непотребных действий с целым рядом мальчиков в возрасте от 10 до 14 лет. Обыкновенно он с ними заговаривал на улице, давал им не­большие поручения и брал их к себе в комнату, где старательно закрывал двери и ставни. Поговорив с ними некоторое время, он затем начинал привлекать их к себе, целовать, трогать за поло­вые органы, расстегивать панталоны и мастурбировать их; не­сколько раз дело доходило до взаимной мастурбации и до действий похожих на coitus, хотя мальчики, обыкновенно, мало шли этому навстречу. Под конец он делал им подарки, просил их молчать и просил приходить опять на один из следующих дней. В открытом письме, направленном из места предваритель­ного заключения одному из мальчиков, он просил у последнего прощения, уверял что он его “так сильно любил” и посылал ему “привет сердечный и поцелуй”.

Необычайные обстоятельства этого случая дали повод к ис­следованию прошлого обвиняемого. Его отец, по полученным сведениям, был очень вспыльчив; маленький брат будто бы умер от судорог, сестра “нервна”. Во время беременности больным мать пережила сильное душевное волнение; роды были трудные. Мальчик был необыкновенно слабый, только 4-х лет стал гово­рить понятно, переставлял и позднее слоги, напр., Ungzeit вмес­то Zeitung. При этом он страдал частыми головными болями, был очень пуглив и робок. Вследствие своего недостатка речи и своих плохих умственных способностей, он не мог учиться в на­родной школе, а учился в частной. Впоследствии он много раз менял школы, у него бывали серьезные ссоры с учителями, мно­го времени он уделял гребле и катанью на парусах. С трудом уда­лось ему сдать экзамен на вольноопределяющегося. Он хотел поступить на военную службу, но не был принят вследствие уродства правой руки. После этого он учился в политехникуме, тратил очень много денег, выдавал себя за графа и сделал попыт­ку к самоубийству, когда его обман был раскрыт. Попытки и старания устроить его на той или другой фабрике не удавались, так как он днями и неделями не являлся на работу, но постоянно требовал денег. Тогда он отправился в Бремен, чтобы уехать от­туда в Америку в Бремене он выдавал себя за доктора химии и пропустил свой пароход. Возвратившись домой, он был в очень возбужденном состоянии, сносился с родителями только пись­менно, требовал больших сумм для выполнения своих планов, не давая, однако, более точных указаний, каковы они. Он писал о “голосе, которого никто не слышит”, о “тайном стремлении к чему-то, чего я не могу уловить, и что все-таки заставляет верить и надеяться, что это нечто удовлетворит душу и ум, когда оно бу­дет угадано и понято”. Ему доставит удовольствие заниматься опасными, но важными опытами как, скажем, воздухоплавание, так как стремление к деятельности, требующей отваги, у него в крови. В своих неудачах до сего времени он виноват лишь отчас­ти; учителя ведь не знали, что делать с учеником, который “не так испечен, как толпа”.

Уже давно родители замечали, что наш больной очень охот­но бывал в обществе молоденьких мальчиков и делал им без вся­кого повода дорогие подарки. Он почти ежедневно отправлялся, вооружившись биноклем, ко времени окончания школьных за­нятий в сад и залезал на дерево, чтобы оттуда наблюдать за маль­чиками, которые возвращались домой из школы, лежавшей напротив. Много раз он старался войти с ними в более близкое общение, приглашал их в отцовский сад, совершал с ними про­гулки. Ряд записок, которые случайно попали в руки отца, дол­жны были возбудить большую тревогу. В них больной сначала описывает, как два знакомых ему мальчика лежат в его “пре­красно убранной коврами и зеркалами комнате” на ковре с мяг­ким высоким изголовьем, довольно тесно связанные друг с другом, так что они могут видеть себя в зеркале, но не могут встать. Они кричат; тогда он опускается на колени сначала ря­дом со старшим мальчиком, “чтобы доставить другому возможно больше моральных страданий”, вытаскивает его penis “Amor” с “мошонкой” и мастурбирует его, оставляя его потом лежать, “брюки вниз, рубашка вздернута, Amor наружу”; и делает тоже самое с другим “с громадным наслаждением”. С помощью двух других мальчиков эти действия продолжаются с самыми разно­образными изменениями от 1 часу 35 минут до 6 часов, причем продолжительность каждого акта как и “укрепляющих пауз” указывается с педантичной точностью. Там же имеются в таблицах обозрения половых переживаний с целым рядом мальчиков, причем подробности каждого случая приводятся самым тщате­льным образом, не упущено также и внимательное описание их телесных достоинств. Особенно замечателен подробный рассказ поездки из Гейдельберга в замок Монфор на Боденском озере, которую больной совершает в качестве графа в купе первого класса. В Штутгарте, где появляется камердинер, чтобы дать “отчет”, удается принудить войти в вагон мальчика очень краси­вой наружности, гуляющего по перрону, и ему предлагается пое­хать вместе. Ему дают вина со снотворным, он засыпает и тогда его мастурбируют, а “белое” собирается в вазочке, предназна­ченной для “истечений Amor”, которая потом запирается. Все эти происшествия также разрисовываются с поражающей тща­тельностью во всех подробностях. Далее, имеется обширный пе­речень вилл и дворцов в самых различных частях Европы и Америки с подробным перечнем богатого штата прислуги, начи­ная с “дворецкого”, опись лошадей, лодок, кораблей и пр. Их общая стоимость 41.380.000 марок; к этому присоединяются еще имения и фабрики стоимостью 15 миллионов; собственный бан­кирский дом с 7 отделениями, океанский пароход и большие яхты стоимостью в 12.821.000 марок. Дополнение ко всему этому составляет описание назначения в Киль по тайному приказу кайзера, результатом которого является принятие во флот и по­вышение в чин капитан-лейтенанта в течение 2-х лет и дарова­ние “очень высокого” ордена.

Находка этих записок дала отцу повод обратиться за советом к психиатру. Несмотря на сильное противодействие, больной все-таки был доставлен в нашу клинику, но воспользовался оплошностью служителя, чтобы через несколько дней убежать. Так как он упрашивал отца и давал самые лучшие обещания, то его отец сделал еще попытку и послал его изучать химию; едва два месяца спустя, последовал арест за преступление против нравственности.

Сам больной спокоен, рассудителен и ориентирован. Он рассказывает о своих жизненных перипетиях нерешительно, ча­сто запинаясь и внезапно обрывая, но по порядку. Его память не нарушена, его настроение ровно; по временам можно заметить смущенную улыбку. Поведение его в общем естественно, может быть, однако, слегка слащавое. Свои подлежащие наказанию де­яния он признает без всяких уверток, объясняет их тем, что он всегда тепло и страстно интересовался своими товарищами; вследствие этого постепенно получила развитие “плохая сторона его страсти”, которая в конце концов заставила его, несмотря на сильную внутреннюю борьбу, искать забвения неудачной жизни в чувственных наслаждениях. Уже давно он был научен она­нировать в одном из пансионатов, точно также несколько раз имел эротические забавы с товарищами, но после больше об этом не думал. Наоборот, его мысли были заняты молодой род­ственницей, на которой он бы и теперь охотно женился. В Бер­лине он вступил в половые сношения с женщиной, но потерял склонность к этому, после того как познакомился с одним 13-ти летним мальчиком, к которому он почувствовал сильное влече­ние. Только за последнее время его постепенно все растущая страсть усилилась до такой степени, что он, не задумываясь над безнравственностью своих поступков, совершал свои преступления. Теперь он сам себя не понимает и испытывает отвращение к тому, что он сделал. Со взрослыми мужчинами у него никогда не было подобных отношений, точно также он не испытывал по­ловых ощущений при виде мучений других лиц, а также влече­ния к женскому платью или к женским занятиям. Его записки результат только игры воображения и не имею никакой реаль­ной подкладки; он только все это себе разрисовывал в воображе­нии, потому что это доставляло ему удовольствие; думать об исполнении всего этого в действительности было бы чистым бе­зумием. Он просит, в виду того, что он, очевидно, совершил свои поступки в припадке “мгновенного нравственного помеша­тельства”, но теперь опять пришел в себя, не запирать его в су­масшедший дом, а позволить ему принять участие в опасной экспедиции в дальние страны. Внутренний голос, которого в нем не искоренить, все таки говорит ему: “Per aspera ad astra”.

Телесное исследование больного обнаруживает крепкое те­лосложение, хорошую мускулатуру, легкую разницу зрачков, не­значительный фимоз и эписпадию, небольшое укорочение фа­ланг на правой руке и следы ранее произведенной операции сросшихся второго и третьего пальцев. Губы необыкновенно мя­систы, голос с несколько нечистой фистулой. Других отклоне­ний не отмечается.

Достойно внимания в приведенной картине болезни свое­образно беспорядочный образ жизни больного, неспособность примениться к обычному ходу обучения и удовлетворять его тре­бованиям, многократная смена школ и жизненных целей. Эти затруднения, как и запоздалое умственное развитие, указывают на дефектное предрасположение, которое проявилось также и в телесных уродствах. В этом же смысле, без сомнения, надо тол­ковать и половое извращение больного. На основании бесчис­ленных наблюдений мы знаем, что при нарушении психическо­го развития половой инстинкт может проявляться очень рано. При этом часто дело доходит до онанизма, извращения естест­венной половой тенденции, что подготовляет почву для всякого рода причудливых извращений, в зависимости от случайных пе­реживаний.

Так, первоначальное гомосексуальное направление полово­го инстинкта может остаться навсегда, чаще, как у нашего боль­ного, наряду со здоровыми влечениями. Точно также, нередкое, к сожалению, половое влечение к детям то своего, то другого пола, позволительно рассматривать, как остановку полового ин­стинкта на ранней ступени развития, поскольку оно не обуслов­лено большей доступностью детей для половых вожделений, как это бывает у стариков и слабоумных. В связи с атавистическими остатками полового инстинкта, сопровождавшимися у наших предков борьбой, находится, вероятно, эротическое удовольст­вие при нанесении или претерпевании истязаний и унижений, при так называемых садистических или мазохистических откло­нениях. Наконец, половое возбуждение может с такой силой вы­зываться отдельными аксессуарами половых отношений, определенными частями тела, одежды, материи, запахами, что оно вызывается только ими, а неестественными раздражения­ми — это фетишизм.

У нашего больного, по-видимому, решающим моментом для дальнейшего развития его половых влечений явилось знакомст­во с особенно понравившимся ему мальчиком, после чего он и впоследствии находил удовлетворение преимущественно с маль­чиками. Рядом с этим в его записках проступают еще и черты садистических влечений. Полагали раньше, что любовь к собст­венному полу основана на прирожденном несоответствии между половым предрасположением и строением тела. Против этого понимания говорят, однако, многочисленные случаи, где, как и у нашего больного, происходит колебание между гомосексуаль­ными и гетеросексуальными влечениями; кроме того, мы видим, что при неправильном развитии полового инстинкта под влия­нием случайных моментов, возникают другие разнообразней­шие извращения, для которых подобное объяснение уже совершенно не достаточно. Существенным основанием половых извращений мы должны поэтому считать нецелесообразное на­правление и неустойчивость естественного полового инстинкта, как это во многих случаях характерно и для других сторон ин­стинктивной жизни болезненно предрасположенных личностей.

Поражающим является у нашего больного склонность к ра­зукрашиванию действительных жизненных положений согласно своим желаниям и надеждам. В ней отражается столь частое у неполноценных личностей отклонение мыслей и действии от действительности, чему, конечно, особенно благоприятствует недостаточность аппарата для жизненной борьбы в соединении с повышенной подвижностью воображения и эмоций. Это при­знак того, что наш больной не в состоянии в жизненной борьбе биться оружием воли, как это доказывает и вся его прежняя жизнь, а старается уйти от нее, погружаясь в игру мечтаний. Так как он, таким образом, вряд ли добьется самостоятельного поло­жения в жизни и, насколько можно предвидеть, не в состоянии будет победить свои противоестественные влечения, то надо ду­мать, его будущее жизненное поведение еще не раз поставит его в затруднительное положение, приведет в столкновение с уго­ловным законом и, по всей вероятности, в соприкосновение с психиатром1.

XXII лекция

Патологические личности

Психиатру часто то в шутку, то всерьез делается упрек, что он всех людей считает душевнобольными. И действительно, для того, кто имеет дело с болезненными душевными состояниями, ясно, что эти состояния имеют глубочайшие корни в процессах, с которыми мы встречаемся и в здоровой жизни. Везде, где мы пытаемся провести границу между душевным здоровьем и бо­лезнью, мы наталкиваемся на промежуточную область, в кото­рой совершенно незаметно происходит переход от нормы к выраженным душевным расстройствам. Особенно трудным де­лается разграничение, когда мы имеем дело с врожденными анормальными состояниями, а не с настоящими болезненными процессами, при которых суждение о состоянии больного облег­чается возможностью сравнения болезненного состояния с по­ведением в здоровые дни.

Масштабом, которым мы должны руководствоваться при определении болезненных черт в душевной жизни человека, яв­ляется отклонение от среднего уровня в смысле несоответствия между поведением и окружающей обстановкой. Но уже одно то обстоятельство, что известные черты поведения в зависимости от времени и обстоятельств различно могут оцениваться с точки зрения общей целесообразности, колеблет устойчивость всякого суждения в этом отношении. К этому далее еще присоединяется наблюдение, что отклонения от повседневного уровня не рас­пространяются одинаково и равномерно на все стороны душев­ной жизни. Наоборот, мы находим среди обширной группы патологических личностей, поскольку они обусловлены процес­сом вырождения, всякие мыслимые смешения дефектов и изв­ращений со здоровым, даже, можно сказать, выдающимся основным ядром личности. Это многообразие потому пестрее, чем многообразие здоровых личностей, что объем и различия болезненных отклонений представляются более широкими. Од­нако, по понятным причинам, только небольшая часть дегенера­тов попадает в руки психиатра; большей частью это происходит при столкновении с законом, когда необходимо судебное реше­ние о душевном состоянии преступника. Многие дегенераты еще в состоянии более или менее сносно вести борьбу за сущест­вование при помощи своих здоровых способностей, неся на себе только отпечаток чудачества и странностей, которые выделяют их из толпы средних людей, но многие погибают от своей непри­способленности, вызывая, в зависимости от обстоятельств, жа­лость, презрение или отвращение.

Этой ночью к нам доставили 18-ти летнего слесаря (слу­чай 64), который выбросился из окна 2-го этажа; к счастью, он отделался только ушибом стопы. Когда он к нам пришел, он плакал и заявлял, что он не хочет больше жить. Сегодня он рассудителен, понимает свое положение, дает связные показа­ния и производит впечатление слегка угнетенного, не обнаружи­вая, однако, более резкого эмоционального волнения. При телесном исследовании мы, кроме ускорения пульса и трудно вызываемых коленных рефлексов, не находим никаких замет­ных отклонений. О событиях предыдущего дня мы узнаем от бо­льного, что он после обеда в трактире играл в кегли со своим 22-х летним братом. Последний проиграл при этом что-то около 10 марок и когда они к полуночи шли домой, заявил, что он те­перь утопится, так как он сейчас без заработка и средств. Не­смотря на уговоры, он убежал, так что наш больной, потеряв его из виду, решил, что он бросился в близлежащую речку. После этого он впал в сильное возбуждение и тоже бросился в воду, но скоро вышел обратно, так как никто не откликался. После того как он сообщил о случившемся в трактире, он еще раз хотел бро­ситься в речку, но сопровождавшие удержали его <