Настоящем (для разведённых МСАЗ)
1. Наблюдаетесь ли Вы у психиатра последние два года? Диагноз?
До брака? За все время брака? После развода?
2. Наблюдаются ли родственники у психиатра? Диагноз? До
брака? За все время брака? После развода?
3. Пытался кто-либо из родственников совершить суицид? До
брака? За все время брака? После развода?
4. Пытались ли Вы сами в течение последних двух лет покон-
чить жизнь самоубийством? До брака? За все время брака?
После развода?
5. Думали ли Вы всерьёз в течение последних двух лет покон-
чить жизнь самоубийством? До брака? За все время брака?
После развода?
6. Имели Вы тесный опыт общения с будущим самоубийцей в
течение последних двух лет? До брака? За все время брака?
После развода?
7. Боитесь ли Вы сейчас темноты? До брака? За все время
брака? После развода?
8. Характерно ли Вам последние два года долго переживаемое
чувство вины? До брака? За все время брака? После разво-
да?
9. Вы можете долго терпеть боль? До брака? За все время бра-
ка? После развода?
10. Свойственно ли Вам порой в последние два года навязчивое
чувство стыда? До брака? За все время брака? После разво-
да?
11. Чувствуете ли Вы себя последние два года одиноким? До
брака? За все время брака? После развода?
12. Бывают ли у Вас в последние два года беспричинные при-
ступы депрессии? До брака? За все время брака? После раз-
вода?
13. Боитесь ли Вы смерти?
14. Появились ли у Вас в последние два года хронические за-
болевания? Какие? Были до брака? После развода?
15. Были ли у Вас в последние два года переломы костей? До
брака? За все время брака? После развода? Число перело-
мов?
16. Были ли у Вас в последние два года ампутации органов? До
брака? За все время брака? После развода?
17. Вам известно в последние два года чувство безысходности?
До брака? За все время брака? После развода?
18. У Вас были в последние два года одна и более мелкая опе-
рация? До брака? За все время брака? После развода? Ка-
кие?
19. У Вас были в последние два года одна и более серьёзная
операция? До брака? За все время брака? После развода?
Какие?
20. Были ли у Вас в последние два года черепно-мозговые
травмы с потерей сознания? До брака? За все время брака?
После развода?
21. Были ли у Вас в последние два года несчастные случаи? До
брака? За все время брака? После развода? Сколько? Ка-
кие?
22. Злоупотребляете ли Вы в последние два года алкоголем? До
брака? За все время брака? После развода?
23. Вы стали больше курить в последние два года? Курите во-
обще? Курили до брака? Начали в браке? После развода?
24. Можно ли сказать, что чувства вины и стыда Вам особенно
присущи в последние два года? До брака? За все время бра-
ка? После развода?
25. Склоны ли Вы в последние два года к перееданию или ино-
гда к отказу от пищи? До брака? За все время брака? После
развода?
26. Приобрели ли Вы в последние два года опасные хобби,
привычки, склонности? До брака? За все время брака? По-
сле развода?
27. Подвергались ли Вы в последние два года серьёзному фи-
зическому насилию? До брака? За все время брака? После
развода?
28. Били ли Вас в детстве родители?
29. Наносили ли Вы себе в последние два года повреждения
(братания, порезы)? До брака? За все время брака? После
развода?
30. Употребляете ли Вы в последние два года наркотики, дру-
гие дурманящие вещества? До брака? За все время брака?
После развода?
31. Склонны ли Вы к неоправданному риску в последние два
года? До брака? За все время брака? После развода?
32. В вашей семье было много долгожителей – более одного
(старше 80 лет)?
33. В вашей семье были трагические смерти? Сколько? Какие?
34. Стыдились ли Вы своего тела последние два года? До бра-
ка? За все время брака? После развода?
35. Имеете ли Вы сейчас физический недостаток?
36. Есть ли у Вас комплекс неполноценности в последние два
года? До брака? За все время брака? После развода?
37. Верите ли Вы в Бога?
38. Могли бы Вы сейчас представить собственную смерть, по-
хороны, горе детей?
39. Верите ли Вы, что души грешников, попадают в ад?
40. Сильно ли в Вас последние два года чувство, что ваше вре-
мя умирать не скоро? До брака? За все время брака? После
развода?
41. Вы имеете чёткие представления о смысле жизни?
42. Были ли у вас в последние два года обморожения? До бра-
ка? За все время брака? После развода?
43. Сделали ли Вы в жизни что-то, за что Вас будут долго пом-
нить после смерти?
44. Вы не видите в последние два года в этой жизни никакого
смысла? До брака? За все время брака? После развода?
45. Считаете ли Вы себя больше праведником, чем грешни-
ком?
46. Мучаетесь ли Вы в последние два года частыми угрызе-
ниями совести? До брака? За все время брака? После разво-
да?
47. Ваша семейная жизни по большому счёту удалась?
48. Вас полностью устраивает ваша специальность и работа?
49. Вы потеряли работу в последние два года? За все время
брака? После развода?
50. Верите ли Вы, что будете жить после смерти?
51. Часто ли Вас обворовывали в последние два года? До бра-
ка? За все время брака? После развода?
52. Были ли у Вас в последние два года случаи ожогов во сне о
батарею, сигарету? До брака? За все время брака? После
развода?
53. Были ли у Вас серьёзные бытовые ожоги в последние два
года? До брака? За все время брака? После развода? Сколь-
ко?
54. Судимы ли Вы в последние два года? До брака? За все вре-
мя брака? После развода?
55. Могли бы Вы нарушить общественные нормы морали и
нравственности в последние два года? До брака? За все
время брака? После развода?
56. Вы хотели бы обратиться за помощью к психиатру в по-
следние два года? До брака? За все время брака? После раз-
вода?
57. Вы легко делитесь своими проблемами с окружающими, не
боясь их осуждения?
58. Вы предпочитаете свои неудачи «держать в себе», создавая
видимость «счастья»?
59. В случившихся неудачах Вы склонны винить больше себя?
60. В случившихся неудачах Вы склонны винить обстоятельст-
ва и других людей?
61. Я верю, что длительное терпение обязательно будет возна-
граждено;
62. Алкогольный семейный анамнез – наличия алкогольной за-
висимости у ближайших родственников;
63. После развода моё общее состояние: не изменилось;
улучшилось; ухудшилось.
Приложение 5