Основы клинической оценки выявленных симптомов у больных с острой хирургической патологией

I. Оценка сведений, полученных при опросе больного.

Умеренная, небольшая боль в животе без четкой локализации может быть при самой разнообразной патологии (и не обязательно хирургической). Если же больной указывает на какую-то область живота, то это дает основание заподозрить патологию тех органов, которые располагаются в данном месте.

Важным диагностическим признаком служит остро возникшая сильная боль в животе. Чаще она характерна для перфорации полого органа, особенно для перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки. Кроме того, она может возникнуть при тромбоэмболии мезентериальных сосудов, странгуляционной форме кишечной непроходимости, почечной или печеночной коликах, остром панкреатите, ущемленной грыже.

Четко выраженная схваткообразная боль продолжительностью около 1 минуты с перерывами в 3-5-15 минут чаще характерна для острой кишечной непроходимости.

Диагностическая значимость рвоты желудочным содержимым незначительна, так как она может возникать при различных заболеваниях и жизненных обстоятельствах. В то же время рвота темной зловонной жидкостью - тревожный симптом разлитого перитонита, поздних сроков острой кишечной непроходимости.

Слабость и головокружение характерны для многих заболеваний, в том числе и для кровотечения. Если одновременно есть умеренная боль в животе, то это дает основание заподозрить внутреннее кровотечение (нарушенную внематочную беременность, разрыв полого органа). В тех случаях, когда при опросе установлено, что у больного имеется рвота кровью, стул черного цвета или с прожилками крови при отсутствии болей в животе, есть основание предполагать желудочно-кишечное кровотечение.

Боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание - явные признаки патологии мочевыводящих путей.

Длительность заболевания, как известно, нередко существенно меняет клиническую симптоматику возникшей патологии, а значит и их оценку.

II. Оценка сведений, полученных при осмотре живота больного.

Длительно существующий большой “распластанный” живот, с притуплением в боковых отделах дает основание заподозрить асцит, большую кисту, образование.

Остро возникшее вздутие живота, особенно асимметрия - важные признаки кишечной непроходимости.

Болезненное, плотное выпячивание округлой формы различных размеров, невправимое, образовавшееся внезапно в местах грыжевых выпячиваний, дает основание предполагать ущемленную грыжу.

III. Оценка сведений, выявленных при пальпации живота.

Локальная боль, четкое напряжение мышц брюшной стенки и выраженный симптом Щеткина-Блюмберга в какой-либо области живота (проекции червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы, придатков матки), установленные при исследовании живота, дают основание заподозрить воспаление расположенных там органов. Это основные признаки острой хирургической патологии брюшной полости. Если эти симптомы у больного будут отмечаться по всему животу и мы не сможем выслушать у него перистальтику кишечника (“гробовая тишина”), то можно думать о разлитом перитоните.

При выявлении в брюшной полости плотных, неподвижных, умеренно болезненных образований с ровной поверхностью, больших размеров, без выраженных симптомов раздражения брюшины позволяет предположить (при соответствующих клинических данных) аппендикулярный или послеоперационный инфильтрат, кисту (поджелудочной железы, придатков матки, забрюшинной области), опущенную почку, увеличенный мочевой пузырь.

В случаях обнаружения образований в толще брюшной стенки в подвздошных областях следует заподозрить грыжу спигелиевой линии, спонтанную гематому, а в пупочной области - кисту урахуса.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В день перед операцией хирург посещает пациента, подтверждает показания к операции либо ставит его в известность об изменениях, если таковые имеются. Накануне операции пациента посещает анестезиолог. В случае односторонних поражений, например при наличии у больного грыжи, варикозных вен, сторона операции отмечается несмываемым маркером.

По завершении обследования пациента лечащий врач пишет предоперационный эпикриз, где отражает обоснование клинического диагноза, результаты основных исследований, показания и противопоказания к операции. Отражаются и проблемы, которые могут появиться в ходе выполнения операции или после ее завершения, необходимость интраоперационного рентгенологического или другого исследования (например, операционной холангиографии). Заявка направляется в радиорентгенологический кабинет. Аналогично, в патологоанатомическую или гистологическую лабораторию сообщается о возможности срочного выполнения гистологического исследования материала, удаленного при операции (например, исследование замороженных срезов биопсийного материала).

Хирург должен удостовериться в том, что имеется достаточный запас совместимой крови или ее заменителей, других необходимых в послеоперационном периоде лекарств.

Пациента обычно знакомят с планом процедур, которые будут предприняты до введения его в наркоз, и предупреждают о том, где он может оказаться по завершении операции и пробуждении после наркоза, то есть в общей палате или палате интенсивной терапии.

Пациента обычно ставят в известность о необходимости применения в раннем послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, он должен быть готов к необходимости применения внутривенных систем (или катетеризации центральной вены), желудочного или интестинального зонда, мочевого катетера, мониторного оборудования.

ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СРЕДНЕГО ЗВЕНА. Медперсонал данного звена в период подготовки к предстоящей операции ответственен за удаление и сохранение зубных протезов, колец и других драгоценностей, выполнение премедикации и указание времени ее выполнения в истории болезни, контроль диуреза. Чтобы уменьшить риск аспирации рвотными массами во время анестезии, пациенты обычно накануне дня операции получают легкий ужин и не получают никакой пищи или жидкости уже после 23.00 часов в день перед операцией.

Если возможно, вечером накануне или рано утром перед операцией больной принимает душ.

Особо следует остановиться на вопросе о подготовке операционного поля. Дежурная медсестра обычно ответственна за мытье и бритье места операции. Брить лучше всего перед самой операцией, и лучше даже после введения больного в наркоз. И чем меньше времени пройдет между бритьем и выполнением разреза, тем меньше вероятность, что полученные во время бритья ссадины станут источником инфекции. Это особенно важно для тех пациентов, которым будет произведено внедрение в ткани инородного материала (металлический штифт, сосудистый протез и др.), так как бритье накануне вечером увеличивает риск инфицирования кожи. Пациентов не надо брить от “соска до колена” и полное бритье передней брюшной стенки, лона редко когда требуется, даже для выполнения операций на промежности. Тем более, что в последнее время с целью отграничения кожного покрова от раневой поверхности успешно применяется клеящаяся стерильная пленка.