Основные принципы опроса и техники исследования живота больных с острой хирургической патологией. практические советы и клиническая значимость выявленных симптомов

Как известно, диагностика является основой лечения. Древняя поговорка гласит: “Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит”. Это положение приобретает важное значение при внезапных заболеваниях и травмах, причем диагностика острых заболеваний живота является одной из самых актуальных и сложных проблем клинической хирургии. В связи с этим основная задача осмотра будет заключаться в получении надежной и полной информации у больного, а уже на основе выявленных симптомов следует выставить предварительный диагноз, причем в первую очередь надо искать признаки наиболее грозных заболеваний, таких как кровотечение (желудочно-кишечное, при внематочной беременности, разрыве органов и др.), ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация полого органа, перитонит, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит. Назначение соответствующих дополнительных методов диагностики (эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, лабораторных и др.) позволяет уточнить патологию.

Исследование живота - очень важный раздел начального этапа диагностики. От качества его исполнения во многом будет зависеть получение достоверной информации о больном, а значит и возможность выбора правильного направления в установлении патологии. Особенно трудно бывает выявить малозаметные симптомы, которые нередко бывают очень важными на ранних этапах развития острых хирургических заболеваний живота. Кроме того, больные в зависимости от возраста, тяжести возникшей патологии, уровня интеллекта, возможности вступать в доверительный контакт с врачом сильно отличаются друг от друга. Поэтому для того, чтобы разобраться в различных ситуациях, требуются высокий профессиональный опыт и навыки, к приобретению которых должен постоянно стремиться каждый студент, молодой врач, медицинский работник.

Опрос должен состоять из трех последовательных этапов.

I этап. Жалобы больного на момент осмотра. Чаще используется вопрос “Что Вас беспокоит?” или “Что у Вас болит?”. При наличии болей в животе следует уточнить три важных момента:

1. Локализацию болей. Следует попросить больного: “Будьте добры, покажите своей рукой, какое место болит”.

2. Силу болей. “Боль у Вас сильная - нестерпимая или умеренная - вполне терпимая, или слабая - незначительная?” Если сильная, то следует уточнить: “Она сразу была такой или постепенно усилилась?”.

3. “Боль постоянная или схваткообразная? Отдает ли куда?”. Если боль схваткообразная, то выяснить продолжительность болевого синдрома и межприступного периода и их возможное соответствие клинике кишечной непроходимости.

У больных без болей в животе следует спросить: “Что заставило Вас обратиться к врачу, вызвать скорую помощь (СП)?” Обязательно выяснить, есть ли слабость, головокружение, тошнота, рвота, повышение температуры, задержка стула, нарушение мочеиспускания, менструального цикла и т.д. В зависимости от клинических проявлений могут возникнуть и другие вопросы.

II этап. Анамнез заболевания. Выяснить дату и час начала заболевания, травму (если была). Опрашивая больного, необходимо уточнить, с чего началось проявление болезни, и проследить динамику развития симптомов от их начала до момента осмотра (сила и локализация болей, характер стула, цвет кала, мочеиспускание, температура и т.д.). Узнать, получал ли за время заболевания какое-либо лечение, кем оно назначено, делалось ли обследование (рентгенологическое, УЗИ, ФГС, лабораторное) и его результат. Если прошло много часов от начала заболевания, то в заключение следует спросить: “Вам сейчас стало лучше, без изменений, или становится хуже?”. Этот вопрос необходимо задавать больному и при последующих осмотрах.

III этап. Анамнез перенесенных заболеваний. Выяснить, было ли подобное состояние раньше и чем оно закончилось; другие перенесенные или сопутствующие заболевания и последние данные обследования (если они важны для распознавания данного ухудшения состояния здоровья); были ли оперативные вмешательства, травмы (дата, исход).

НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПРОСА:

К больному следует обращаться только на “Вы” и только по имени-отчеству. Недопустимо использование обращений “бабуля”, “дедуля” и им подобных. С больным следует вести доброжелательное, доверительное собеседование, но не допрос.

1. Сбор анамнеза заболевания необходимо проводить последовательно и обоснованно для получения информации. С одной стороны, каждый вопрос должен содержать необходимый элемент для выяснения важной информации для постановки диагноза, а с другой стороны, не стоит тратить время на “пустые” вопросы. Следует тактично остановить или перевести в нужное русло длинный рассказ больного, не содержащий информации о своей болезни, например: “Я посмотрел телевизор, потом пошел поужинал” и т.д. и т.п.

2. Некоторым пациентам, особенно легко внушаемым лицам пожилого и старческого возраста, не стоит задавать вопросы, предполагающие однозначный ответ.

Так не следует спрашивать	Лучше спросить так
а.	“У Вас сильно болит?”	“Боль сильная или терпимая?”
б.	“Вам стало легче?”	“Вам стало легче, хуже или без изменений?”

3. В тех случаях, когда информация о заболевании имеет важное диагностическое значение, а ответ больного не очень точно и убедительно звучит, необходимо вопрос повторить в другом варианте. Пример: “У Вас сразу возникла сильная боль?” или “Когда возникла боль, Вы вынуждены были лечь?”, или “Когда возникла боль, Вы могли продолжить работу или нет?”

4. Вряд ли стоит задавать вопросы, в которых выясняются мелкие детали проявления заболевания, не имеющие какого-либо решающего значения для выявления острой хирургической патологии. Примеры:

“Бывает ли у Вас изжога?”

“Возникает ли обострение заболевания осенью и весной?”

“Сколько раз у Вас был стул?”

5. Не стоит задавать вопросы, на которые больной не в состоянии дать точный, определенный ответ. Например:

“У Вас боль носит режущий или колющий характер?”

“В чем причина Вашего заболевания?”

“А может, Вы что-то не то съели?”

Да и вообще, в начале исследования доктору не следует связывать проявления заболевания с принятой пищей, так как это может увести от правильного направления в обследовании и установлении диагноза. Это можно делать только тогда, когда отвергнут диагноз острой хирургической патологии.

6. В некоторых случаях бывает недостаточно только знать, что у больного были рвота или стул, требуется уточнить ряд их особенностей. Так, если у больного отмечены слабость, головокружение, которые могут быть признаками кровотечения, то следует спросить, была ли рвота с кровью, а стул дегтеобразного цвета или с прожилками крови. Если выявляется желтуха, то необходимо выяснить, какого цвета был кал: нормального цвета или светлый.

7. При болях в животе необходимо в первую очередь при опросе, а в последующем и при пальпации живота четко установить место локальной болезненности, и особенно напряжения мышц брюшной стенки, а значит, хотя это в какой-то мере и предположительно, связать выявленный болевой синдром с возможной патологией тех органов, которые располагаются в данной области, причем дальше опрос вести целенаправленно по этим заболеваниям, в первую очередь, наиболее опасным среди них. Пример: При опросе больного установлено, что боль локализуется в правой нижней части живота, а там располагаются следующие органы:

1. червеобразный отросток (острое воспаление и его различные осложнения - перитонит, аппендикулярный инфильтрат);

2. придатки матки (кровотечение в результате нарушенной внематочной беременности, апоплексии оварии, воспаление и осложнение кист);

3. мочевыводящие пути (колика, воспаление)

В связи с этим дальнейший опрос (характер болей, анамнез заболевания) ведется целенаправленно по клиническим признакам данных патологий. Так, сильная боль, нарушение мочеиспускания будут характерны для патологии мочевыводящих путей и диктовать необходимость их обследования.

При осмотре больного следует попросить его (а иногда и помочь ему):

1. обнажить живот (от линии сосков до паховых складок);

2. лечь в постели ровно, с руками, опущенными вдоль туловища;

3. вытянуть ноги; если они согнуты в тазобедренных и коленных суставах, то осмотр паховых областей затруднен. Такое положение нижних конечностей необходимо использовать при выполнении глубокой пальпации живота.

I этап исследования - внимательный осмотр живота. В первую очередь необходимо определить, есть ли вздутие живота, его асимметрия, выпячивания, особенно в области грыжевых ворот (паховых, бедренных, пупочной, белой линии, по ходу послеоперационных рубцов). Если больной пониженного питания, то все эти симптомы выявляются легко. При чрезмерном ожирении и большом животе бывает трудно определить, есть ли вздутие, поэтому следует уточнить у больного: “Это Ваш обычный живот или он вздут?”, затем попросить его покашлять, надуть живот и посмотреть, не появляются ли где-нибудь грыжевые выпячивания. Необходимо отметить, есть ли на брюшной стенке послеоперационные рубцы (и их локализацию), расширенные подкожные вены, “дышит ли живот”, видна ли “перистальтика” кишечника.

II этап исследования - пальпация живота. Первая задача - определить, есть ли боль (ограниченная, распространенная) и где она наиболее выражена. С этой целью необходимо тщательно исследовать все отделы живота, особенно места расположения таких органов, как червеобразный отросток, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок и 12-перстная кишка, матка с придатками, различные отделы ободочной кишки, печень, селезенка. Пальпацию лучше начинать с левой подвздошной области, продвигаясь последовательно против часовой стрелки (в случаях, когда больной при сборе жалоб отмечал боль в левой половине живота, исследование начинают с правой подвздошной области). Пальпацию необходимо осуществлять всей кистью, в основном ладонной поверхность 2-3-4-5 пальцев (но не кончиками), причем необходимо произвести или легкое нажатие или типа “разминание” и спросить у больного: “Здесь больно или нет?” При этом нужно обязательно следить за мимикой пациента. Так обследовать все отделы живота, причем пальпацию повторить 2-3 раза, чтобы удостовериться в правильности первоначально полученных сведений. Следует учесть, что ответы больного (“Здесь больно”) субъективны и не могут быть признаны точными, если не подтверждаются более достоверной информацией (изменением мимики и др.).

Вторая задача пальпации - установление степени напряжения мышц передней брюшной стенки (резко выраженное +++, умеренное ++, слабое +, отсутствует -). Это наиважнейший признак “острой” патологии в животе. Обычно резко выраженное напряжение определяется без больших трудностей, выявление умеренного и слабого требует определенного опыта. Это связано с тем, что у каждого больного в зависимости от возраста, степени развития мышечного массива и его места (прямые, косые мышцы), выраженности жировой клетчатки брюшной стенки имеется индивидуальное мышечное напряжение в норме и при развитии острой патологии в животе. Поэтому с уверенностью выявить умеренное и особенно слабое напряжение мышц брюшной стенки можно только в сравнении с симметричным участком брюшной стенки. Так, проверяя напряжение мышц в правой подвздошной области, необходимо сравнить напряжение косых мышц этих участков справа и слева, а потом отдельно правых и левых прямых мышц, причем такое сопоставление для убедительности необходимо повторить несколько раз. Кроме того, в установлении слабо выраженного напряжения мышц может помочь следующий прием: пальпация осуществляется 2-3 резкими, но совсем поверхностными толчками; при наличии патологического очага местно срабатывает более выраженная защитная реакция мышечного напряжения.

Третья задача пальпации живота - тщательное глубокое исследование всех его отделов для выявления уплотнений (опухоль, инфильтрат, киста, увеличенный желчный пузырь, аневризма). При их наличии - определить место расположения, размеры, границы, форму, консистенцию (мягко эластичная, плотная), характер поверхности (бугристая, ровная), подвижность, болезненность. При глубоком исследовании необходимо установить нижнюю границу печени и селезенки, атипично расположенную подвижную почку, увеличенную матку, мочевой пузырь при задержке мочеиспускания.

Симптомы раздражения брюшины обычно проверяются после окончания пальпации живота. Наиболее важным среди них, имеющим широкое практическое применение для выявления острой хирургической патологии, является симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо уметь правильно выполнять манипуляции для выявления этого симптома и трактовать результат. Выполняют исследование по всему животу, но начинают с менее болезненного участка. Для этого кончиками пальцев слегка нажать на брюшную стенку, задержать руку на 2-3 секунды и резко отдернуть, повторить это действие на одном и том же месте 3-5 раз и только после этого спросить больного, используя один и тот же вопрос в различных вариантах, так как пациенты часто не могут понять смысл задаваемого им вопроса: “Вам больно, когда я отдергиваю руку? Есть разница между ощущениями при нажатии и отдергивании руки? Когда Вам больнее: при нажатии или при отдергивании руки?”. Обязательно при выполнении манипуляций следить за мимикой пациента. В истории болезни отметить наличие симптома Щеткина-Блюмберга: (-) - отсутствует, (+) - слабо выраженный, (++) - четкий. При подозрении на острый аппендицит для диагностики чаще используют симптом Ситковского и симптом Воскресенского; при остром холецистопанкреатите - симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси; при кишечной непроходимости - симптомы Склярова, Валя, наличие асимметрии и вздутия живота.

Перкуссию живота используют для определения размеров и границ печени, селезенки, образований, кист, мочевого пузыря.

При вздутом животе необходимо определить, есть ли в свободной брюшной полости жидкость (асцит, кровь, гнойное содержимое). Для этого больного укладывают на спину и проводят перкуссию от средней линии в боковые отделы и нижнюю часть живота. Полученное притупление перкуторного звука в этих местах не означает наличия жидкости.

Необходимо четко подтвердить эти данные в нижних частях при повороте больного сначала на один, затем на другой бок, а также в положении сидя или стоя.

Аускультацию живота проводят в основном для определения наличия шума перистальтики кишечника. Его отсутствие - один из важных признаков клиники разлитого перитонита, динамической кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов. Если возникает подозрение на острую механическую непроходимость, то необходимо “длительно высидеть” у постели больного, чтобы выслушать живот в периоды относительно небольших болей и сильных. В первом случае будет отмечаться вялая перистальтика, во втором - бурная, разнотональная, булькающая. Аускультация живота по средней линии проводится при подозрении на аневризму аорты.