Микобактерии туберкулеза, их биологические особенности.

Фтизиатрия

· На каких принципах основана клиническая классификация туберкулеза

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Она дает возможность врачам получить единое клиническое представление о туберкулезном процессе, оценить прогноз и тактику лечения заболевания. В основу отечественной клинической классификации туберкулеза положены несколько принципов. К ним относят патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, характера его течения, т. е. фаз, наличия или отсутствия МБТ, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза.

Основными клиническими формами туберкулеза являются:

• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

• Туберкулез органов дыхания:

первичный туберкулезный комплекс;

туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

диссеминированный туберкулез легких;

милиарный туберкулез легких;

очаговый туберкулез легких;

инфильтративный туберкулез легких;

казеозная пневмония;

туберкулема легких;

кавернозный туберкулез легких;

фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

цирротический туберкулез легких;

туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

• Туберкулез других органов и систем:

туберкулез мозговых оболочек и ЦНС;

туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;

туберкулез костей и суставов;

туберкулез мочевых и половых органов;

туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

туберкулез периферических лимфатических узлов;

туберкулез глаз; туберкулез других органов.

Характеристику туберкулезного процесса дают по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ и характера их лекарственной устойчивости.

Локализацию и распространенность в легких процесса проводят по долям и сегментам, а в других органах — по локализации очага поражения.

Фаза туберкулезного процесса определяет активность туберкулезных изменений и отражает в динамике обратное его развитие: инфильтрацию, распад, обсеменение; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Процесс может протекать:

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ +); без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ—); с формированием лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение; спонтанный пневмоторакс; легочно-сердечная недостаточность; ателектаз; амилоидоз; свищи бронхиальные, торакальные и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: в органах дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезнодистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз; другие органы: рубцовые изменения и кальцинаты в различных органах и их последствия.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом. Последовательно устанавливают:

клиническую форму туберкулеза;

локализацию и протяженность туберкулезного процесса;

фазу развития туберкулезного процесса;

наличие (МБТ+) или отсутствие (МБТ—) бактериовыделения;

наличие лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам;

имеющиеся осложнения; сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

Больной К., 45 лет. Диссеминированный туберкулез верхних долей легких; фаза инфильтрации и распада; МБТ+; лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. Кровохарканье. Язвенная болезнеь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Больная М., 34 г. Туберкулез правых шейных лимфатических узлов; фаза инфильтрации; МБТ—. Гепатит С.

В процессе лечения и наблюдения за больным диагноз периодически пересматривают. Изменять формулировку «форма туберкулеза» следует осуществлять лишь по окончании основного курса лечения, а уточнение фазы заболевания возможно на любом этапе ведения больного.

Применяемая в РФ клиническая классификация туберкулеза адаптирована к МКБ-10, принятой ВОЗ в 1995 г., где предусмотрены все формы легочного и внелегочного туберкулеза. В РФ МКБ-10 адаптированный вариант введен в действие приказом МЗ РФ № 170 от 27.05.1997 г.; повсеместно применяется с 01.01.1999 г. Согластно МКБ-10, туберкулез обозначен шифром А15-А19. При этом каждый шифр МКБ-10 имеет определенное значение:

А15 — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

А16 — туберкулез

органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически;

А17 — туберкулез нервной системы;

А18 — туберкулез других органов;

А19 — милиарный туберкулез

Химиопрофилактика

Особую роль для профилактики туберкулеза играют химиопрофилактика и массовые флюорографические и аллергологические обследования.

Химиопрофилактика - эффективный метод предупреждения заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции. Профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики может быть первичной, когда проводится у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но находящихся в контакте с больными туберкулезом, и вторичной - у людей, инфицированных МБТ или переболевших в прошлом.

Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная - предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции.

Химиопрофилактика необходима:

· всем здоровым лицам (дети, подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном контакте с бактериовыделителями;

· детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы;

· детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых нормергич^ская туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;

· лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;

· больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;

· взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.

Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от "сезонности" проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях.

Детские болезни

· Задачи врача ВОП при проведении первичной диспансеризации детей раннего возраста.

Под диспансеризацией в педиатрии понимается активная, динамичная система организационных и лечебных мероприятий, которые осуществляются медицинскими работниками, и заключающаяся в систематическом наблюдении за здоровьем детей с проведением профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий [1, 2]. Целью диспансеризации является формирование, сохранение и укрепление здоровья детей, профилактика заболеваний, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, достижение активного долголетия. Диспансеризация входит в качестве составной части в широкую систему мер по профилактике заболеваний, осуществляемых государством, обществом, органами здравоохранения.
Диспансерное наблюдение начинается, как только ребенка выписывают из родильного дома, и включает не менее трех врачебно-сестринских патронажей на 1-м месяце жизни ребенка. Первый патронаж проводится врачом в течение 1–2 сут после выписки ребенка из родильного дома. Во время 1-го патронажа участковый педиатр большое внимание должен уделить выяснению анамнеза ребенка (социального, биологического и генеалогического), кроме того он знакомится с медицинской документацией, поступившей из родильного дома, оценивает риск развития заболеваний и проводит клинический осмотр новорожденного, проверяя состояние безусловных рефлексов, характер вскармливания и оценивает состояние его здоровья. Все эти данные заносятся в историю развития ребенка (учетная форма №112/у), которая является основным медицинским документом детских лечебно-профилактических учреждений.
Наиболее оптимальная форма сбора анамнеза – беседа с родителями или матерью ребенка в непринужденной и доброжелательной атмосфере. Эффективно собранные биологический и социальный анамнезы обеспечивают большой диагностический диапазон, а там, где это необходимо, дают возможность осуществлять своевременную и адекватную терапевтическую помощь. А чем более подробно собран генеалогический анамнез, тем более достоверно можно определить вероятность наследования того или иного заболевания, что позволяет врачу заблаговременно выявить детей, угрожаемых по возникновению различной патологии, и служит отборочным тестом для раннего выявления групп риска по возможным отклонениям в здоровье и развитии.
Из обменной карты, выдаваемой родильным отделением, в историю развития ребенка переносятся сведения из детского отделения родильного дома со всеми данными о новорожденном ребенке и вакцинации против туберкулеза, гепатита В, а также дата обследования на фенилкетонурию (ФКУ) и гипотиреоз. Дети, не обследованные в родильном доме на ФКУ и гипотиреоз и не привитые БЦЖ- и противогепатитной вакциной, должны быть обследованы и вакцинированы в условиях поликлиники. Если вакцинация БЦЖ осуществляется до 2-месячного возраста, то предварительная постановка пробы Манту не требуется, если старше данного возраста, то вакцинации предшествует постановка пробы Манту при ее отрицательном результате.
Во время осмотра врач-педиатр измеряет массу тела, определяет рост, окружность головы и груди, проводит общий осмотр ребенка, осмотр кожи и слизистых, проверяет границы сердца, выслушивает сердце и легкие, пальпирует внутренние органы, проверяет рефлексы, осматривает бедра ребенка для исключения вывиха или дисплазии, осматривает кисти рук, стопы ног, верхние и нижние конечности, гениталии, анус, осматривает пупочную ранку, проверяет слух и зрение. Все данные заносятся по определенной схеме в историю развития. Затем выставляют диагноз и записывают рекомендации, консультации специалистов (при необходимости) и дают рекомендации по вскармливанию и уходу.
Группа здоровья новорожденного определяется врачом-неонатологом в родильном стационаре, но уточняется врачом-педиатром при первом и повторных осмотрах. Группы здоровья новорожденных:
1-я – это здоровый новорожденный ребенок;
2-я – новорожденные из групп риска по срыву адаптации и развитию заболеваний;
3 и 4-я – это недоношенные дети, новорожденные с глубокой морфофункциональной незрелостью, пренатальной гипотрофией, задержкой внутриутробного развития, асфиксией тяжелой степени, внутриутробной инфекцией, респираторным дистресс-синдромом, врожденным пороком сердца, тяжелой родовой травмой, эмбриофетопатией неинфекционного генеза, хромосомной патологией, инфекционно-воспалительными заболеваниями;
5-я – дети с хронической патологией в стадии декомпенсации.
Здоровый новорожденный – это ребенок, родившийся у практически здоровой матери, не имеющей осложнений во время беременности и родов; ребенок, родившийся с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов, массой тела от 3 до 4,5 кг, без пороков развития, масса-ростовым показателем 60–80, нормально протекающим периодом ранней адаптации, максимальной убылью массы тела не более 6–8%, находящийся на естественном вскармливании, выписанный из роддома на 5–6-е сутки и не имеющий расстройств здоровья. При пробуждении здоровый новорожденный в первые
10 дней жизни кричит, гримаса неудовольствия на лице, голодный тоже кричит, поворачивает глаза к свету, вздрагивает при громком звуке, глазные яблоки плывут в сторону громкого звука, торможение преобладает над возбуждением. Сон ребенка спокойный, просыпается от голода, успокаивается при прикладывании к груди, переодетый и накормленный засыпает быстро. Может отмечаться легкое сходящееся косоглазие, легкий симптом Грефе, безусловные рефлексы все симметричные.
Второй врачебный патронаж к здоровому новорожденному следует проводить в возрасте 14, третий – 21 день жизни. Дети группы риска, больные и недоношенные (2 и 3-я группы здоровья) должны быть осмотрены сразу в 1-й день после выписки из родильного дома, затем ежедневно до 10-го дня жизни, далее еженедельно.
После того как ребенку исполнился 1 мес, дальнейшую диспансеризацию он уже проходит в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение ребенка в течение всего первого года жизни проводится по стандарту профилактического наблюдения (приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2007 №307) ежемесячно, при этом врачом-педиатром осуществляется: опрос родителей с целью сбора необходимых анамнестических данных; осмотр ребенка; определение степени физического и нервно-психического развития; назначение лечебно-оздоровительных мероприятий. Это необходимо для выявления групп риска, направленности риска, установления прогноза в состоянии здоровья и развития ребенка, оценки физического и нервно-психического развития с определением групп развития, для оценки функционального состояния организма, выявления патологии, включая аномалии развития. Также оценивается характер вскармливания, организация режима дня.
На основе профилактических осмотров определяют группу здоровья, к которой относится ребенок. Выделяют 5 групп здоровья детей:
к 1-й относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, без анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;
2-я – дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, а также реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела (масса менее
M-s) или избыточной массой тела (масса более M+2s), дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;
3-я – дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка;
4-я – дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения или труда ребенка;
5-я – дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.
Ребенка относят к 1-й группе здоровья, если он имеет эйтрофичное (нормотрофичное) развитие, чистую, розовую, бархатистую кожу без признаков гиповитаминоза, нормальную толщину подкожно-жирового слоя, нормальный тонус мышц и тургор тканей и соответствующее возрасту нервно-психическое развитие, положительный психоэмоциональный тонус, хороший аппетит и нормальную работу всех органов и систем, рост и массу тела, отличающиеся от нормы не более 5%. Дети 2-й группы здоровья имеют риск развития заболеваний. Предложено даже разделить 2-ю группу на 2а- и 2б-подгруппы. Подгруппа 2а представляет собой группу риска, 2б – группу высокого риска (см. таблицу).

Группы риска:
1. Дети с риском повышенной заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями и развития нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации.
2. Дети с риском развития патологии центральной нервной системы.
3. Дети с риском возникновения рахита, анемии и хронического расстройства питания.
4. Дети с риском аллергических заболеваний.
5. Дети с риском развития тугоухости.
6. Дети с риском развития врожденного гипотиреоза.
7. Дети с риском развития синдрома внезапной смерти.
8. Дети из неблагоприятных микросоциальных условий.
9. Дети с риском развития нарушений репродуктивного здоровья.
Детям с впервые заподозренными в момент профилактического осмотра заболеваниями или функциональными нарушениями, а также детям с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, появление осложнений оценка состояния здоровья не дается. В таких случаях необходимо проведение в полном объеме диагностического обследования. После получения результатов обследования выносят уточненный диагноз и дают комплексную оценку состояния здоровья ребенка.
Профилактические осмотры, проводимые специалистами, на первом году жизни осуществляют согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №307 и 621 в декретированные возрастные сроки с составлением заключения о состоянии здоровья детей. В возрасте 1 мес проводится осмотр ребенка врачами – неврологом, офтальмологом (по показаниям), детским хирургом, ортопедом-травматологом. С целью раннего выявления нарушений слуха в возрасте 1 мес проводится аудиологический скрининг – единственный эффективный метод, используемый у новорожденных. Следует сказать, что судьба ребенка с нарушенным слухом во многом определяется сроком обнаружения его снижения. Для начала своевременной реабилитации и интеграции детей в речевую среду врожденные нарушения слуха должны быть выявлены как можно раньше.
На 1–2-м месяце жизни необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, которое помогает выявить возможные аномалии развития внутренних органов, а также возможные функциональные нарушения. Для своевременного выявления и более эффективного лечения дисплазии тазобедренных суставов в возрасте 1 мес осуществляется УЗИ тазобедренных суставов.
В возрасте 3 мес помимо педиатра ребенка осматривает детский невролог.
К 3 мес у ослабленных детей и при дефектах ухода манифестирует рахит, развивается железодефицитная анемия. Комплексное обследование в этом возрасте включает проведение общих клинических анализов крови и мочи. При отсутствии противопоказаний осуществляется вторая вакцинация против гепатита В, первая – против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В возрасте 4,5 мес малыша осматривает педиатр, и при отсутствии противопоказаний делают вторую вакцинацию против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. У ребенка 6 мес наряду с врачом-педиатром динамику психомоторного развития оценивает невролог и при отсутствии противопоказаний проводится третья вакцинация против гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
В возрасте 9 мес помимо педиатра ребенка необходимо показать детскому хирургу, который исключает такие заболевания, как пупочная и паховая грыжа, косолапость, а у мальчиков тщательно осматривает наружные половые органы с целью раннего выявления крипторхизма, гипоспадии. Эффективность лечения данных заболеваний во многом определяется своевременной постановкой диагноза. Часто хирургическая операция в возрасте до 1–1,5 лет способна коренным образом изменить неблагоприятный прогноз, предупреждая стойкие нарушения акта мочеиспускания, развитие воспалительных заболеваний и в дальнейшем – бесплодия.
В 9 мес ребенка впервые осматривает стоматолог, причем отсутствие прорезавшихся зубов не является «медотводом» от консультации стоматолога. Последний не только контролирует процесс прорезывания зубов, но и правильность закладки непрорезавшихся зубов, назначая при необходимости дополнительные обследования, например, рентген. Наиболее частыми нарушениями закладки зубов являются сверхкомплектные зубы, которые нарушают нормальное прорезывание и формирование прикуса, что требует их своевременного удаления. Кроме того, детский стоматолог оценивает состояние слизистой оболочки полости рта и дает рекомендации по уходу за нею.
В возрасте 12 мес ребенок проходит обширное комплексное обследование, которое включает в себя консультации специалистов (педиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога, ортопеда, хирурга, стоматолога) и обследование с применением лабораторно-инструментальных методов (электрокардиография – ЭКГ, общеклинические анализы крови и мочи, исследование кала на яйца глистов и соскоб с перианальных складок на энтеробиоз). При отсутствии противопоказаний проводится вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.
Дальнейшая диспансеризация здорового ребенка проходит ежегодно. При наличии показаний или хронических заболеваний ее проводят по индивидуальному графику, который устанавливает врач соответствующей специальности.
Диспансеризация детей в возрасте от 1 года до 3 лет осуществляется в зависимости от группы здоровья.
Дети 1-й группы в возрасте от 1 года до 3 лет осматриваются планово только участковым педиатром (раз в квартал – на втором году жизни и раз в полгода – на третьем). Цель этих осмотров преимущественно профилактическая, направленная на выявление пограничных нарушений, при которых имеет место состояние «неустойчивого равновесия» нейроэндокринной регуляции, обменных процессов и других функций детского организма, что может привести к необычным патологическим реакциям на обычные воздействия.
Динамическое наблюдение за физическим развитием позволяет врачу не только выявить индивидуальные особенности физического статуса, созревания, темпа и гармоничности развития, но и оценить здоровье ребенка. Ведущими параметрами, отражающими состояние физического развития детей, по праву считают длину и массу тела: первая характеризует процессы роста детского организма, вторая – свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Особое внимание обращают на частоту, длительность и тяжесть острых заболеваний (для оценки резистентности организма), оценку функционального состояния организма ребенка и его поведение, оценку психологической готовности к посещению детского сада и школы, прогноз адаптации, проведение профилактических прививок.
Дети, относящиеся ко 2 и 3-й группам здоровья, помимо диспансерного наблюдения участковым педиатром направляются на консультацию к узким специалистам в соответствии с выявленными отклонениями в состоянии здоровья. Имея повышенный риск развития тех или иных хронических заболеваний, дети 2 и 3-й групп здоровья по показаниям проходят углубленные обследования посредством лабораторных и инструментальных методов. Большое значение для них имеет проведение комплекса оздоровительных мероприятий: массажа, физкультуры и дыхательной гимнастики физиопроцедур, закаливания.
В комплекс обязательных лабораторных исследований для детей раннего возраста входит общий клинический анализ крови и мочи (раз в год), соскоб с перинатальных складок на энтеробиоз (раз в год). Участковый педиатр обязательно оценивает тяжесть острых заболеваний, которые перенес ребенок в период между плановыми осмотрами. На основании этих данных разрабатываются профилактические и оздоравливающие мероприятия.
Хирург (ортопед), оториноларинголог, офтальмолог осматривают детей в 3 и 5 лет, перед поступлением в школу, невропатолог – перед поступлением в школу, логопед, другие специалисты – по показаниям. Ежегодно проводится осмотр зубов и полости рта средним медперсоналом с последующей санацией стоматологом. Антропометрия, определение остроты слуха и зрения, постановка туберкулиновых проб, предварительная оценка нервно-психического развития также осуществляются средним медперсоналом.
Следует отметить, что в настоящее время у родителей существует возможность проходить плановое медицинское обследование с ребенком не только в условиях государственных поликлиник. Частные медицинские центры предлагают разные программы диспансерного наблюдения детей до 3 лет, которые либо дублируют по спектру обследований государственные, либо расширены за счет введения дополнительных обследований и более частых осмотров педиатром и узкими специалистами.
Для качественного проведения профилактического осмотра детей раннего и дошкольного возраста рекомендуется исследовать состояние здоровья ребенка по принятым критериям; провести комплексную оценку состояния здоровья ребенка с определением группы здоровья, группы риска; дать рекомендации в зависимости от состояния здоровья ребенка; оформить эпикриз в истории развития ребенка.

· Комплексная оценка состояния здоровья детей.

Основными задачами контроля за здоровьем и развитием детей являются:

· углубленное исследование, оценка состояния здоровья ребенка в эпикризные периоды и назначение соответствующих рекомендаций с целью обеспечения его гармоничного развития, оптимального функционального состояния организма и полноценного здоровья;

· раннее выявление отклонений в состоянии здоровья ребенка для организации оздоровления и лечения с целью профилактики формирования хронических заболеваний.

Группу здоровья определяет педиатр, учитывая осмотры специалистов. При исследовании состояния здоровья ребенка учитываются в качестве основополагающих следующие критерии:

I критерий – наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе,

II критерий – уровень физического развития и степень его гармоничности,

III критерий – уровень нервно–психического развития,

IV критерий – резистентность организма,

V критерий – функциональное состояние органов и систем,

VI критерий – наличие или отсутствие хронических болезней или врожденных пороков развития.

I критерий обуславливает здоровье, II–VI критерии характеризуют здоровье.

Комплексная оценка с определением группы здоровья проводится по совокупности перечисленных критериев. Группа здоровья дает более широкое представление о состоянии здоровья ребенка, чем диагноз.

Первая (I) группа здоровья объединяет детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно–психическом развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей, имеющих единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.

Вторую (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, но имеющие "риск" формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте принято выделять 2 подгруппы среди детей со II группой здоровья.

II–A “угрожаемые дети”, имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья.

II–Б группа “риска” – дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, часто болеющие дети (4 и более раз в год), дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья.

Для отнесения детей раннего и дошкольного возраста ко II группе здоровья можно использовать перечень следующих основных отклонении в развитии и состоянии здоровья:

☺ ребенок от многоплодной беременности,

☺ недоношенность, переношенность, незрелость,

☺ перинатальное поражение ЦНС,

☺ внутриутробное инфицирование,

☺ низкая масса тела при рождении,

☺ избыточная масса тела при рождении (более 4 кг),

☺ рахит (начальный период, 1-я степень, остаточные явления),

☺ гипотрофия 1-й ст.,

☺ дефицит или избыток массы тела 1-й и II-й степени,

☺ аномалии конституции (экссудативно–катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно–артритический диатезы),

☺ функциональные изменения сердечно–сосудистой системы, шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой,

☺ частые острые заболевания, в т.ч. респираторные,

☺ понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы, угроза анемии,

☺ тимомегалия,

☺ дисфункция ЖКТ – периодические боли в животе, нарушение аппетита и др.,

☺ вираж туберкулиновых проб,

☺ состояние реконвалесценции «после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в т.ч. острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.),

☺ состояние после неотложных хирургических вмешательств.

Третья (III) группа здоровья объединяет больных детей с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации, т.е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функциональных отклонений только одной, патологически измененной системы или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем).

Четвертая (IV) группа включает в себя детей с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного заболевания.

Пятая (V) группа – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды.

При отнесении детей ко 2 – 5 группам здоровья не обязательно наличие отклонений по всем критериям здоровья, достаточно по одному из них, но может быть и по нескольким. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

· Организация профилактического врачебного приема.

· Группа риска ЧБД профилактика, лечение и организационные принципы оздоровления ЧБД.

· В группе особого риска находятся дети больших городов. Это обусловлено несколькими факторами:

· Во-первых, практически все такие дети посещают детские сады и школы, а многие — еще и разнообразные развиваю­щие курсы и спортивные секции. Поскольку возбудитель ОРЗ передается воздушно-капельным путем (при кашле, чихании и разговоре), в таких коллективах он распространяется мол­ниеносно. Стоит одному заболевающему ребенку покашлять в школе, и через несколько дней значительная часть его одно­классников будет лежать дома с высокой температурой. Во-вторых, свой вклад в распространение эпидемии грип­па и ОРВИ вносит снижение иммунитета у детей в больших городах. Его вызывают и загрязненный воздух мегаполиса, и особенности питания, которое не всегда бывает здоровым и полноценным. Зачастую иммунитет ребенка подрывают сами родители, которые необоснованно, без рекомендации врача назначают ему биологически активные добавки, антибиоти­ки, адаптогены и другие препараты.

· Поэтому неудивительно, что из года в год число часто и длительно болеющих детей увеличивается. В некоторых ре­гионах такие проблемы наблюдаются более чем у половины детского населения.

· Для предотвращения заболевания существуют профилак­тические прививки. Они действительно эффективны, но по­могают не во всех случаях. Антигены вируса (поверхностные белки, которые распознаются иммунитетом) постоянно меняются, вакцины же содержат лишь ограниченный набор этих антигенов и эффективны только против вирусов, их содержа­щих. Кроме того, прививка служит лишь для профилактики, а если болезнь уже развилась, необходимо лечение.

· Также и антибиотики для борьбы с гриппом абсолютно не эффективны. Ведь грипп вызывает вирус, а не бактерия. Это значит, что препаратов, убивающих вирусы, которые попали в организм, не существует. Поэтому задача по уничтожению возбудителя гриппа полностью ложится на иммунитет.

· Одним из важнейших звеньев противовирусного иммуни­тета является выработка интерферонов. Эти вещества изме­няют функционирование клеток таким образом, что они ста­новятся невосприимчивыми к вирусу и не участвуют в его раз­множении. Кроме того, под их действием происходит акти­вация иммунных клеток — лимфоцитов и макрофагов.

· Чем больше выработается интерферонов, тем легче будет течение заболевания, быстрее наступит выздоровление и мень­ше будет риск осложнений. Однако организм не всегда в со­стоянии оперативно отреагировать на внедрение вируса. Осо­бенно если это организм ребенка со сниженным иммунитетом.

·

· КТО ТАКИЕ ЧБД

· На сегодняшний день проблема часто болеющих детей (ЧБД) актуальна для многих семей. Особенно в холодный период года она осложняет жизнь (длительные больничные листы, пропуски занятий в школе и детском саду). Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов XX века. Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не ис­пользуют его, нет этого термина и в Международной класси­фикации болезней — по той простой причине, что это не ди­агноз в медицинском понимании слова.

· Часто болеющие дети — это обозначение группы детей, склонных к более частым, чем у их сверст­ников, заболеваниям респираторного тракта. Было установлено, что среди так называемых часто болею­щих детей значительно чаще выявляются хронические заболе­вания рото- и носоглотки, бронхов, чаще развиваются пнев­монии, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, ревматизм, гломерулонефрит (воспалительное заболевание почек). Было отмечено, что ча­сто болеющие дети в подростковом возрасте склонны к хрони­ческим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосуди­стым дистониям, у них более легко развив