Эталон ответа к ситуационной задаче 102

1. Дилатационнаякардиомиопатия.

Осл: Фибрилляция предсердий (пароксизмальная или персистирующая форма), тахисистолический вариант

ХСН 2Б стадия, ФК 4.

2. Гистологически:повреждение кардиомиоцитов с уменьшением количества нормально функционирующих мышечных элементов (поля фиброза, участки клеточной инфильтрации, могут быть небольшие участки некроза)

3. ЭКГ признаки фибрилляции предсердий:

-отсутствие зубца Р перед комплексом QRS,

- нерегулярность ритма сердца (разные интервалы R-R)

- волны фибрилляции f

4. Лечение ХСН(ингибиторы АПФ – эналаприл 5-10 мг/сут, рамиприл 2,5-10 мг/ сут или периндоприл 4-8 мг сут; диуретики – фуросемид или торасемид – дозы под контролем диуреза; спиронолактон – 25-50 мг/сут)

контроль ЧСС (β-адреноблокаторы– бисопролол 2,5-5 мг утром или метопролол 25 мг 2 раза в сутки; при недостаточном эффекте можно добавить сердечные гликозиды – дигоксин в малых дозах)

профилактика тромбоэмболий(дезагреганты – аспирин, или антикоагулянты – варфарин)

5. Учитывая недельный анамнез аритмии, отсутствие дилатации левого предсердия по ЭхоКГ, молодой возраст пациента, есть необходимость попробовать восстановить синусовый ритм.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ

Ситуационная задача № 103

1. ХОБЛ
2. проба с бронхолитиком
3. спирива 18 мкг 1 раз в сутки, цефтриаксон 1,0x2 раза в сутки
4. Кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела ло 37,4 С, обострения заболевания 3-4 раза в год
5. Кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышка при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4 С, обострения заболевания 3-4 раза в год, объективного исследования – лицо одутловатое, имеется теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе.

Ситуационная задача № 104

1. Полиостеоартроз
2. Диагноз выставлен на основании: жалоб пациентки на боль в поясничном отделе позвоночника, в мелких суставах кистей, боль в коленных суставах, особенно при первых движениях после периода покоя, утренней скованности 30 минут, анамнеза заболевания – болеет 10 лет, в последнее время пациентка стала отмечать сложности при одевании, принятии душа, подъеме и спуске по лестнице из-за боли в суставах, объективного исследования – общее состояние удовлетворительное, имеется пастозность голеней, узелковая деформация II –V дистальных межфаланговых суставов и II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, дефигурация коленных суставов за счет периартикулярного отека, при сгибании коленных суставов интраартикулярный хруст, объем движений не изменен, пальпация и движения умеренно болезненны, также имеется припухлость и деформация грудино-ключичного сочленения справа, пальпация его безболезненна, болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника.
3. ЭКГ, ЭХОКГ.
4. Хондропротекторы.

Нестероидные противовоспалительные средства.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Гормональные инъекции.

Препараты синовиальной жидкости.

1. Антигипертензивную терапию

Ситуационная задача № 105

1. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит, 3 ст.
2. На основании жалоб пациентки на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки, усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении, анамнеза заболевания – изжога беспокоит 20 лет, не обследовалась, а также данных ФГДС – в нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.
3. УЗИ ОБП

4. Диетические рекомендации. Пища не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3—4 ч до сна.

Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).

Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15—20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

Не рекомендуются физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса и наклонами туловища вперед.

Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).

5. При рефлюкс-эзофагите III степени тяжести назначить:
— омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) — 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
— одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг в день) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).

Задача 106

1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная (язва средней трети желудка 3 см). Исключить рак желудка.

2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на боли в эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, б) данных анамнеза - боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии г) данных инструментальных методов обследования - при фиброгастродуоденоскопии выявлен в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре.

3. Учитывая большие размеры язвенного дефекта (3 см), выраженное похудание пациента (похудел за 1 мес на 7 кг) необходимо в первую очередь исключить рак желудка. После исключении онкологического процесса, учитывая, что наиболее частая причина развития язвы желудка наличие H.pylory, необходимо провести диагностику H.pylory.

4. ОАК, ОАМ, Определение альфа-амилазы в моче, анализ кала на скрытую кровь, БХ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, холестерин, амилаза, креатинин, сывороточное железо в крови), Определение группы крови (А, В, 0), Определение резус-принадлежности, Проведение реакции Вассермана (RW), Исследование материала желудка на наличие хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), Морфологическое исследование препарата тканей желудка, УЗИ орагов брющной полости, ЭКГ, Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

5. а) Ингибиторы протонной помпы рабепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 20 мг 2 раза в день или омепразол 20 мг 2 раза в день

б) висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день

в) Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день

дальнейшая коррекция лечения по результатам обследования, при необходимости назначается эрадикационная терапия (Таб. амоксициллин 1,0 г 2 раза в день, Таб .Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + ИПП)

План обследования и лечения создан на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки"

задача 107

1. Язвенный колит, острое течение, тяжелой степени. Осложнение: постгеморрагическая анемия тяжелой степени

2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на жидкий стул с примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах. б) данных анамнеза - указанные симптомы беспокоят около 2 месяцев, пациент молодого возраста (35 лет) в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях г) данных лабораторных методов обследования - в ОАК выявлена анемия (61 г/л), ускорение СОЭ до 30 мм/ч, лейкоцитоз.

Острое течение выяставлено на основании того, что симптомы заболевания присутствуют менее 6 мес. Тяжелая степень выставлена согласно критериям Truelove–Witts; частота стула - 6 раз/сутки, СОЭ - 30 мм/ч, гемоглобин менее 105 г/л

3. Необходимо дифференцировать с другими заболеваниями кишечника: болезнью Крона, злокачественными опухолями кишечника; острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз); антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый Cl. difficile); туберкулезом кишечника; системным васкулитом.

4. Ректороманоскопия; Тотальная колоноскопия с илеоскопией: Биопсия слизистой оболочки толстой кишки (взятие биоптатов из слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков); Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; Анализ кала (для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита; исследование токсинов А и В Cl. difficile, исследование уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения); ОАК с определением гематокрита, коагулограмма, биохимический анализ (АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин, СРБ, электролиты); группа крови и резус-фактор; Общий анализ мочи.

5. Выбор лечения зависит от протяженности процесса и тяжести атаки.

Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с последующим обязательным наблюдением гастроэнтерологом и колопроктологом. Учитывая тяжелую атаку назначается:

• Внутривенное введение ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сут).

• Местная терапия клизмами с месалазином 2–4 г/сут или гидрокортизоном 125 мг/сут.

• Инфузионная терапия — коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки).

• Коррекция анемии (гемотрансфузии, так как гемоглобин ниже 80 г/л, далее терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально).

Учитывая наличие лихорадки назначаются антибиотики

— первая линия — метронидазол 1,5 г/сут + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) внутривенно 10–14 дней;

— вторая линия — цефалоспорины внутривенно 7–10 дней.

План лечения и обследования создан на основании Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом 2015 года.

ЗАДАЧА 108

1. Синдром сердечной недостаточности

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца ревматического генеза, недостаточность митрального клапана. Осл: ХСН 2Б, ФК 3? (определить с помощью теста шестиминутной ходьбы). Застойные легкие, печень, периферические отеки, асцит. Хроническая мерцательная аритмия, тахисистолия.

3. ОАК, Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО), ОАМ, Рентгенография ОГК,ЭХО-КГ, ЧП-ЭХОКГ, УЗИ ОБП, почек.

4. Лечение сердечной недостаточности, пульс контролирующая терапия мерцательной аритмии, антикоагулянтная терапия.

а) и-АПФ: Рамиприл 1,25 мг 1 раз в день утром

б) В-АБ: бисопролол 2,5 мг 1 раз в день утром

в) антагонисты альдостероновых рецепторов: эплеренон 25 мг 1 раз в день утром

г) петлевые диуретики: торасемид 5 мг 1раз в день утром

д) антикоагулянты пероральные: дабигатран 150 мг 2 раза в день

5. Кардиохирурга для решения вопроса о возможности протезирования митрального клапана

Задача 109.

1.Ведущий синдром – артериальная гипертензия, проявляющийся повышением АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с
обеих сторон. Тоны сердца
звучные, акцент II тона на аорте.

2. Предварительный диагноз – Коарктация аорты. Симптоматическая артериальная гипертензия. (обоснование суждения – молодой возраст, повышение АД на плече систоло-диастолического характера, на бедре – ниже, чем на плече и носит только систолический характер, систолический шум, проводящийся на сосуды шеи, развитость верхнего плечевого пояса).

3.План обследования. Наличие заболевания возможно заподозрить при проведении ЭКГ. Основным методом, подтверждающим наличие заболевания, является ультразвуковая диагностика с допплерографией. Также для диагностики заболевания могут быть использованы магнитно-резонансная томография и ангиография. При измерении артериального давления у больных с коарктацией аорты давление на бедре будет значительно ниже высокого давления на плече, что подтвердилось у нашего пациента.

4.Дифференциальный диагноз – эссенциальная и все симптоматические гипертензии.

5.Лечение – хирургическое.

Задачу 110.

1.Ведущий синдром – высокая артериальная гипертензия, проявляющаяся повышением АД – 220/130 мм рт. ст., характеризующаяся кризовым течением и сопровождающаяся тахикардией с ЧСС – 180 ударов в минуту, лихорадкой, бледностью, тремором, синкопальным состоянием.

2. Предварительный диагноз – Симптоматическая артериальная гипертензия. Феохромоцитома. (обоснование суждения – молодой возраст, выраженное повышение АД систоло-диастолического характера, характеризующееся кризовым течением, отсутствие эффекта от большинства антигипертензивных средств, яркая клиника с сердцебиением, потливостью, ознобом, лихорадкой. Похудание в анамнезе. Вышеизложенное свидетельствует о явной катехоламиновой заинтересованности).

3.План обследования. Лабораторно: Определение содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина) и их метаболитов (метадреналина и ванилилминдальной кислоты) в суточной моче — для феохромоцитомы характерно их повышение. При сборе суточной мочи необходимо использовать ёмкости с тёмными стенками, подвергнутыми специальной обработке для предотвращения деградации катехоламинов. Кроме того, температура ёмкости для сбора мочи должна быть ниже комнатной. Стресс повышает концентрацию катехоламинов у здоровых лиц примерно в 2 раза; при более значительном повышении возникает подозрение на феохромоцитому. У больных с лёгким повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаётся повышенным у больных с феохромоцитомой. Хромогранин A — мономерный белок хромаффинных гранул одноимённых клеток, который накапливается и секретируется совместно с катехоламинами. Тест выявления повышенного содержания в плазме крови хромогранина A при феохромоцитоме обладает чувствительностью 83% и специфичностью 96%. Этот маркёр иногда применяют для выявления рецидивирующей феохромоцитомы. Инструментальные данные:КТ или МРТ позволяет выявить до 90% опухолей, т.к. они обычно превышают 1 см в диаметре. 90% опухолей локализуются в надпочечниках, 98% — в пределах брюшной полости. МРТ обладает 100 - процентной чувствительностью, у чувствительность КТ намного ниже. Сканирование надпочечников с 131I - бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей, расположенных за пределами надпочечников. Для выявления феохромоцитомы нетипичной локализации с успехом начали применять позитронную эмиссионную томографию.

4.Дифференциальный диагноз – эссенциальная и все симптоматические гипертензии, особенно тиреотоксикоз. Также опухоль мозга.

5.Лечение – хирургическое. В предоперационный период необходимо назначение a - и b - адреноблокаторов для контроля артериальной гипертензии и предотвращения интраоперационных осложнений.

Задача 111.

1.Наиболее вероятный диагноз – Внебольничная пневмония тяжелое течение. Осложнение: Абсцесс нижней доли левого легкого. Закрытый пневматоракс.

2.Обоснование диагноза – жалобы на кашель с большим
количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным запахом;кровохарканье, повышение температуры до 39°С, недомогание, одышку. В анамнезе - около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но самостоятельно покинул
отделение и продолжил лечение амбулаторно (то есть пневмония не разрешилась и контрольной рентгенограммы нет). Ухудшение около 2 дней назад. При объективном осмотре - пониженного питания, кожные покровы бледные. Тахикардия и гипотензия - пульс - 94 в
минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см,
тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими слева
перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в
нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД
– 24 в минуту. Изложенная картина соответствует формированию абсцесса (лихорадка, обильная мокрота, хрипы), в результате дренирования которого образовался закрытый пневматоракс (коробочный звук)

3.Тактика лечения. Рентгенография легких, КТ грудной полости. Посев мокроты и крови на флору и чувствительность к антибиотикам, микроскопия мокроты, прокальцитониновый тест, коагулограмма. После проведенного обследования параллельно с назначением антибиотиков широкого спектра действия и назначением инфузионной терапии, обеспечением ингаляциями увлажненного кислорода, и терапии вазотоническими средствами, необходимо решение вопроса о хирургическом лечении.

4.Лечение. Малое количество воздуха в плевральной полости, не дающее симптомов, может рассасываться самостоятельно под рентгенологическим контролем.

5.Но в данном случае необходимо проведение плевральной пункции с одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной аспирации, так как у больного кровохарканье, гипотензия и большая площать выслушивания коробочного звука при перкуссии. Типичным местом для установки дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.

ЗАДАЧА 112 [K001946]

1.Хронический миелолейкоз, развернутая стадия. Данный диагноз позволяет предполагать наличие спленомегалии, в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, тромбоцитоз, снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

2.Миелограмма, цитогенетическое исследование, молекулярно-генетическое исследование, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ ОБП. По показаниям: цитохимическое исследование клеток крови и костного мозга, иммунофенотипирование бластных клеток, трепанобиопсия.

3.В ОАК нет базофильно-эозинофильной ассоциации (базофилы + эозинофилы в сумме >15%), наблюдаемой в хроническую стадию.

4.Терапия первой линии – ингибиторы тирозинкиназы – иматиниб (гливек)

5.Признаки полной гематологической ремиссии: лейкоциты < 10*10 ⁹/л, базофилы <5%, нет миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов, тромбоциты <450*10 ⁹/л, селезенка не пальпируется.

ЗАДАЧА 113 [K001947]

1.Хронический лимфолейкоз.

2.Учитывая изменения, выявленные в ОАК, необходимо подтвердить выявленное заболевание крови, с этой целью гематолог назначает миелограмму. Также в план обследования необходимо включить БАК, УЗИ ОБП, Rg ОГК, прямая проба Кумбса, иммунофенотипирование крови, цитогенетическое исследование, электрофорез и иммунохимическое исследование сыворотки и мочи, определение маркеров вируса гепатита В, С, ЦМВ.

3.Стадия В по Binet (1989), учитывая лимфоцитоз крови, количество тромбоцитов >100*10 ⁹/л, определяемое пальпаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях.

4.Флударабин, ритуксимаб.

5.Инфекционно – воспалительные заболевания , ХПН.

ЗАДАЧА 114 [K001948]

1.Учитывая жалобы больного, частые ангины в анамнезе, данные обьективного обследования больного, предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Осл. ХСН. Пароксизм мерцательной аритмии.

2.Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А.

3.Трехчленный ритм (ритм перепела) – это сочетание «хлопающего» I тона, II тона и тона (щелчка) открытия митрального клапана.

4.ЭХО-КГ выявит патологию митрального клапана (булавовидное утолщение митральной створки, гипокинезия задней митральной створки, митральная регургитация, преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки).

5.Помимо консервативного лечения (антибактериальная, противовоспалительная терапия, терапия сердечной недостаточности), больному необходима консультация кардиохирурга, так как выраженный стеноз митрального клапана требует хирургического лечения.

Задача 115.

1.Гипертоническая болезнь стадия 3 степень 3 риск 4. Осл. Транзиторная ишемическая атака.

Соп. Дислипидемия.

2. КТ головного мозга. УЗДС магистральных артерий головы. ЭХО КГ. УЗИ почек.

БХ – ХЛНП, ТГ, ХЛВП, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, электролиты.

ОАМ, скорость клубочковой фильтрации, офтальмоскопия.

3. Снизить сердечно сосудистый риск путем нормализации АД и уровня холестерина.

4.Комбинированная антигипертензивная терапия ( Бета – блокаторы, ингибиторы АПФ, Диуретики тиазидоподобные.).

5. Учитывая высокие показатели АД и хорошую переносимость , повышенного давления пациентом, высокий уровень ХС , пожилой возраст необходимо исключить вазоренальную артериальную гипертензию.

ЗАДАЧА 116 [K001951]

1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ.

1. Отсутствие во всех ЭКГ — отведениях зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мел­ких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желу­дочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормаль­ный неизмененный вид без деформации и уширения.

Заключение: Фибрилляция предсердий с ЧСС 65-115 уд/мин, преимущественно нормосистолическая форма.

2. Предложите наиболее вероятный диагноз.

Острый диффузный инфекционный (вероятно, вирусный - постгерпетический) миокардит, умеренная форма.

Осл.: ХСН I. ФКII. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, преимущественно нормосистолическая форма.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у данной больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.

ДКМП, инфекционный эндокардит, ревматический порок сердца, инфаркт миокарда, перикардит.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

ОАК, Б/Х (Тропонин I, КФК, КФК-МВ, ЛДГ 1, АСТ, АЛТ), коагулограмма, Эхо-Кг, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография ОГК, сцинтиграфия миокарда и прижизненная эндомиокардиальная биопсия («золотой стандарт» диагностики), ИФА или ПЦР на ВПГ 3.

5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие первоочередные лечебные мероприятия показаны больной?

Госпитализация в специализированное отделение. Постельный режим 3-6 нед. Диета - ограничение соли и жидкости. Санация очагов хронической инфекции.

Этиотропная терапия: Противовирусная терапия: ацикловир 200 мг по 1 таб 4 раза в сутки, мазь местно. Α-интерферон.

Патогенетическая терапия: преднизолон 15-30 мг в сутки 5- нед. с последующим снижением дозы по 2,5 мг д полной отмены. Аминохинолиновые препараты. Плаквенил 200 мг по 1 таб в сутки. НПВП. Вольтарен 25 мг по 1 таб 3-4 раза в стуки 4-6 нед. Антикоагулянты. Гепарин 5000 Ед 4 раза в сутки п/к 10 дней под контролем АЧТВ.

Симптоматическая терапия: Антиаритмические препараты. Инфузия амиодарона/кордарона. Дигоксин, начиная с 0,5 мг 2 раза с переходом на поддерживающую дозу 0,25 мг /сут. Метаболические препараты. Предуктал МВ, Панангин, Милдронат и др.

ЗАДАЧА 117 [K001961]

1.На представленной рентгенограмме левого коленного сустава в прямой и боковой проекциях отмечаются сужение суставной щели, единичные остеофиты (костные краевые разрастания), субхондральный склероз (уплотнение костной ткани).

Заключение: рентген-признаки остеоартроза II стадии.

2.Остеоартроз, первичный, с преимущественным поражением левого коленного сустава, средней степени тяжести, R-стадия II, стадия обострения.

Осл.: ФН I.

3.Факторы риска, связанные с развитием остеоартроза (ОА)

Факторы	Описание
Системные	Возраст
Пол
Раса
Гормональный статус
Генетические факторы
Минеральная плотность кости
Витамин Д
Локальные	Предшествующее повреждение сустава
Слабость мышц
Неправильная ось сустава
Гипермобильность
Внешние факторы	Ожирение
Избыточная нагрузка суставов
Спортивная физическая нагрузка
Профессиональные факторы

4.Хондроитин сульфат и глюкозамин - препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А). Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно. Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.

Диацереин - ингибитор интерлейкина 1 – применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А). Диацереин применяют по 50 мг 1 раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки длительно.

Пиаскледин - Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А). Пиаскледин применяют по 300 мг 1 раз в сутки, длительно.

Препараты гиалуроновой кислоты - Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (А). В настоящее время применяют низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 12000 килодальтон) препараты гиалуроната.

Стронция ранелат - Применяют для уменьшения боли и замедления прогрессирования ОА крупных суставов (А). Обладает симптоматическим эффектом (уменьшает боль и улучшает функции сустава в дозе 2,0 в сутки) и структурно-модифицирующим действием в дозах 1,0 и 2,0 в сутки при ОА коленных и тазобедренных суставов, применяемых в течение 3-х лет

5.1. Анальгетики - при слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут.

Rp.: Tab. Paracetamoli 0,5

D.S.: внутрь по 1 таб 3 раза в сутки, запивая большим количеством воды.

2. НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления, назначаются на максимально короткие сроки (А).

Rp.: Tab. Meloxicami (Movalis) 0,015

D.S.: внутрь по 1 таб в сутки во время еды.

3. Трансдермальные (локальные) формы НПВП

Мазевые аппликации: Флексен-гель, вольтарен-эмульгель, долобене, долгит- крем, кетонал крем, найз -гель – одну мазь из перечисленных * 2 раза в день на коленные суставы.

4. Хондропротектор. Терафлекс - глюкозамина гидрохлорид – 500 мг, хондроитина сульфат натрия - 400 мг;

Rp.: Caps. Theraflex 400/500

D.S.: внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки 3 недели, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки еще 3 мес курс, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды.

5. Физиотерапевтическое лечение. ЛФК. Снижение веса, ортопедическая обувь.

ЗАДАЧА 118 [K001964]

1.Антифосфолипидный синдром, первичный (синдром Снеддона), подострое течение, сосудисто-мозговые нарушения (последствия ОНМК в бассейне средней мозговой артерии (3 мес назад). Левосторонняя гемиплегия, моторная афазия). ТИА (6 мес назад)), сетчатое ливедо, акушерская патология (внутриутробная гибель плода на 12 нед. гестации в анамнезе), тромбоцитопения, волчаночный антикоагулянт-позитивный.

2.Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к 2-гликопротеин I (анти-2-ГП I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям.

Синдром Снеддона - подтип первичного АФС, сочетание сосудисто-мозговых нарушений (Последствия ОНМК в бассейне средней мозговой артерии (3 мес назад). Моторная афазия). ТИА (6 мес назад)) и сетчатое ливедо при выявлении в крови аФЛ.

Акушерская патология (внутриутробная гибель плода на 12 нед. гестации в анамнезе).

Тромбоцитопения (тромбоциты - 100×109/л) в ОАК.

Выявление волчаночного антикоагулянта (положительный – 2,4 условные единицы (норма 0,8-1,2 условных единиц)).

Диагностические критерии АФС

Клинические критерии: 1. Сосудистый тромбоз Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки. 2. Патология беременности а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или б) один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации ( исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения) Лабораторные критерии 1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода. 2. Антитела к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода. 3. Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам) а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов д) исключение других коагулопатий, как, например ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови)

Примечание. Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия.

3.Определение Антител к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Определение Антител к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Повторное определение Волчаночного антикоагулянта в плазме с промежутком не менее 12 недель.

Коагулограмма развернутая (АЧТВ, КВС, ПТВ, время свертывания и др.).

ЭКГ.

КТ или МРТ ГМ.

Б/х (креатинин, мочевина и др.)

4.Пациенты с определённым АФС и артериальными тромбозами, перенесенным инсультом должны получать антагонисты витамина К (варфарин) с целевым значением МНО > 3,0 или комбинировать с низкими дозами аспирина или клопидогрель (МНО 2,0-3,0).

5.Необходима госпитализация с целью уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Задача 119

1.Подагра, первичная метаболическая, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением I плюснефаланговых суставов стоп, правого голеностопного, левого коленного суставов, ФК 0, гиперурикемия, периферический тофус на медиальном крае правой стопы, нефролитиаз (единичный камень в нижнем полюсе правой почки 13 мм), ХБП - ? ст.

Артериальная гипертензия, степень 2, риск ? (окончательная верификация диагноза возможна после проведения дополнительных методов исследования)

Метаболический синдром (ожирение 1 степени, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия).

2.Диагноз установлен на основании

1) Жалоб больного на ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения) и при движениях, ограничение объѐма движений в вышеперечисленных суставах, отѐчность голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст., ноющие боли в правой поясничной области.

2) Данных анамнеза.

-наличие факторов риска (малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность, несоблюдение диеты).

-более одной атаки острого артрита в анамнезе, воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни. Наблюдались гиперемия кожи над пораженным суставом, припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе, одностороннее поражение первого плюснефалангового