Эталон ответа к ситуационной задаче 99

1. Гипертоническая болезнь 2 стадия, степень артериальной гипертензии 3, риск 4. Соп.: Ожирение 1 степени. Дислипидемия.

2.1). Мужской пол.

2). Отношение к возрастной группе ≥55 лет.

3). Курение 20 пачка/лет.

4). Дислипидемия

· Общий холестерин более 4,9 ммоль/л;

· Холестерин ЛПНП более 3 ммоль/л;

· Триглицериды более 1,7 ммоль/л.

5). Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²).

3. Цель обследования провести дифференциальную диагностику с другими болезнями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии, кардиалгией, а также уточнить поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии, наличие ассоциированных клинических состояний, оценить метаболический статус больного. Принцип составления плана обследования: «от простого к сложному».

План обследования:

1. Общий анализ крови: позволяет исключить анемию.

2. Биохимический анализ крови:

· для оценки углеводного обмена – определение уровня глюкозы, при гликемии натощак более 5,6 ммоль/л необходимо предусмотреть определение гликированного гемоглобина.

· для оценки липидного обмена – определение натощак общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицеридов (уже выполнены);

· для оценки пуринового обмена – мочевая кислота;

· для оценки функционального состояния почек – креатинин сыворотки крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD EPI. Если СКФ<60 мл/мин/1,73 м², повторить через 3 месяца или ранее. Если СКФ<30 мл/мин/1,73 м², направить пациента к нефрологу;

· определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови.

3. Общий анализ мочи с микроскопией осадка – позволяет исключить тяжелую патологию почек.

4. Определить альбумин-креатининовое соотношение (Ал/Кр) в первой утренней порции мочи. Если отношение Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ммоль), повторить исследование через 3 месяца или ранее. Если Ал/Кр >300 мг/г (>30 мг/ммоль) пациента необходимо направить к нефрологу.

5. ЭКГ в 12 отведениях с целью диагностики гипертрофии левого желудочка (низкая чувствительность), признаков перегрузки ЛЖ, ишемии, нарушений ритма и проводимости. Оценка гипертрофии ЛЖ осуществляется с помощью расчета индекса Соколова-Лайона (SV1 + RV5>3,5 мВ.

6. Учитывая выявленные при объективном осмотре признаки гипертрофии левого желудочка (смещение границы относительной тупости сердца до левой срединно-ключичной линии) необходимо выполнение эхо-кардиографического исследование с расчетом индекса массы миокарда ЛЖ, индекса относительной толщины ЛЖ и определением типа геометрии ЛЖ. Помимо того важна оценка систолической и диастолической функций левого желудочка, оценка объемного стандартизированного к площади поверхности тела размера левого предсердия.

7. Изучения состояния сосудов

· ультразвуковое допплеровское исследование магистральных сосудов шеи и головы с оценкой толщины комплекса интима-медиа (КИМ) (в норме на сонной артерии менее 0,9 мм) с целью диагностики утолщения КИМ и выявления атеросклеротических бляшек;

· оценка скорости каротидно-феморальной пульсовой волны с помощью различных методов (например, аппланационной тонометрии, объемной сфигмографии);

· оценка лодыжечно-плечевого индекса с помощью непрерывно-волнового допплера либо с помощью сфигмоманометрии.

8. Осмотр глазного дна (фундоскопия) с целью обнаружения кровоизлияний, экссудатов и отека зрительного нерва. Офтальмоскопия показана по причине наличия у пациента неконтролируемой артериальной гипертензии.

9. Дополнительно с целью исключения ишемии миокарда, учитывая дискомфорт в груди у пациента, необходимо предусмотреть плановое проведение нагрузочных проб (велоэргометрии либо тредмилтеста). Кроме того с целью дифференциальной диагностики кардиалгии и исключения патологии пищевода и желудка целесообразно будет выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии.

4. Пациенту следует предусмотреть следующие изменения в образе жизни:

1) ограничение употребления поваренной соли (до 5 г/сут);

2) полный отказ от употребления алкоголя либо умеренное его употребление (не более 20-30 г/сут по этанолу);

3) большое потребление овощей и фруктов, низкожировая и другие виды диеты;

4) снижение и удержание нормальной массы тела (ИМТ менее 25 кг/м², окружность талии менее 102 см);

5) регулярные динамические физические нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание продолжительностью не менее 30 минут в течение 5–7 дней в неделю);

6) отказ от курения.

5.В целом терапию, которую получал больной в прошлом, можно считать нерациональной и неадекватной. Кроме того, для данного пациента с учетом диагностированных метаболических нарушений, а также отсутствия признаков застойной сердечной недостаточности и отечного синдрома назначение диуретических препаратов не является приоритетным. Однако, в случае необходимости использования диуретических препаратов для длительного приема в схожей клинической ситуации, предпочтение следует отдать тиазидоподобному диуретику индапамиду, который в меньшей степени влияет на метаболические процессы (углеводный, жировой, пуриновый и электролитный обмены).