Аудит трансфузии эритроцитсодержащих компонентов
Отделение______________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст ___________ № истории болезни___________________________________
Диагноз:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Исход __________________ Дата выписки___________ Проведено______койко-дней
| № п/п | Дата трансфузии | Трансфузионная среда | Колич - во (мл) | Реакция (осложнен.) | Ф.И.О. врача |
| 1. | Подготовка к трансфузии | Да | Нет |
| 1.1. | Протокол первичного определения группы крови | ||
| 1.2. | Бланк лабораторного анализа группы крови | ||
| 1.3. | Согласие пациента на гемотрансфузию | ||
| 1.4. | Запись о показаниях к трансфузии | ||
| 2. | Показания к трансфузии | Да | Нет |
| 2.1. | Продолжающееся кровотечение | ||
| 2.2 | Анемия | ||
| 2.3. | Признаки и симптомы анемии: постуральная гипотензия или тахикардия (1), одышка (2), головокружение при нагрузке (3), апатичность или спутанность сознания (4). | ||
| 2.4 | Сочетанные заболевания: ИБС (1), церебро-васкулярная болезнь (2), дисфункция левого желудочка (3), шок или снижение транспорта кислорода (4), хр.заболевание легких (5), ОДН (6), беременность (7). | ||
| 3. | Контрольные пробы | Да | Нет |
| 3.1 | Определение группы крови донора | ||
| 3.2. | Определение группы крови реципиента | ||
| 3.3. | Проведение пробы на совместимость на плоскости | ||
| 3.4. | Проведение пробы с 33 % раствором полиглюкина | ||
| 3.5. | Проведение биологической пробы | ||
| 4. | Посттрансфузионный период | Да | Нет |
| 4.1. | Термометрия | ||
| 4.2. | Контроль АД | ||
| 4.3. | Визуальная оценка мочи | ||
| 5. | Контроль эффективности | Да | Нет |
| 5.1 | Общий анализ крови через 12-24 ч. |
Приложение № 2
ПРОТОКОЛ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ
Отделение_______________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст ____________ № истории болезни_________________________________
Группа крови определена реагентами:
Цоликлоны Анти-А серия № ___________________ годны до ________________
Цоликлоны Анти-В серия № ____________________ годны до ________________
Агглютинация с Цоликлонами Анти-А ______ Есть / Нет_______(отметить нужное)
Агглютинация с Цоликлонами Анти-В_______ Есть / Нет_______(отметить нужное)
Группа крови ____________________________________________________________
Врач _____________________________ (_____________________________________)
(подпись) (Ф.И.О)
Приложение № 3
ПРОТОКОЛ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Ф.И.О. пациента ______________________________________ № истории болезни _____________
Дата гемотрансфузии « ________ » ___________________________________________ 20______ г.
Время гемотрансфузии: начало__________ч._______мин. / окончание___________ч. -_____мин.
Группа крови реципиента ______________Резус- принадлежность реципиента _________________
Определение резус-принадлежности реципиента проводилось:
в лаборатории (да/нет)______________________или экспресс методом (да/нет) _________________
исследование антител: выявлены (да/нет)_________________________________________________
Показания к проведению гемотрансфузий: ________________________________________________
________________________________________________ показатели: Hb __________Ht___________
Трансфузионный анамнез в прошлом: трансфузии: (да / нет; когда, чем)___________________
Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: (да / нет)______________________________
Посттранфузионные реакции и осложнения: ______________________________________________
Акушерский анамнез (для женщин): количество беременностей / родов _______________________
Особенности течения (самопроизвольные аборты, гемолитическая болезнь новорожденного и т.п.)_________________________________________________________________________________
Трансфузионная среда:__________________________Срок годности______________ идентификационный №________________________ объем_______________(мл/доз) ___________
Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ________________________________
Перед переливанием цоликлонами анти-А серии №______________ и анти-В серии №___________
определены: группа крови реципиента _____________________ и донора _____________________
Проведены пробы на:
индивидуальную совместимость на плоскости (совместима / не совместима) ___________________
на резус-совместимость:
с 33% раствором полиглюкина (совместима / не совместима)________________________________
Биологическая проба (совместима / не совместима)_________________________________________
Способ трансфузии: (в/в кап; в/в струйно; в периферическуювену / центральную вену; под наркозом / без наркоза) ________________________________________________________________
Осложнения / реакции (нужное выбрать) во время трансфузии (есть / нет; какие): _____________________________________________________________________________________
АД до переливания _________________ мм Hg. АД после переливания _______________ мм Hg.
PS до переливания ____________________ PS после переливания ______________________
Термометрия: T° ______ в______ час.; T° ______ в_____ час.; T°_______ в _______ час.
Макроскопическая оценка первой порции мочи после гемотрансфузии _______________________
Контроль показателей крови через 12-24 час. Hb__________Ht__________
Врач, проводивший гемотрансфузию _________________ (_________________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 4
Аудит трансфузии СЗП
Пациент______________________ Возраст ______(лет) № карты_________________
Диагноз:_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Исход ____________ Дата выписки______________ Проведено койко-дней ________
| Дата трансфузии | Количество СЗП (мл / доз) | Реакция (осложнение) | Врач |
| 1. | Подготовка к трансфузии | Да | Нет |
| 1.1. | Протокол первичного определения группы крови | ||
| 1.2. | Бланк лабораторного анализа группы крови | ||
| 1.3. | Согласие пациента на гемотрансфузию | ||
| 1.4. | Запись о показаниях к трансфузии | ||
| 2. | Показания к трансфузии | Да | Нет |
| 2.1. | Продолжающееся кровотечение | ||
| 2.2 | Коагулопатия показатели: | АЧТВ | |
| МНО | |||
| 3. | Проведение контрольных проб | Да | Нет |
| 3.1 | Определение группы крови реципиента | ||
| 3.2 | Проведение биологической пробы | ||
| 4. | Посттрансфузионный период | Да | Нет |
| 4.1 | показатели: | T° | |
| АД | |||
| 5. | Контроль эффективности | Да | Нет |
| 5.1 | Коагулограмма ч/з 1-6 ч после трансфузии показатели: | АЧТВ | |
| МНО |
Приложение № 5