Tаблица 11. Несоответствующие показания (Медиана баллов 1–3)
| Показание | Баллы соответствия использовавния (1-9) | ||||
| Обнаружение CAD: Симптомная Оценка ишемического эквивалента (не острого) | |||||
| 1. | * Низкая предтестовая вероятность CAD * Интерпретируемая ЭКГ и переносимость физической нагрузки | I (3) | |||
| Обнаружение CAD: Симптомная Острая боль в грудной клетке | |||||
| 10. | * Определенный ОКС* | I (1) | |||
| Обнаружение CAD/Оценка риска: без ишемического эквивалента Бессимптомная | |||||
| 12. | * Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска) | I (1) | |||
| 13. | * Промежуточный риск ИБС (АТР III критерии риска) * ЭКГ интерпретабельна | I (3) | |||
| Обнаружение CAD/Оценка риска: без ишемического эквивалента Обморок (сингкопе) | |||||
| 20. | * Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска) | I (3) | |||
| Оценка риска с результатами предшествующего теста и/или диагностированная хроническая стабильная CAD Бессимптомный ИЛИ стабильные симптомы Нормальное предшествующее стресс-визуализационнок исследование | |||||
| 23. | * Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска) * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано меньше 2 лет назад | I (1) | |||
| 24/ | * От промежуточного к высокому риску ИБС (АТР III критерии риска) * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано меньше 2 лет назад | I (2) | |||
| 25. | * Низкий риск ИБС (АТР III критерии риска) * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано более или равно 2 годам назад | I (3) | |||
| Оценка риска с результатами предшествующего теста и/или диагностированная хроническая стабильная CAD Бессимптомный ИЛИ стабильные симптомы Ненормальная коронарная ангиография ИЛИ ненормальное предшествующее стресс-визуализационнок исследование, Нет предшествующей реваскуляризации | |||||
| 27. | *Диагностированная CAD при коронарной ангиографии ИЛИ предшествующее ненормальное стресс-визуализационное исследование * Последнее стресс-визуализационное исследование сделано менее 2 лет назад | I (3) | |||
| Оценка риска с результатами предшествующего теста и/или диагностированная хроническая стабильная CAD Бессимптомная Предшествующая оценка коронарного кальция по балламAgatston | |||||
| 33. | * БаллыAgatston меньше 100 | I (2) | |||
| Оценка риска с результатами предшествующего теста и/или диагностированная хроническая стабильная CAD Тредмил баллы Duke | |||||
| 37. | * Низкий риск тредмилл баллов Duke | I (2) | |||
| Оценка риска: предоперационная оценка для некардиальной операции без острых кардиальных состояний* Низкий риск операции | |||||
| 40. | * Предоперационная оценка риска некардиальной операции | I (1) | |||
| Оценка риска: предоперационная оценка для некардиальной операции без острых кардиальных состояний* Промежуточный риск операции | |||||
| 41. | * От умеренной к хорошей толерантности к нагрузке (больше или равно 4 МЕТ) | I (3) | |||
| 42. | * Нет клинических факторов риска† | I (2) | |||
| 44. | * Бессимптомный до 1 года после нормальной катетеризации, неинвазивного теста, или предыдущей реваскуляризации | I (2) | |||
| Оценка риска: предоперационная оценка для некардиальной операции без острых кардиальных состояний* Сосудистая операция | |||||
| 45. | * Умеренная к хорошей толерантность к нагрузке (больше или равно 4 МЕТ) | I (3) | |||
| 46. | * Нет клинических факторов риска† | I (2) | |||
| 48. | * Бессимптомный до 1 года после нормальной катетеризации, неинвазивного теста, или предыдущей реваскуляризации | I (2) | |||
| Оценка риска: на протяжении трех месяцев после ОКС STEMI | |||||
| 49. | * Первичная ЧКВ с полной реваскуляризацией * Нет повторных симптомов | I (2) | |||
| 51. | * Гемодинамическая нестабильность, признаки кардиогенного шока, или механические осложнения | I (1) | |||
| Оценка риска: на протяжении трех месяцев после ОКС ОКС-Бессимптомная постреваскуляризайия (ЧКВ или АКШ) | |||||
| 53. | * Оценка перед выпиской из больницы | I (1) | |||
| Оценка риска: на протяжении трех месяцев после ОКС Кардиальная реабилитация | |||||
| 54. | *До начала кардиальной реабилитации (как отдельное показание) | I (3) | |||
| Оценка риска: постреваскуляризация (ЧКВ или АКШ)* Бессимптомный | |||||
| 59. | * Меньше 2 лет после ЧКВ | I (3) | |||
| Оценка риска: постреваскуляризация (ЧКВ или АКШ)‡ Кардиальная реабилитация | |||||
| 61. | *До начала кардиальной реабилитации (как отдельное показание) | I (3) | |||
| Оценка желудочковой функции Оценка функции ЛЖ | |||||
| 65. | * Рутинное§использование стресс FP RNA в соединении с в покое/стресс синхронизированными SPECT MPI | I (3) | |||
*См. Таблицу A1. †См. Таблицу A2.‡ У пациентов, у которых были многократные коронарные реваскуляризационные процедуры, рассмотреть новую процедуру.
§Выполняемые в большинстве клинических ситуаций, кроме случаев технической несостоятельности, или четкой избыточности информации.
Обсуждение
Этот документ - пересмотр оригинальных критериев соответствия SPECT MPI (1), опубликованных 4 годами ранее, в котором отражены изменения в применении тестов, добавлена возможность использования клинических данных и разъяснено использование кардиального РНИ там, где была нехватка ясности в изданных критериях. Это совмещалось с частичным пересмотром AUC. Изданные исследования выдвинули на первый план значительное количество клинических сценариев, которые или были сомнительными или не могли быть категоризированы (15–17). К тому же, исследования и обзоры предлагают рассмотртеть новые клинические показания для РНИ в этом обновлении AUC.
Кроме добавления новых клинических показаний и разъяснения существующих показаний оригинального докуменета Критерии Соответствия SPECT MPI (1), группа авторов, группа технических специалистов и/или внешние рецензенты документа РНИ также пересмотрели определения и предложения.
Были добавлены четыре дополнительных предложения. Первое, которое основано на руководящих принципах по ядерным кардиологическим процедурам (6) и лучших практическиз стандартах, указываю, что процедуры должны выполняться в специализированных учреждениях. Второе новое предложение касается использования фармакологического стресс-тестирования против тестирования с физической нагрузкой при ОКС. Третье новое предложение подчеркивает, что использование РНИ возможно в периоперационном окружении, чтобы воздействовать на клиническое принятие решения о направлении лечебного вмешательства. Это предложение было добавлено, чтобы продолжить линию обновления 2007 ACC/AHA Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery (18). Четвертое новое предложение относится к категории сомнительных показаний и разъясняет отношения
между такой оценкой и основаниями для пересмотра.
Группа авторов также пересмотрела определение “синдром боли в грудной клетке”, который вызывал путаницу при применении в оригинальном документе SPECT MPI. Оригинальное определение сингдрома боли в груди сосредотачивалось только на симптомах и исключало другие клинические данные, такие как свежие изменения ЭКГ, которые предполагают присутствие обструктивной CAD и могут требовать РНИ. Поэтому, был предложен новый термин "ишемический эквивалент”, чтобы охватить болевые синдромы в грудной клетке, так же как другие симптомы и признаки, которые, по мнению клинициста, могут произойти из-за обструктивной CAD. Этот пересмотр был поддержан группой авторов, технической группой и внешними рецензентами.
AUC в этом сообщении проводит оценку разумности использования кардиального РНИ для отдельных клинических сценариев 67 показаний, перечисленных в этом документе. Эти критерии, как ожидается, будут полезны для клиницистов, учреждений здравоохранения, и финансовой стороне, имеющей отношение к
поставкам приборов сердечно-сосудистой визуализации. Опыт уже изданных AUC (1-3) показал их ценность в широком диапазоне ситуаций, в помощи отдельным х пациентам, в обучении специалистов, и в политике компенсации за проведение сердечно-сосудистой визуализации.
Критерии соответствия использования представляют первое звено в цепи качественных рекомендаций для сердечно-сосудистой визуализации (19). После выбора необходимого теста, достижение качества визуализации включает использование лучших методов визуализации, интерпретации изображений и обработки, так же как включение результатов в клиническую помощь. Все компоненты важны для оптимального лечения, хотя не ко всем из них обращаются в этом сообщении. AUC и техническая группа предполагают, что будут использоваться и другие качественные стандарты.
Хотя эти критерии предназначены для руководства пациентам и клиницистам, они не заменяют аускультативного клинического исследования и практического опыта. Группа авторов признает, что много пациентов, встречающихся в клинической практике, возможно, не будет представлено в этих AUC или может иметь особенности по сравнению с представленными клиническими сценариями. Хотя
соответствующее использование рейтингов отражает критически оцененную медицинскую литературу так же как и согласие экспертов, врачей и другие заинтересованных участников, необходимо понять роль клинического суждения в определении показания теста для определенного пациента. К тому же, сомнительные показания часто требуют индивидуального суждения врача и понимания пациента для
лучшего определения полноценности теста для определенного сценария. Также, ранжирование показания как сомнительного (4 - 6) не должно быть рассмотрено, как ограничение использования кардиального РНИ для таких пациентов. Нужно подчеркнуть, что группа технических специалистов была проинструктирована о том, что "сомнительное" обозначение должно быть так разработано, чтобы оно рассматривалось как "восстанавливаемая" категория.
Эти рейтинги предназначены для оценки соответствия использования сценариев кардиального РНИ у определенных пациентов. В ситуациях, где есть существенная разница между соответствующей оценкой использования и мнением клинициста, лучшей рекомендацией могут быть дальнейшие рассмотрения или действия, такие как второе мнение. Кроме того, не ожидается, что все врачи будут считать радионуклидные кардиальные процедуры на 100% соответствующими. Однако, исходя из оказания полноценной помощи, если национальные средние соответствующие и сомнительные рейтинги составляют 80%, например, и врач или учреждение имеют 40% частоту несоответствующих процедур, дальнейшая проверка оказания помощи может быть показана и полезна.
Технических специалистов попросили отдельно оценить каждое показание согласно определению соответствующего использования (см. Раздел 2, Методы), и не обязательно сравнивать с другими процедурами визуализации или с другими документами AUC до окончания оценочной процедуры, Однако, специалисты были также связаны с соответствующими руководящими принципами, так же как и с ранее изданными документами AUC, чтобы гарантировать их соответствующее образование в медицинской
литературе для оценки показаний. Принимая во внимание, что более новые методы CCTA и CMR перфузия не хорошо изучены, РНИ и стресс-эхокардиография имеют достаточную доказательную базу, чтобы поддержать их использование. Подавляющее большинство заключительных рейтингов кардиального РНИ и стресс-эхокардиографии были согласующимися для подобных клинических показаний. Однако, несколько окончательных баллов и рейтингов категорий, сообщаемых в этом документе, отличаются от ранее
изданных для стресс-эхокардиографии (2). Читатели должны отметить, однако, что резюме категорий имеет тенденцию к подчеркиванию различий, которые иногда являются небольшими. Например, небольшие колебания в оценке медианы (например, 4 против 3) вызывают переключение соответствующей категории использования показания (от сомнительного до несоответствующего). Есть несколько возможных причин для этих противоречий. Наиболее вероятная причина для этого - простое изменение в рейтингах различных специалистов, то ли из-за различного уровня базовых уровней и типов клинического опыта или из-за
интерпретации данных. RAND процесс зафиксировал, что интерпретация литературы различными экспертами может привести к немного различным заключительным рейтингам (5). Несогласованность специалистов в формулировке показаний для кардиального РНИ и стресс-эхокардиографии также, вероятно, способствовала различиям в рейтингах некоторых сценариев. Наконец, истинные различия в данных, сообщаемых в литературе относительно методов, могли бы объяснить часть разногласий.