Эхокардиография и другие методы визуализации

Эхокардиография, которая включает оценку структурных и функциональных гемодинамических данных, и является ключевой техникой для диагностики органической болезни сердца. Эхокардиография играет важную роль в стратификации риска на основании ФВ ЛЖ. При органической болезни сердца должны быть выполнены также другие тесты для оценки сердечной причины обморока. Эхокардиография идентифицирует причину обморока у очень немногих пациентов, когда не другие тесты не нужны (например, аортальный стеноз, предсердная миксома, тампонада и т.д.).

Чрезпищеводная эхокардиография, компьютерная томография (КТ) и магнитная резонансная томография (MРТ) могут быть выполнены в отдельных случаях (например, расслаивающаяся аневризма аорты и гематома, легочная эмболия, сердечные образования, болезни перикарда и миокарда, врожденные аномалии коронарных артерий).

Рекомендации: эхокардиография

Рекомендации:	Класса	Уровеньb
* Эхокардиография показана для диагностики и стратификации риска у пациентов, у которых подозревается органическая болезнь сердца	I	B
Диагностические критерии * Эхокардиография одна является диагностической в сучае обморока при тяжелом аортальном стенозе, вызывающих обструкцию сердечных опухолях или тромбах, перикардиальной тампонаде, расслоении аорты и врожденных аномалиях коронарных артерий	I	B

^aКласс рекомендации.

^bУровень доказанности.

Тест с физической нагрузкой

Вызванный физической нагрузкой обморок является нечастым. Нагрузочное тестирование должно быть выполнено у пациентов, которые испытали эпизоды обморока во время или вскоре после нагрузки. Тщательный контроль ЭКГ и АД

должен осуществляться как во время проведения теста так и во время восстановительного периода, так как обморок может произойти во время или немедленно после нагрузки. Эти две ситуации необходимо рассмотреть отдельно. В самом деле,

обморок, происходящий во время нагрузки, может произойти из-за сердечных причин (даже если некоторые описанные случаи показали, что он может быть проявлением чрезмерной рефлекторной вазодилатации), тогда как появление обморока после нагрузки почти всегда бывает из-за рефлекторного механизма. Связанная с тахикардией вызванная нагрузкой вторая и третья степень АВ блокады, как показали, была локализована дистально от АВ узла и предсказывает

прогрессирование к постоянной АВ блокаде. ЭКГ в покое часто показывает внутрижелудочковые нарушения проводимости.¹⁴¹ Нет данных, поддерживающих показания для нагрузочного тестирования при обмороке в общей популяции.

Рекомендации: нагрузочное тестирование

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Показания * Нагрузочное тестирование показано пациентам, которые переносят обморок в течение или сразу после нагрузки	I	C
Диагностические критерии Нагрузочное тестирование является диагностическим, когда обморок воспроизводится в течение или сразу после нагрузки в присутствии нарушений ЭКГ или тяжелой гипотензии Нагрузочное тестирование является диагностическим, если Мобитц II второй степени или АВ блокада третьей степени развиваются в течение нагрузки даже без обморока	I     I	C     C

^аКласс рекомендации.

^bУровень доказанности.

AВ = атриовентрикулярная; ЭКГ = электрокардиограмма.

Катетеризация сердца

Методы катетеризации сердца (например, коронарная ангиография) должны быть выполнены при подозрении на ишемию миокарда или инфаркт и исключить вызванные ишемией аритмии.

Психиатрическая оценка

Обморок и психиатрия взаимодействуют двумя способами. Различный психиатрические препараты могут способствовать обмороку через ОГ и удлиненный интервал QT. Нарушение режима приема психиатрического препарата может иметь

серьезные психиатрические последствия и не должно предприниматься без соответствующего опыта.

Второе взаимодействие касается 'функциональных' (панических) атак. Термин 'функциональный' используется для состояний, которые напоминают известные соматические состояния, не имеющие соматического объяснения, и с предполагаемым психологическим механизмом. В дифференциальный диагноз T-LOC должны быть включены два типа пациентов. У пациентов обоих типов нарушена чувствительность и координация движений, допускается, что часты падения. При одном типе возникают клонические судороги, напоминающие эпилептические приступы; эти атаки были описаны как 'псевдоэпилепсия', ‘неэпилептические приступы, ‘психогенные неэпилептические приступы’ и ‘неэпилептические припадки’. При другом типе нет больших судорог, таким образом атаки напоминают обморок или более длительную LOC. Эти атаки были описаны как ‘психогенный обморок’, 'псевдообморок', ‘обморок психиатрического происхождения’ и ‘медицински необъяснимый обморок’. Надо отметить, что последние два термина непоследовательны в определении обморока, потому что нет мозговой гипоперфузии при функциональной T-LOC.

Основное отличие функциональной T-LOC и то, что указывает на отсутствие соматического механизма: при псевдоэпилепсии нет эпилептиформной мозговой деятельности, и при псевдообмороке АД и ЧСС не низкие, и электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не показывает дельта-активности или сглаженности во время атаки.

Частота таких атак не известна, так как она меняется при различных обстоятельствах. Функциональная T-LOC, имитирующая эпилепсию, случается в 15 – 20% случаев в специализированных по эпилепсии клиниках и в 6% в синкопальных клиниках.¹⁴²

Диагноз

Псевдообморок обычно длится дольше, чем обморок: пациенты могут лежать на полу в течение многих минут; 15 минут не являются исключением. Другие подсказки - высокая частота, включая многочисленные атаки в день, и отсутствие известного пускового фактора. Травма не исключает функциональную T-LOC: травма происходит в > 50% псевдоприступов. Глаза обычно открыты при эпилептических приступах и обмороке, но обычно закрыты при функциональных T-LOC. Регистрация атак очень полезна; параметры оценки положения тела и мышечного тонуса (видеозапись или неврологическое исследование), АД, ЧСС, и ЭЭГ. Последняя выполнима, так как функциональные

нарушения склонны к внушению (воздействию), позволяя точнее определить диагноз.¹⁴² Во время наклонного тестирования сочетание кажущегося бессознательного состояния с потерей моторного контроля, нормального АД, ЧСС и ЭЭГ исключает обморок и большинство форм эпилепсии.

Уточнение природы атак полезно для подтверждения диагноза. Разъяснение 'психогенного' диагноза пациентам может быть трудным, но, без этого, принятие решения может быть невозможным. Психологическое объяснение может восприниматься пациентами так, что они лично ответственны или что они фальсифицируют атаки нарочно. Пациенты воспринимают свои атаки как ненамеренные и действительные. Подчеркивание, что атаки являются столь же ненамеренными как обморок или эпилептический приступ, помогает избежать стигматизации, избежать непродуктивного

столкновения и обеспечивает терапевтическую открытость.

Рекомендации: психиатрическая оценка

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Показания · Психиатрическая оценка показана пациентам, у которых подозревается, что TLOC возникает вследствие психогенного псевдообморока · Наклонное тестирование, предпочтительно совместно с записью ЭЭГ и видеозаписью, может быть обсуждено для диагностики T-LOC имитирующей обморок («псевдообморок») или эпилепсию.	I   IIb	C   C

^акласс рекомендации.

^bуровень доказанности.

ЭЭГ = электроэнцефалограмма; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

Неврологическая оценка

Этот раздел обсуждает неврологические нарушения, вызывающие обморок или похожее состояние, и неврологические тесты при обмороке.

Клинические условия

Вегетативная недостаточность

При ВНН ВНС не может справиться с физиологическими требованиями, и это проявляется как ОГ. Постнагрузочная гипотензия, зависимое состояние, следует непосредственно после прекращения физической нагрузки. Есть три категории ВНН.

Первичная ВНН включает дегенеративную неврологическую болезнь такую как чистая ВНН, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви.143

Вторичная ВНН включает повреждение ВНС другими болезнями, такими как диабет, амилоидоз, и различные полинейропатии.¹⁴³

Индуцированная лекарствами ОГ является самым частым видом ОГ; лекрства часто приводящие к ОГ - антигипертензивные, диуретики, трициклические антидепрессанты, фенотиазины и алкоголь. В то время как при первичной и вторичной ВНН дисфункция происходит из-за органического повреждения ВНС (или центральной или периферической), при вызванной препаратами ОГ недостаточность функциональная.

Неврологическую оценку нужно рассматривать при первичной ВНН. Настораживающие сигналы – ранняя импотенция и нарушенное мочеиспускание, и более поздние паркинсонизм и атаксия. Принятие решения при вторичной ВНН и при вызванной препаратом ОГ зависит от того, что врач рассматривает в качестве основной болезни.

Церебрально-васкулярные беспорядки

‘Подключичное обкрадывание’ относится к обратному кровотоку к руке через позвоночную артерию из-за стеноза или окклюзии подключичной артерии. TIA может случиться, когда кровоток через позвоночную артерию не может снабжать и руку и часть мозга при активном использовании руки. Обкрадывание чаще всего затрагивает левую сторону. Обнаруженное посредством ультразвука 'обкрадывание' является бессимптомным в 64%.¹⁴⁴ TIA только вследствие обкрадывания будет вероятно тогда, когда TIA будет вертебро-базиллярная (см. ниже), и связанная с нагрузкой одной руки. Нет надежных сообщений об изолированной LOC без очаговых неврологических симптомов и признаков подключичного обкрадывания.

TIA, связанная с сонной артерией, не вызывает T-LOC. Когда почти все мозговые артерии закрыты, транзиторная обструкция оставшегося сосуда, соответствующая большей части мозга, может чрезвычайно редко затронуть сознание только в вертикальном положении. Кроме того, очаговые неврологические симптомы намного более преобладают.

TIA вертебробазиллярной системы может вызвать LOC, но всегда есть очаговые признаки, обычно слабость конечности, атаксия конечности и походки, глазодвигательный паралич и ротоглоточнаяl дисфункция. Для всех практических целей TIA c очаговым дефицитом без LOC и обморок противоположны.

Мигрень

Обморок происходит чаще у пациентов с мигренью, среди которых более высокая в течении жизни распространенность обморока и бывают частые обмороки¹⁴⁵ Обмороки и атаки мигрени обычно не происходят одновременно у этих пациентов.

Эпилепсия

Эпилепсия может вызвать T-LOC: пациенты неконтактны, падают, и потом возникает амнезия. Эпилепсия обязательно сопровождается тоническими, клоническими, тонико-клоническими и атоническими приступами. При эпилепсии абсанс у детей и парциальной эпилепсии у взрослых сознание изменено, но не потеряно; эти пациенты остаются в вертикальном положении во время атак в отличие от T-LOC.

Общая вялость во время бессознательного состояния является доводом против эпилепсии. Единственное исключение - ‘атонический приступ’, но это редко, и происходит без инициирующего фактора у детей с существующей ранее неврологической проблемой. Судороги могут присутствовать и при эпилепсии и при обмороке. При эпилепсии судороги длятся ~ 1 минуты, а при обмороке - секунды. Конвульсии при эпилепсии являются грубыми, ритмичными, и обычно

синхронными, тогда как при в обмороке - обычно асинхронные, мелкие и аритмичные. Однако, синхронные судорожные движения могут быть и при обмороке,¹⁴⁶ и свидетели может неправильно описать судороги.¹⁴⁷ При обмороке судороги происходят только после начала бессознательного состояния и после падения; не так дело обстоит при эпилепсии.

Обморок обычно имеет пусковой механизм; эпилепсия редко. Пусковые механизмы у рефлекторной эпилепсии, такие как мелькание огней, отличаются от таковых при обмороке. Типичная аура состоит из нарастающего раздражения в животе (эпигастральная аура) и/или необычного неприятного запаха. Нарастающее раздражение редко может происходить при обмороке. Потение и бледность редки при эпилепсии. Прикус языка происходит намного более часто при эпилепсии и находится сбоку языка, тогда как это кончик языка при обмороке^5,147 Недержание мочи бывает в обоих случаях. Пациенты находятся в спутанном сознании после эпи-припадка долгое время при эпилепсии, тогда как восстановление сознания при обмороке является обычно немедленным (Таблица 13). Головная боль, мышечная боль и повышение креатининкиназы и пролактина являются более частыми после эпилепсии.

Таблица 13 Значение анамнеза для дифференциации эпи-приступа от обморока (адаптировано из Hoefnagels et al.⁵)

Клинические данные, указывающие на диагноз
	Вероятно эпи-приступ	Вероятно обморок
Симптомы перед случаем	Аура (такая как странный запах)	Тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, холодный пот (нейрогенный) Головокружение, нечеткость зрения
Данные в период потери сознания (по наблюдениям очевидцев)	Тонико-клонические судороги обычно продолжительные и их появление совпадает с потерей сознания Односторонние клонические судороги Чистый автоматизм, такой как жевание или чмоканье или пена изо рта (парциальный приступ) Прикусывание языка Цианоз лица	Тонико-клонические судороги всегда короткой продолжительности (<15 с) и они начинаются после потери сознания
Симптомы после случая	Удлиненная спутанность сознания Боль в мышцах	Обычно короткая продолжительность Тошнота, рвота, бледность (неврологически обусловленная)
Другие клинические данные менее ценные для подозреваемых приступов (низкая специфичность) Семейный анамнез Время случая (ночь) «Покалывание в конечностях» перед случаем Несдержанность после случая Травма после случая Головная боль после случая Сонливость после случая Тошнота и абдоминальный дискомфорт

Другие атаки

Катаплексия относится к парезу или параличу, вызванным эмоциями, обычно смехом. Пациенты в сознании, таким образом, амнезии нет. Вместе с дневной сонливостью катаплексия обеспечивает диагноз нарколепсии.

Падения могут произойти из-за обморока; пожилые субъекты могут не осознавать то, что потеряли сознание. У некотрых субъектов нарушения положения тела, походки и равновесия могут быть похожи на падения при обмороке.

Термин ‘дроп-атаки` непостоянно используется для болезни Меньера, атонических эпилептических приступов и необъяснимых падений. Наиболее чистое использование термина относится к женщинам средних лет (редко мужчинам), которые внезапно падают.¹⁴⁸ Они помнят, как падают. Необъяснимые падения заслуживают медицинского внимания.¹⁴⁸

Неврологические тесты

Электроэнцефалография

Межприпадочная ЭЭГ нормальная при обмороке.^5,149 Нормальная межприступная ЭЭГ не может исключить эпилепсию, но должна всегда интерпретироваться в клиническом контексте. Когда она сомнительна, лучше отложить диагноз эпилепсии, чем ложно диагностировать ее.

ЭЭГ не рекомендуется, когда обморок наиболее вероятная причина T-LOC, но рекомендуется, когда эпилепсия вероятная причина или когда клинические данные сомнительны. ЭЭГ может быть полезной, чтобы определить психогенный

псевдообморок, если она зарегистрирована во время спровоцированной атаки.

Компьютерная томография и магнитная резонансная томография

Нет исследований, оценивающих использование мозговой визуализации для обморока. КТ или MРТ при неосложненном обмороке нужно избегать. Визуализация может быть необходима, если она базируется на неврологической оценке.

Нейро-сосудистые исследования

Нет исследований, подтверждающих, что каротидная допплеровская ультрасонография имеет ценность у пациентов с типичным обмороком

Рекомендации: неврологическая оценка

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Показания Неврологическая оценка показана пациентам, у которых T-LOC предполагает эпилепсию Неврологическая оценка показана при обмороке из-за ВНН в порядке оценки основной болезни ЭЭГ, ультрасонография артерий шеи, компьютерная томография или магнитная резонансная томография не показана, кроме предпологаемого несинкопального случая T-LOC	I   I   III	C   C   B

^aКласс рекомендации.

^bУровень свидетельства.

ВНН = вегетативная нервная недостаточность; ЭЭГ = электроэнцефалография; TIA = транзиторная ишемическая атака; T-LOC = транзиторная потеря сознания.

Часть 3. Лечение

Общие принципы лечения обморока

Основные цели лечения пациентов с обмороком: увеличение выживаемости, ограничение физической травмы и предупреждение повторных обмороков. Важность и приоритет этих целей зависят от причины обморока. Например, у пациентов, у которых обморок вызывает ЖТ, риск смертности явно преобладает, в то время как у пациентов с рефлекторным обмороком преобладает предупреждение повторного обморока и/или ограничение травмы.

Знание причины обморока играет ведущую роль в выборе лечения. Как только причина была установлена, следующая цель - оценить механизм, приводящий к обмороку. Например, механизм очевиден в случае АВ блокады в контексте

нарушений внутрижелудочковой проводимости, но это может быть более сложно в контексте рефлекторного обморока: это кардиоингибиторный, вазодепрессорный или смешанный ответ?

Исследования причины и механизма обморока обычно выполняются одновременно и могут привести к различным методам лечения (или отсутствию лечения). Например, обморок во время острой фазы нижнего инфаркта миокарда чаще всего рефлекторного происхождения, а последующие выраженная брадикардия, гипотензия, или и то и другое - уже часть инфаркта и лечатся как как осложнение инфаркта. С другой стороны, повторный рефлекторный обморок из-за выраженной брадикардии, гипотензии, или их обоих при отсутствии острой болезни нужно лечить как обморок. Наконец, оптимальное лечение обморока должно быть направлено на главную причину общемозговой гипоперфузии. Однако, в случае, когда эти причины или неизвестны или не отвечают на назначенную терапию (например, нет специфической терапии дегенеративной АВ блокады) лечение направлено на механизмы, ведущие к общемозговой гипоперфузии (стимуляция в вышеупомянутом примере). Общая структура лечения основана на стратификации риска и идентификации специфических механизмов, когда это возможно, что суммировано в рисунке 8.

Рисунок 8. Лечение обморока. ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; CAD = коронарная болезнь сердца;

DCM = дилатационная кардиомиопатия; ЭКГ = электрокардиограмма; HOCM = гипетрофическая обструктивная кардиомиопатия; ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; SCD = внезапная сердечная смерть.